Ступеня тяжкості апоплексією - апоплексія яєчника

Відео: Абдомінальна тотальна гістеректомія з придатками

Відео: Симптоми гіпоплазії матки

На нашу думку, більш доцільно клінічні форми апоплексії яєчника класифікувати за ступенем тяжкості захворювання, яка визначається характером і виразністю патологічних симптомів і величиною крововтрати. Подібного ж принципу дотримуються
Alocquot і Musset (1946), Manisade (1936), Harris і Groper (1939), П. С. Рабшер (1954), Б. Л. Басин (1964), О. А. Наричева (1965) та ін.

Залежно від клінічних проявів захворювання ми розділили наших хворих на три групи.
Перша група - хворі з легкою формою апоплексії, які мають напад мимовільних, іноді сильних болів був кратковременним- у них відзначалися незначна нудота, відсутність ознак шоку, помірна або легка хворобливість при пальпації в нижній частині живота з одного або з обох сторін, відсутність або незначна вираженість перитонеальних явищ.
Хвора X., 38 років, доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне відділення з діагнозом позаматкової вагітності. Скарги на кров`янисті виділення зі статевих шляхів, які з`явилися 5 днів тому після місячної затримки менструації.
Менструації з 14 років, по 3-4 дні через 28 днів, безболісні. Остання нормальна менструація була 2 місяці тому. Статеве життя з 16 років. Вагітностей 2: в 25 років нормальні пологи, в 29 років - штучний аборт.
Статура правильне, харчування задовільний, шкіра рожева Внутрішні органи без особливостей. Живіт м`який, безболісний, не роздутий. Стілець і сечовипускання нормальні. Температура 38,2 °. Артеріальний тиск 105/75 мм рт. ст. При піхвовому дослідженні шийка матки субконіческой форми, подовжена, зовнішній зів закритий. Тіло матки відхилена до заду, обмежена рухомо, трохи більше норми, зміщення матки болісно. З обох сторін (більше зліва) збільшені, в спайках придатки матки, мало чутливі при пальпації. З статевих шляхів помірні кров`янисті виділення.
Діагноз: неповний аборт, спайковий процес очеревинної покриву матки і прідатков- ретроверзія матки- підозра на позаматкову вагітність.
На інший день при піхвовому дослідженні картина без істотних змін. Справа пальпується опущений в Дугласом кишеню яєчник, збільшений до розмірів волоського горіха. Склепіння вільні.
Аналіз крові: Hb 60 од., Л. 6400- РОЕ 5 мм на годину. У сечі сліди білка.
Під час перебування в клініці загальний стан хворої залишалося задовільним, живіт м`який, безболісний при пальпації і в спокої. З статевих шляхів темні кров`янисті виділення в невеликій кількості. Стілець і сечовипускання нормальні. Часом легке запаморочення. Пульс 76-78 ударів в хвилину.
Через 5 днів знову вироблено піхвове дослідження, зроблена пункція заднього склепіння, причому отримана темна кров зі згустками. З діагнозом позаматкової вагітності або апоплексії яєчника хвора оперирована під ефірним наркозом. Серединним розрізом вироблено чревосечение. Матка і її придатки замуровані потужними спайками. Після поділу спайок виявлено: тіло матки фіксоване вкінці, воно трохи більше норми, щільне. Праворуч від матки освіту плотноеластіческойконсистенції, завбільшки з мандарін- права маткова труба запально змінена, з вузлуватими утолщеніямі- яєчник оповитий згустками крові, в одному місці є кровоточить перфораційні отвір. У дугласовом просторі темна рідка кров і згустки крові.
Операційний діагноз: крововилив в правий яєчник, хронічний периметрит, аднексит, періаднексіт, фіксована ретроверсія матки, неповний аборт.
Зроблені резекція правого яєчника і видалення правої труби, потім вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. Післяопераційний період ускладнився запальним інфільтратом дугласова простору. Хвора виписана на 35-й день в задовільному стані.
Під час гістологічного дослідження в соскобе виявлені невеликі ділянки ендометрію з малим колічеством- залоз. У трубі картина хронічного запалення. У корковому шарі яєчника безліч вогнищ крововиливів різної давності. Найбільші ділянки крововиливу в окружності атретіческіх желтого- тіла і атретіческіх фолікула. У корковою строме маленькі згустки крові. Судини мозкового шару розширені, наповнені кров`ю.
Друга група - хворі з апоплексією середньої тяжкості. Для цієї групи характерні сильна і досить тривала спонтанна біль в нижній частині живота, шок I ступеня-помірні слабкість і блідість, іноді на початку захворювання короткочасний обморок- кілька прискорений, але задовільного наповнення пульс нудота, іноді рвота- розлита болючість при пальпації в нижній частини живота, часто сильніша з одного боку. Перитонеальні явища виражені не різко.
