Діагностика - апоплексія яєчника
Деякі автори (А. Б. Геренрот, 1925- Boss, 1927, і ін.) Вважають встановлення точного діагнозу апоплексії яєчника неможливим. За даними Б. Є. Кенінгсберг (1951), в Ленінградському інституті швидкої допомоги імені Ю. Ю. Джанелідзе за рік було вироблено 35 операцій з приводу апоплексії яєчника, при цьому правильний діагноз жодного разу поставлений не був. За матеріалами Weil (1939), з 30 оперованих з апоплексією яєчника у 24 був поставлений діагноз апендициту і у 6 - позаматкова вагітність. Chester і Rotondi повідомили про 52 хворих з апоплексією яєчника, оперованих з діагнозом гострого апендициту.
Труднощі в розпізнаванні апоплексії яєчника пояснюються тим, що патогномонічних ознак цього захворювання немає, а діагностика найбільш часто диференціюються з ним захворювань також часто буває помилковою. Так, наприклад, по Г. Е. Гофманом (1940), при позаматкової вагітності буває 30% діагностичних помилок, по А. С. Сендюковой (1950), - 38,3%. К. П. Жендрінскій (1946) говорить про 54% спостережень позаматкової вагітності, при яких діагностика була скрутна. Більшість розглянутих окремо від загальної клінічної картини симптомів і даних анамнезу при апоплексії яєчника характерні не тільки для цього захворювання і, отже, мають відносну діагностичну цінність.
Як вже говорилося, найбільші труднощі виникають при диференціації апоплексії яєчника і позаматкової вагітності. Апоплексія яєчника може початися в будь-який день менструального циклу, але особливо часто вона виникає в середині між менструаціями, перед менструацією, в період менструації, а також після її задержкі- остання обставина в діагностичному відношенні як би зближує це захворювання з позаматкової вагітністю. Але і при позаматкової вагітності затримка менструації буває не завжди. За даними Г. Є. Гофмана (1940), А. Д. Аловского (1945), А. С. Сендюковой (1950), З. А. Капустіною (1951), затримки не було в 22-34% випадків.
Ця обставина, а також іноді виникає при апоплексії яєчника тривалий, необільное маткова кровотеча значно ускладнюють диференціальну діагностику апоплексії яєчника і позаматкової вагітності.
Надзвичайно важкі для розпізнавання поєднання апоплексії яєчника з маткової, і особливо з позаматкової вагітністю, з гострим апендицитом, з сактосальпінкси (спостереження К. І. Григоренко, 1938- С. І. Ільвовской, 1939, і ін.) - З кістою того ж яєчника (наше спостереження, яке наводиться нижче), а також різноманітні потрійні поєднання: апоплексія яєчника, гострий апендицит і позаматкова вагітність (П. Ф. Бузикін, 1963) - крововилив в яєчник, гострий апендицит і кіста іншого яєчника (Н. Г. Гатаулина, 1964) - двостороння апоплексія яєчника і гострий апендицит (В. М. Сапожников, 1960 А. І. Кісін, Т. У. Алімов, 1965 М. А. Елькін, Ф. Т. Тихомирова, 1963- В. А. Кривуля, 1965) і т. д.
Наводимо наше спостереження поєднання апоплексії яєчника з кістою того ж яєчника.
Хвора М., 30 років, доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне відділення з діагнозом: кіста правого яєчника (перекрут ніжки кісти).
Менструації з 12 років, по 7 днів через 30 днів, хворобливі, рясні, встановилися не відразу. Останні 5 місяців тривають по 2 дні. Остання менструація була 14 днів тому. Статеве життя з 18 років. Вагітностей 6 (4 пологів, 2 позалікарняних аборту). Перенесла запалення придатків матки. Три роки тому була госпіталізована з приводу сильних болів з діагнозом позаматкова вагітність-не оперувати. В останні дні турбують сильні болі в нижній частині живота і попереку.
При надходженні харчування задовільний, шкіра і видимі слизові оболонки нормальної забарвлення. Живіт м`який, при пальпації безболісний. При піхвовому дослідженні зів шийки матки закритий, матка нормальної величини і щільності, рухлива, безболісна. Праворуч від матки плотноеластіческая утворення розміром з гусяче яйце, рухливе, чутливе при пальпації. Ліві придатки не визначаються.
