Лікування - апоплексія яєчника

Відео: лапароскопічне лікування апоплексії яєчника у дівчинки

Відео: Лікування кіст і розривів яєчників, позаматкової вагітності

З огляду на те що у переважної більшості хворих симптоматика апоплексії яєчника знаходиться в певному зв`язку зі ступенем внутрішньочеревної кровотечі, клінічна класифікація, наведена в розділі IV, може допомогти визначити хірургічну тактику.
За даними Л. Б. Мальцевої, Н. І. Успенської (1962), А. А. Васильєва. (1959), О. А. Наричевой (1965), нашими спостереженнями, у великої частини хворих спостерігається відносно легка форма захворювання (перша група хворих за нашою класифікацією), при якій, як правило, є незначна кровотеча задовільний загальний стан і безсумнівна тенденція до самолікування. Упевнена діагностика і правильна оцінка стану хворих допомогли б в цих випадках уникнути чревосечения. Однак на практиці ми нерідко стикаємося з зайвої поспіхом при вирішенні питання про екстрену операції, яка проводиться часом без достатніх підстав.
Хвора М., 22 років, доставлена машиною швидкої допомоги в гінекологічне відділення з діагнозом: позаматкова вагітність. При надходженні хвора скаржиться на болі в нижній частині живота і попереку. Менструації з 15 років, по 3-4 дні через 21-24 дня, нерегулярні, безболісні, нерясні. Остання менструація близько 2 місяців тому після 8-місячної лактаційної аменореї. Статеве життя з 18 років. Вагітність одна, закінчилася нормальними пологами. Гінекологічних захворювань не було.
За тиждень до надходження у відділення у хворої з`явилися ріжучі болі в нижній частині живота і попереку, які тривали недовго. Потім жінка відчувала себе добре. А напередодні надходження виник аналогічний першому напад різких болів, з`явилися кров`янисті, мажучі виділення зі статевих шляхів.
При надходженні загальний стан задовільний, температура нормальна. Шкірні покриви нормального забарвлення. Пульс 78 ударів на хвилину, задовільного наповнення, ритмічний. Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст. Живіт м`який, кілька болючий при пальпації справа в нижньому відділі. Стілець і сечовипускання нормальні. Піхвові дослідження: з статевих шляхів темні кров`янисті виділення в помірній кількості. Шийка матки циліндричної форми, зовнішній зів закрит- тіло матки дещо більше норми, щільне, рухоме, розташоване правильно- визначаються збільшені, болючі придатки матки, більш виражені справа.
Аналіз крові: Hb 62 од., Л. 6700- РОЕ 6 мм на годину. Аналіз сечі без істотних відхилень.
Діагноз: двосторонній підгострий аднексит. Підозра на позаматкову вагітність. Рекомендовано спостереження.
Протягом наступних 3 днів стан хворий не погіршився, болі в животі були незначні, проте тривали кров`янисті виділення зі статевих шляхів. При повторному піхвовомудослідженні картина була без істотних змін.
В результаті пункції заднього склепіння отримано невелику кількість рідкої, темної крові, зі згустками. Таким чином, підозра на позаматкову вагітність посилилося.
Було вироблено чревосечение під внутрішньовенним пентоталовим наркозом. У черевній порожнині (дугласовом просторі) виявилося дуже невелика кількість рідкої крові і згустків. Матка дещо збільшена. Обидва яєчника кистозно перероджуючись, розміром
X 8 см. Правий яєчник з невеликим розривом, закритим згустком крові. Обидві труби нормальні.
Діагноз: апоплексія правого яєчника. Проведена його резекція. Одужання гладке. Виписана на 10-й день після операції. Під час гістологічного дослідження резецированного яєчника в стромі, в окружності генеративних елементів виявлено помірне виражене крововилив.
Слід зауважити, що у деяких хворих відразу після розтину черевної порожнини ще до маніпуляцій на придатках значно посилювалося кровотеча з яєчника, яке до цього було дуже невеликим.
Більшість авторів (Taniguchi, Klieger, Kuhn і Kuhn, 1952- Pfannenstiel, 1908- В. Ф. Снєгірьов, 1884- А. П. Губарєв, 1910- Adomeit, 1938- І. Л. Брауде, 1952- А. А. Васильєв , 1959- Л. Р. Зелікман- 1963- Л. Б. Мальцева, 1962- Б. Л. Басин, 1964- Lowen, 1948- Odermatt, 1923- А. А. Козбагаров, 1958, і ін.) вважають, що апоплексію з невеликим внутрішньочеревних кровотеч або без нього потрібно лікувати консервативно.
Nielsen описав 50 випадків апоплексії яєчника, які розвинулися в періоді овуляції, з приводу яких хворих спостерігав амбулаторно. Me Laughlin згадує про 12 хворих з апоплексією яєчника, які лікувалися консервативно, Вейс - про 5 хворих і т. Д. У всіх цих випадках отримані позитивні результати. Harris, Groper (1939), Hoyt, Meigs (1936), Chester і Rotondi (1940) та ін. Вказують, що велика частина хворих буває оперирована в зв`язку з труднощами в постановці діагнозу. Інші автори (Baumann, 1934 Kopkow, 1937 П. С. Рабшер, 1954- Е. Г. Хунунц, 1957- А. Г. Джанжугазов, Л. А. Геверкян, 1959- К. А. Вауліна, 1957- Б . А. Нікітін, Ф. С. Неугасімова, 1964- В. М. Сапожников, 1967) рекомендують операцію у всіх випадках внутрішньочеревні кровотечі.