Хвора П., 29 років, доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне відділення з підозрою на позаматкову вагітність.
Перенесла кір, скарлатину, запалення легенів, гнійний плеврит, запалення нирок. Менструація з 15 років, по 3-4 дні через 28 днів, регулярні, безболісні. Остання нормальна менструація 19 днів тому. Статеве життя з 21 року в одному шлюбі. Вагітностей 3: два позалікарняних аборту і одні пологи.
О 10 годині ранку раптово з`явилися різкі болі в нижній частині живота, блювота, нудота, о 12 годині був непритомність. Госпіталізована через 2, 5 години після початку захворювання. Зазначає, що за день до захворювання підняла вагу.
При надходженні стан середньої тяжкості. Статура правільное- шкіра і видимі слизові оболонки нормальної забарвлення. Пульс 80, потім 96 ударів в хвилину, задовільного наповнення. Артеріальний тиск 100/55 мм рт. ст.
Аналіз крові: Hb .52 од., Л. 11 200 РОЕ 16 мм на годину. Живіт при пальпації болючий, особливо в нижній частині, напружений, що не роздутий. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. При перкусії живота визначається притуплення звуку в нижньому відділі. Піхвові дослідження: шийка матки циліндричної форми, звернена до заду, зовнішній зів закритий. Тіло матки відхилена до заду, придатки не пальпуються через різку хворобливості і напруги м`язів живота. Через склепіння визначається освіту без ясних контурів, пастозною консистенції. Проведена пункція заднього склепіння - отримана темна кров.
Передопераційний діагноз: підозра на позаматкову вагітність.
Вироблено чревосечение під ефірним наркозом. У черевній порожнині виявлено помірна кількість рідкої крові і згустки (близько 400 мл). Тіло, матки і труби не змінені. Яєчники з обох сторін кистозно змінені. Правий яєчник більше норми, на його зовнішньому полюсі ділянку видимого крововиливи розміром 1,5 X 0,5 см і отвір в білкову оболонку, з якого сочиться кров.
Операційний діагноз: крововилив в правий яєчник. Резецированной яєчник. Виписана на 12-й день в задовільному стані.
Під час гістологічного дослідження виявлено багато крововиливів в яїчниковую тканину. Жовте тіло в стадії розквіту, набрякле, клітини розташовані на відстані один від одного, без чітких контурів. Є значна крововилив в стромі. Ділянки крововиливи розташовані між стромою і зовнішньою оболонкою жовтого тіла, між оболонками і між внутрішньою оболонкою і лютеиновая шаром, а також в сполучнотканинних прошарках лютеїнової шару. Навколо менструального жовтого тіла велику кількість розширених, заповнених кров`ю капілярів і судин (останні частиною склерозіровани). У яєчникової тканини багато великих сплюснутих лютеїнової кіст з добре розвиненими, ексцентрично зростаючими лютеиновая клітинами внутрішньої теки і багатошарової гранулезной з чіткою лінією внутрішньої поверхні. Навколо деяких з цих кіст аналогічні крововиливу. У корковому шарі багато первинних фолікулів.
Третя група - хворі з важкою формою апоплексії яєчника. Для них характерні постійна різка біль, в нижній частині живота, шок II і III ступеня, іноді коллапс- холодний піт, похолодання кінцівок, падіння температури нижче норми, нудота, часто блювота, виражена блідість шкірних покровов- приглушення тонів серця і систолічний шум на верхівці як наслідок крововтрати і шока- прискорений (90-110 ударів в хвилину), іноді слабкого наповнення пульс розлита біль по всьому животу або в нижній його частині, здуття живота, виражені перитонеальні явища, френикус-симптом. Вміст гемоглобіну нижче 50 од. При піхвовому дослідженні, яке ускладнене через різку хворобливості, можна виявити нависання заднього склепіння, а при перкусії живота - притуплення перкуторного звуку в бокових або в нижньому відділах. Іноді розвивається парез кишечника, в деяких випадках, навпаки, - посилена перистальтика (Lowen, 1948). Може наступити затримка сечі. У запущених випадках розвивається важкий стан анемії і шоку.
Хвора К., 33 років, поступила в гінекологічне відділення з діагнозом: пельвиоперитонит.
Перенесла скарлатину, черевний тиф, пієліт. Менструації з 16 років, по 3-4 дні через 26 днів, безболісні. Остання менструація 22 дня назад. Статеве життя з 19 років, беременела- чоловік переніс гонорею.