Аналіз крові: Hb 64 од., Л. 5000, формула білої крові нормальная- РОЕ 4 мм на годину. Аналіз сечі без патології.
Діагноз: кіста правого яєчника.
Проведена нижня серединна лапаротомія під ефірним наркозом. У черевній порожнині виявлено невелику кількість кров`янисті-серозної рідини. Ліві придатки нормальні. У правому яєчнику фолікулярна кіста, в ньому ж перфораційні отвір розміром з копійчану монету, що розташоване на місці структурно не зміна тканини яєчника. Вироблено вилущування кісти правого яєчника і ушивання перфораційного отвори в яєчнику. Хвора виписана на 14-й день після операції в задовільному стані.
Великі труднощі виникають при диференціації апоплексії яєчника і апендициту. Це пов`язано, зокрема, з тим, що праві придатки у багатьох жінок розташовуються в безпосередній близькості від апендикса, і саме праворуч, як уже зазначалося, найчастіше буває апоплексія яєчника. Хворобливість ж при пальпації правої клубової області зазвичай спостерігається як при апоплексії правого яєчника, так і при апендициті. Диференціальну діагностику між апоплексією яєчника і апендицитом ускладнює і наявність інших загальних для цих захворювань і часто зустрічаються симптомів, наприклад нудота, і блювота.
За даними хірургічних клінік, близько 80% хворих з апоплексією яєчника оперують з діагнозом апендициту (Н. Я. Погорєлова і Н. Р. Скалецька, і ін.). Відомі спостереження, коли перед операцією ставився діагноз перфорації матки, непрохідності кишечника, обмеження грижі і т. Д.
Підкреслюючи труднощі діагностики, багато авторів (Г. Д. Онисимов, 1927- Б. А. Іванов, 1936- І. С. Брейді, 1952- М. П. Бойко, 1964- В. А. Давидов, 1961- М. А . Елькін і Ф. П. Тихомирова, 1963- Н. Я. Погорєлова, 1966- К. К. Михайлова, 1964- М. І. Яковлєва, 1953- Nielsen, 1945 В. В. Фетисова, 1966- Н. і . Успенська, 1962- М. М. Бронштейн, М. А. Елькін, 1965- Hoyt і Meigs, 1936- McLaughlin, 1940) в той же час вказують, що апоплексію яєчника можна діагностувати. Manisade (1936) зазначає, що помилкова діагностика пояснюється не тільки об`єктивними труднощами, але і недостатнім знайомством лікарів з цим захворюванням. Lowen (1948) називає ряд клінік, де диференційний діагноз між апоплексією яєчника і апендицитом ставилося правильно в 55-56%, а між апоплексією яєчника і позаматкової вагітністю - в 18% випадків.
На нашому матеріалі, правильний діагноз апоплексії яєчника був поставлений (здебільшого імовірно) в 21 випадку з 113. Наводимо одне зі спостережень.
Хвора Г., 22 років, доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне відділення медико-санітарної частини з підозрою на позаматкову вагітність.
Менструації з 19 років, встановилися відразу, регулярні, по 3-4 дні, через 30 днів безболісні, помірні. Остання менструація 27 днів тому. Статеве життя з 20 років-вагітностей не було. Захворіла кілька годин тому, з`явилися різкі болі по всьому животі, які потім локалізувалися в нижній його частині, більше справа.
Шкіра і видимі слизові оболонки нормальної забарвлення. Пульс ритмічний, задовільного наповнення. Температура 37 °. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Серце і легені без патології. Мова чистий, вологий. Живіт роздутий, помірно напружений, різко болючий при пальпації, рівномірно бере участь в акті дихання. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Визначається приглушення перкуторного звуку в пологих місцях живота. Печінка і селезінка не пальпуються. Стілець і сечовипускання нормальні. При внутрішньому дослідженні шийка матки конічної форми, зовнішній зів закритий, зміщення матки болісно. Тіло матки і придатки контуріровани не вдається через напруження і хворобливості живота. Лівий звід вільний. Правий і задній склепіння пастозна, нависають. Кров`яних виділень немає. Проведена пункція заднього склепіння: отримана кров.
