Диференціальний діагноз між апоплексією і позаматкової вагітністю та апендицитом - апоплексія яєчника
Щоб поставити правильний діагноз апоплексії яєчника, необхідно враховувати всі ретельно виявлені об`єктивні і анамнестичні дані. З огляду на те що найчастіше доводиться проводити диференційний діагноз між апоплексією яєчника з одного боку і позаматкової вагітністю та апендицитом з іншого, в табл. 5 наведені симптоми при цих захворюваннях.
Певне значення в діагностиці може мати вказівку на аналогічні болю, які хвора відчувала за рік - два або кілька місяців до початку справжньої апоплексії яєчника (Ф. А. Казунін, 1937-В. П. Белуцкій, 1948- Hoyt і Meigs, 1936- А . А. Вербенко, 1958, і ін.).
Порівняльна таблиця симптомів апоплексії яєчника, гострого апендициту і позаматкової вагітності
апоплексія яєчника | гострий апендицит | позаматкова |
Ознаки вагітності відсутні | Ознаки вагітності відсутні | Ознаки вагітності, як правило, є |
Захворювання часто виникає в середінемежменструального періоду, іноді перед менструацією, нерідко послезадержкі менструації і майже ніколи в перший тиждень після менструації | Незалежно від менструації | Переривання вагітності частіше настає на 4-6-йнеделе, протягом яких менструація зазвичай затримана |
Гостро розвинулася розлита біль в нижнійчастини живота, часто з іррадіацією в задній прохід, поперек, ногу, наружниеполовие органи. Френкус-симптом рідко | Раптовий сильний біль у надчеревній ділянці біля пупка, що локалізується потім в правої клубової області | Раптова гостра, часто схваткообразнаяболь в паху з іррадіацією в задній прохід. Часто Френкус-симптом |
Часто нудота, іноді блювота | Як правило, нудота, блювота | Нудота і блювання рідко |
Колір шкірних покривів і температура большейчастью нормальні. Пульс нормальний або незначно прискорений | Іноді гіперемія обличчя. Температура повишена.Пульс відповідає температурі | Здебільшого блідість. Температуранормальная або знижена. Пульс прискорений, у багатьох випадках слабогонаполненія |
Живіт при пальпації болючий, у половінибольних значно. Хворобливість розлита по всій нижній частині живота Іліс одного боку. Перитонеальні явища відсутні або слабо виражені | Різка місцева болючість при пальпацііжівота в правої клубової області (особливо в точці Мак Бурнея). Сільноенапряженіе м`язів живота. Різко виражений симптом Щоткіна - Брюмберга.Положітельние симптоми Ровзінга і Ситковского. Часто здуття живота і щаженіеего правої половини при диханні. | Значна або помірна болезненностьжівота при пальпації в паховій області. При великому внутрібрюшномкровотеченіі розлита хворобливість. Помірно виражені перітонеальниеявленія. Притуплення перкуторного звуку і щажение живота при диханні втяжелих випадках |
продовження
апоплексія яєчника | гострий апендицит | позаматкова |
З боку крові зазвичай особливих отклоненійот норми не відзначається | Лейкоцитоз до 30 000 в мм8. Зрушення формулибелой крові вліво. прискорення РОЕ | Незначне прискорення РОЕ. часті явленіяанеміі |
Склепіння болючі. При зміщенні шийки маткіболезненность. Матка не збільшена, щільна. Збільшені, неравномерноплотной консистенції придатки матки. Іноді визначається збільшений яічнік.Часто кров`янисті виділення зі статевих шляхів | Внутрішні статеві органи без особливих отклоненій.Прі ректальному дослідженні болючість дна прямокишково-маточногоуглубленія | Ціаноз слизової піхви. Склепіння болезненни.Задній звід часто нависає. Різка болючість при зміщенні шийки маткі.Матка м`якувата, незначно збільшена, помірно болюча. Збільшені, різко болючі, м`якої консистенції, колбасовідние придатки. Вбольшінстве випадків темні, що мажуть, кров`янисті виділення. |
При пункції заднього склепіння часто получаетсясветлая кров, іноді серозно-кров`яниста рідина | Крові при пункції заднього склепіння немає | При пункції заднього склепіння кров з темнимісгусткамі |
Говорячи про розпізнаванні апоплексії яєчника, слід зупинитися на такій важливій діагностичної маніпуляції, як пункція заднього склепіння. Думка про те, що пункція заднього склепіння при апоплексії яєчника так само важлива, як і при позаматкової вагітності, розділяють багато авторів (Г. А. Бакшт, 1941 А. М. Мамутов, 1929- А. А. Васильєв, 1959 Л . Б. Мальцева, 1962, і ін.). Отримання крові з черевної порожнини в значній мірі виключає діагноз апендициту. За пунктату можна судити про час початку кровотечі (пунктат темний, світлий), про приблизну кількість крові, що вилила.