За годину до надходження в клініку, о 12 годині ночі виникла різкий напад болю в нижній частині живота справа-відзначалися нудота, холодний піт, непритомний стан. Доставлена спочатку в хірургічне відділення з діагнозом гострого апендициту, звідки переведена в гінекологічне відділення з діагнозом пельвіоперітоніта.
При надходженні стан важкий. Хвора бліда, стогне від болю в животі, які віддають в праве плече і лопатку. Температура 36,1 °. Пульс 104 удари на хвилину слабкого наповнення. АТ 60/35 мм рт. ст. З боку серця і легенів патологічних змін не відзначено. Живіт дещо напружений, різко болючий в нижньому відділі, особливо справа. При перкусії живота в бічних його відділах визначається притуплення перкуторного звуку. Піхвові дослідження через хворобливості утруднено. Матка розташована кпереди, болюча при зміщенні. Склепіння, особливо правий, напружені. Через правий посудину звід визначається нечітко контурованих освіту. Виділення слизові.
Аналіз крові: Hb 43 од., Л. 14 000.
В результаті пункції заднього склепіння отримана кров зі згустками. Передопераційний діагноз - підозра на позаматкову вагітність-гострий пельвеоперітоніт.
Вироблено чревосечение під ефірним наркозом. У черевній порожнині дуже багато рідкої крові зі згустками (близько 900 мл). Матка, праві придатки і ліва труба нормальні. У лівому яєчнику крововилив, в його кірковому шарі точкове кровоточить отвір. Операційний діагноз: апоплексія лівого яєчника. Проведена резекція лівого яєчника. Перелито 650 мл крові. Одужання гладке. Виписалася на 15-й день.
У наших хворих, як правило, симптоматика захворювання перебувала в прямій залежності від інтенсивності кровотечі. За клінічним перебігом в групу з легкою формою захворювання із загального числа 113 хворих з апоплексією яєчника (сюди не входять хворі, у яких апоплексія яєчника поєднувалася з позаматкової вагітністю) нами віднесено 69 хворих. У них внутрішньочеревна кровотеча або відсутнє (у 16 хворих) або було невеликим (до 100-150 мл). До другої групи зараховано 24 хворих з втратою крові в межах 150-500мл. Третю групу складають 20 хворих з крововтратою від 500 до 1500 мл. Слід зазначити, що спостерігалися випадки з тяжким клінічним перебігом при невеликій крововтраті і, навпаки, зі стертими симптомами при значній крововтраті. Крім того, у хворих, віднесених до однієї групи, зустрічалися різні варіації симптомів, неоднакова вираженість ознак, різна послідовність їх прояви в часі і т. Д. Це можна пояснити різними компенсаторними здібностями і різної реактивністю організму хворих, а також характером розвитку крововиливу (наприклад , повільне або швидке кровотеча в черевну порожнину).
Апоплексія яєчника без його розриву з вираженою клінічною картиною описана Olshausen (1879), Б. А. Івановим (1936), А. Ф. Златманом (1928), Г. Д. Онісімова (1927), В. Ф. Снєгірьовим (1884) , Хаскин і Вейца (1930) і ін. А. Г. Бутиліна (1933) навів спостереження апоплексії яєчника без внутрішньої кровотечі при наявності двомісячної маткової вагітності.
Ось як В. Ф. Снєгірьов описав яскраво виражену клінічну картину апоплексії без внутрішньочеревної кровотечі: «... хвороба розвивається внезапно- шок, сильні болі в клубової області. Пульс малий, частий, стиснутий. Блювота, непритомність. Жінка не знаходить собі місця. Холонуть кінцівки, виступає холодний піт. Припадок триває 72-4 години. Або під час нападу або зразу після нього з`являються кров`янисті виділення від незначних до дуже різких. Помічено, що разом з кровотечею проходять болю. Температура нормальна. Внутрішнє дослідження неможливо під час нападу. У зведеннях можна бачити сильне биття судин. Хворі одужують через 3-4 дня. Іноді напади повторюються під час coitus&rsquo-a або при menses. Іноді захворювання ускладнюється запаленням, рідше haematocele. Надалі вдається промацати збільшений, обмежений, рухливий, болючий яєчник збоку від матки ».
Ми спостерігали 16 хворих з апоплексією яєчника без внутрішньочеревної кровотечі. Всі ці хворі за клінічним перебігом віднесені нами до першої групи, так як у них зазвичай перебіг захворювання був легко. Симптоматика апоплексії яєчника, зберігаючи основні риси клінічної картини внутрішньочеревних оваріальних кровотеч, відрізнялася їх меншою виразністю. Так, у хворих при пальпації живота зона хворобливості, як правило, буває обмежена пахової або клубової областю (областями) - перитонеальні явища і здуття живота спостерігаються у виняткових випадках.