Діагноз: апоплексія яєчника. Проведена нижня серединна лапаротомія під ефірним наркозом. У черевній порожнині багато рідкої крові. Матка маленька. Зліва придатки без особливостей. Права труба нормальная- яєчник кистозно змінений, збільшений до розмірів курячого яйця, на його вільному краї перфораційні отвір діаметром 1 см. Яєчник видалений. На 2-й день після операції наступила менструація. Виписана на 9-й день в задовільному стані.
За нашими даними (матеріали гінекологічних та хірургічних відділень), 50% хворих операція проводилася під діагнозом позаматкової вагітності, 20% - гострого апендициту (в тому числі у 6 хворих флегмонозного або перфоративного). Іншим хворим перед операцією ставились діагнози перекрута кісти, перитоніту, хронічного апендициту, апендициту або позаматкової вагітності, кісти або позаматкової вагітності.
У багатьох випадках неправильний діагноз при апоплексії яєчника був наслідком неповноцінного гінекологічного обстеження хворих та збирання спеціальних анамнестичних даних або недостатнього їх обліку. Особливо часто це зазначається в хірургічних відділеннях, де не завжди проводиться вагінальне дослідження і застосовується пункція заднього склепіння. Часто не враховуються дані, що стосуються характеристики менструальної функції, особливостей розвитку захворювання, його симптоматики. На ці причини помилок в діагнозі вказується і в літературі. За Chester і Rotondi (1940), в історіях хвороби тільки у 4 з 52 хворих апоплексією яєчника були приведені дані вагінального дослідження. За матеріалами Н. Я. Погорєловій і Н. Р. Скалецького (1963), з 147 хворих апоплексією яєчника (у 32) в історіях хвороби немає відомостей про менструації, а гінекологічне дослідження перед операцією проводилося тільки у 30% хворих. Ю. А. Муромський (1965) повідомляє, що відомості про менструації були лише в 25 з 46 історій хвороби.
Наводимо для прикладу виписку з історії хвороби хворий з апоплексією яєчника з рясним оваріальним кровотечею, з якої видно, що діагноз гострого апендициту у цієї хворої був поставлений в результаті поверхневого, неповноцінного обстеження.
Хвора В., 37 років, доставлена машиною швидкої допомоги в хірургічне відділення з діагнозом: гострий апендицит.
Менструації з 17 років, по 3 дня через 25 днів встановилися відразу, безболісні, мізерні. Остання нормальна менструація була 12 днів тому. Статеве життя з 22 років. Вагітностей 4, з них 2 закінчилися нормальними пологами, 2 - абортами за медичними показаннями (останній аборт рік тому).
Захворіла вранці, коли з`явилися різкі болі в нижній частині живота зліва і в області пупка, нудота. Часом виникали незначні болі в області заднього проходу. Поступово болі зменшилися і локалізувалися в правій половині живота. Стілець і сечовипускання нормальні.
Статура правильне, харчування задовільний. Мова вологий, не обкладений. Пульс 80 ударів на хвилину, задовільного наповнення, ритмічний. Шкірні покриви без особливостей. Серце і легені без патології. Живіт бере участь в акті дихання. При пальпації живота болючість в правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Температура нормальна.
Аналіз крові: Hb 58 од., Л. 13 100.
Ні більш детального обстеження хворої, зокрема живота, яке підтверджувало б діагноз гострого апендициту, ні гінекологічного дослідження з пункцією заднього склепіння, яке відкидало б гінекологічне захворювання, проведено не було, і тим не менш хворий був поставлений діагноз гострого апендициту, з яким вона і була оперована.
Під місцевим знеболенням косим розрізом в правої клубової області вироблено чревосечение. У черевній порожнині виявлено велику кількість крові. Відросток не змінений. Дан ефірний наркоз. Косий розріз зашитий. Зроблено нижній серединний розріз. Матка збільшена до розмірів 5-6-тижневої вагітності. Ліві придатки і права труба не змінені. У правому яєчнику крововилив, він збільшений в розмірах і має розрив діаметром 1 см.
Проведена резекція правого яєчника. Одужання гладке. Виписана на 10-й день. Після операції менструація наступила через 55 днів. Рік по тому завагітніла.