Нами відмічено, що виділення при пункції заднього склепіння серозно-кров`янистої рідини з великою часткою вірогідності свідчить про наявність крововиливу в яєчник, зрозуміло, при відповідній симптоматиці. Отримання з черевної порожнини серозно-кров`янистої рідини зазвичай говорить або про самому початку розвитку внутрішньої кровотечі або про його бідність.
Про отримання серозно-кров`янистого пунктату при апоплексії яєчника пише також Sauramo (1946). Chester і Rotondi (1940) знаходили серозно-кров`янисті рідина в черевній порожнині під час операції з приводу апоплексії яєчника.
За нашими даними, пункція заднього склепіння з діагностичною метою була проведена 48 з 113 хворих. При цьому найчастіше отримували світлу кров (у 29 хворих), потім серозно-кров`янисті або світлу рідину (у 8 хворих). У 4 хворих при пункції виділялася темна кров (у 3 зі згустками), у 7 хворих (в тому числі у 4, у яких внутрішньочеревної кровотечі не було) кров при пункції заднього склепіння не отримується.
У деяких випадках для виключення позаматкової вагітності в якості діагностичного методу може бути застосована біологічна реакція на вагітність.
Щоб виключити апендицит, можна використовувати показники температурного феномена (Н. Я. Яковлєва, 1959): при яєчникових крововиливах температура в прямій кишці дуже часто не вище, ніж в пахвових впадінах- при апендициті вище.
На закінчення розділу не можна не відзначити, що в окремих випадках діагноз апоплексії яєчника не встановлюється навіть під час операції. Найчастіше це буває при виявленні під час апендектомії запаленого відростка, який і видаляють без попереднього огляду придатків матки. За даними Н. Я. Погорєловій і Н. Р. Скалецького (1963) у 27 з 147 хворих кров в черевній порожнині була помічена випадково лише після видалення червоподібного відростка, у 5 хворих розрив яєчника ні розпізнано навіть при апендектомії.
Всіх 5 хворих довелося оперувати повторно. Іноді проглядаються дуже маленькі розриви яєчника, і захворювання йде під діагнозом повного трубного аборту, хоріонегітеліоми і т. Д. Baumann (1934), Harris і Gropper (1939), повідомили про два випадки рясного внутрішньочеревного овариального кровотечі при макроскопічно не зміна яєчнику.
Крововилив в яєчнику було доведено гістологічно.
Якщо при операції виявляють стару околопрідатковую гематому, обумовлену апоплексією яєчника, кровотеча нерідко пов`язують з порушенням трубної вагітності, так як при кровотечі з яєчника околопрідатковая гематома буває рідко. Нарешті, невелика внутрішньочеревна кровотеча з яєчника, яке не було виявлено при операції, але виявляється в області рани після операції, іноді пояснюють недостатнім гемостазу в підшкірній клітковині.
Ми спостерігали випадки поєднання апоплексії яєчника і трубної вагітності, коли на операції ставився діагноз тільки апоплексії яєчника, а позаматкова вагітність виявлялася лише при гістологічному дослідженні видаленої труби, в якій визначалися ворси хоріона.
У закономірний прагненні не залишити нерозпізнаної апоплексію яєчника не слід впадати і в іншу крайність - діагностувати її там, де її немає. У зв`язку з цим Baumann (1934), застерігає проти грубого обмацування яєчника під час операції, так як яєчникова тканина дуже чутлива до маніпуляцій. Він вважає, що обмацувати яєчник слід тоді, коли виключені інші захворювання. Дійсно, можна думати, що деякі «розриви» яєчника при позаматкової (трубної) вагітності викликані грубим маніпулюванням з яєчником.
З розробкою нових діагностичних методів та прийомів (лапароскопія, кульдоскопія) і вдосконаленням старих наші можливості щодо діагностики апоплексії яєчника будуть розширюватися (В. А. Голубєв, 1961- І. М. Грязнова, 1962- А. М. Тукина, 1965, і ін.). Правильний же діагноз цього захворювання дуже важливий, так як операція при апоплексії яєчника на відміну від позаматкової вагітності і гострого апендициту не є у всіх випадках методом вибору.