Хвора П., 23 років, поступила в гінекологічне відділення з діагнозом: лівобічний аднексит, підозра на лівосторонню трубну вагітність.
Менструації з 17 років по 5 днів через 30-40 днів, нерегулярні, безболісні, помірні. Остання нормальна менструація 16 днів тому. Статеве життя з 18 років. Вагітностей не було. Два роки страждає двостороннім хронічним запаленням придатків матки. Тиждень тому з`явилися сильні болі в нижній частині живота, поступово посилюються, спостерігалися часте хворобливе сечовипускання, сукровичні виділення зі статевих шляхів.
Статура правильне, харчування задовільний, шкіра і слизові оболонки нормальної забарвлення. Пульс 90 ударів на хвилину задовільного наповнення і напруження, ритмічний. Мова чистий, вологий. Живіт м`який, болючий при пальпації в лівій паховій області.
При внутрішньому дослідженні піхву вільно. Шийка матки конічна, чиста, зовнішній зів закритий. Матка невелика, розташована кпереди і вправо. Справа придатки не визначаються, але область їх при пальпації болезненна- зліва промацується хворобливе, розміром з волоський горіх освіту довгастої форми. Склепіння вільні. Виділення сукровичні.
Діагноз: підозра на лівосторонню трубну вагітність.
На інший день загальний стан хворої задовільний. Скарги на болі у лівій клубової області. При пальпації визначається напруження живота. Артеріальний тиск 100/65 мм рт. ст. При внутрішньому дослідженні правий і задній склепіння вільні. Зліва пальпується щільно-еластичної консистенції освіту завбільшки з куряче яйце, рухливе. В результаті пункції заднього склепіння отримано 5 мл серозної рідини.
Хвора спостерігалася ще 3 дні-хворобливість в лівій клубової області зберігалася. Було вирішено хвору оперувати. Під ефірним наркозом вироблено чревосечение серединним розрізом. Матка нормальної величини, ліворуч придатки в спайках, яєчник кистозно Перероджуючись, завбільшки з куряче яйце. При виділенні яєчника з спайок з нього вилилося кілька мілілітрів кров`яною рідини. Праві придатки в спайках.
Операційний діагноз: апоплексія лівого яєчника, лівобічний гідросальпінкс, хронічний правобічний аднексит, спайковий процес очеревини малого таза. Проведено видалення лівої труби і резекція лівого яєчника. Одужання гладке, виписана на 12-й день після операції. Менструація наступила через 16 днів після операції.
Під час гістологічного дослідження в яєчнику визначається багато кістозних фолікулів, деякі з них великі. У стромі, головним чином в оточенні кістозних фолікулів, зустрічаються розширені до величезних розмірів капіляри, заповнені кров`ю. У корковому шарі велика кількість первинних фолікулів, фіброзних тіл різної давності, білих тіл і зростаючих фолікулів. Одна з кістозних порожнин виявилася кістою жовтого тіла, стінка якої складається з зовнішньої теки, тонкого шару зміненої лютеїнової тканини і внутрішньої соединительнотканной вистилання. У стінці кісти багато розширених судин і капілярів і вогнищ крововиливів. Видно розриви судин. У окружності кісти і деяких фолікулів відзначаються крововиливи. Є невелика ділянка інтерстиціальної залози, розташований в безсудинних зоні коркової строми. Навколо нього крововиливів немає. Найбільший осередок крововиливу розташований між внутрішньою сполучнотканинною вистиланням кісти жовтого тіла і лютеиновая шаром.
В. В. Рейніке (1926) описав випадок освіти за маткової кров`яної пухлини з розриву гематоми яєчника при наявності 8-тижневої маткової вагітності-вагітність урвалася на 4-й день після операції.
А. Г. Кац (1934) навів спостереження значного внутрішньочеревної кровотечі з яєчника, анатомічно пов`язаного з жовтим тілом вагітності. Після операції вагітність прогресувала і була штучно перервана на 10-му тижні. У випадках, описаних М. В. Деревягіна (1935), В. Ф. Семченко (1954), В. А. Шалімовим (1963), вагітність також зберігалася і протікала нормально. Kermauner (1932), Б. А. Іванов (1936), О. І. Топчієва (1938), М. П. Бойко (1964), Н. І. Успенська (1962), Weil (1939), Nielsen (1945) , Rautureau і Mardrus (1951) та ін. повідомляють про оваріальних внутрішньочеревних кровотечах при вагітності невеликих термінів. А. Г. Шляндіна (1940) призвела випадок кровотечі в черевну порожнину з яєчника з великою кількістю лютеїнової кіст при наявності міхура занесення 3,5-місячного терміну.