Ми поділяємо думку тих, хто стоїть за диференційований підхід у виборі методу лікування, і вважаємо, що при легкій формі апоплексії яєчника, що супроводжується незначним внутрішньочеревних кровотеч або взагалі без нього, потрібно застосовувати консервативне лікування. Ми спостерігали ряд хворих з явними ознаками легко протікає апоплексії яєчника, у яких, однак, діагноз апоплексії поставлений не був, і вони з успіхом лікувалися консервативно від «оофоріта», «аднексита», «метрита», «хронічного апендициту», і т. д. Ми маємо також позитивний досвід консервативного лікування 15 хворих, у яких діагноз апоплексії був встановлений.
Хвора Е., 31 роки, поступила в гінекологічне відділення у напрямку жіночої консультації. Менструації з 15 років, по 3 дня через 24 дня, помірні, безболісні. Остання нормальна менструація 20 днів тому. Статеве життя з 27 років. Вагітність одна, 2 роки тому, закінчилася терміновими пологами. Гінекологічних захворювань не було. За 6 днів до надходження у відділення з`явилися різкі болі в нижній частині живота, особливо справа, з іррадіацією в задній прохід. Сильно боліла голова, було запаморочення. Вранці в день надходження з`явилися тупий біль, які посилювалися при ходьбі і фізичному навантаженні. Подібні, не менш сильні болі 3 місяці тому.
Загальний стан задовільний. Пульс 72 удари на хвилину, задовільного наповнення. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Мова чистий, вологий. Живіт м`який, безболісний, печінка і селезінка не пальпуються. Стілець і сечовипускання нормальні. При піхвовому дослідженні шийка матки циліндричної форми, зовнішній зів закритий. Виділення слизові. Тіло матки нормальної величини, безболісне, рухоме. Склепіння вільні. Зліва придатки не визначаються, праворуч вони незбільшених, хворобливі, рухливі.
Аналіз крові: Hb 60 од., Л. 5400- РОЕ 4 мм на годину.
Діагноз: підозра на крововилив в правий яєчник. При повторному огляді на інший день справа визначається освіту завбільшки з невелику сливу, рухливе, пружне, різко хворобливе (яєчник). Діагноз той же. Проводилось консервативне лікування. На 4-й день після надходження до відділення був короткочасний напад болів, через 9 днів наступила менструація. Виписана в задовільному стані.
Методи консервативної терапії при невеликому внутрішню кровотечу і відсутності внутрішньочеревної кровотечі полягають в призначенні ліжкового режиму, холоду на нижню частину живота, свічок з опієм або беладони. Після зникнення гострих явищ проводиться розсмоктуються терапія (електрофорез з хлористим кальцієм, струми Бернара, діатермія).
Хворі з апоплексією яєчника, яких лікують консервативно, вимагають уважного спостереження. При повторних нападах болю, погіршенні загального стану, ослабленні пульсу, падіння артеріального тиску, зниження вмісту гемоглобіну, наявності перкуторно визначається вільної крові в черевній порожнині необхідно негайне чревосечение.
У тих випадках апоплексії яєчника, коли операція показана (друга і третя групи за нашою класифікацією), необхідні найбільш щадні `втручання на яєчниках. Видаляти яєчник слід у виняткових випадках-більш сприятлива клиноподібна резекція, а ще краще - ушивання розриву. Однак у багатьох великих статистичних дослідженнях (Л. Б. Мальцева, 1962- Н. Я. Погорєлова і Н. Р. Скалецька, 1963- К. К. Михайлова, 1964- О. А. Наричева, 1965, і ін.) Вказано високий відсоток вилучень яєчника серед інших операцій з приводу апоплексії яєчника (20-30). За нашими даними (на матеріалі 113 спостережень, в які не входять випадки апоплексії яєчника в поєднанні з трубної вагітністю), видалення яєчника було вироблено у 36 хворих (з них у 24 - видалення придатків матки), резекція яєчника - у 57, накладення швів на розрив яєчника - у 18. у 2 хворих хірурги обмежилися лише оглядом яєчника, так як до моменту операції кровотеча з яєчника припинилося. У гінекологічних стаціонарах в силу «природного відбору» частіше зустрічаються випадки апоплексії зі значною патологією яєчників або придатків матки, тому частіше, ніж в хірургічних відділеннях, виробляються радикальні операції.
Про те, що при апоплексії яєчника радикалізм оперативних втручань може бути зведений до мінімуму, свідчать дані В. М. Сапожникова (1967): з 132 жінок, оперованих з приводу апоплексії яєчника, тільки у 3 був видалений яєчник, 22 проведена резекція і 107 ушивання яєчника. Ще більш показові в цьому відношенні дані Grise і Morton (1951) - Hoyt і Meigs (1936). Перші два учасника повідомляють про 84 хворих, оперованих з приводу апоплексії яєчника, у яких яєчник ні видалений. Резекція яєчника була проведена 5, шви накладені 32, тільки оглядом черевної порожнини обмежилися у 45 хворих. За даними друге авторів, у 32 з 58 оперованих хворих, яєчник був залишений status quo. Picaud (1936) рекомендує завжди накладати шви на місце розриву яєчника. Odermatt. (1923), вважає, що можна вичавити жовте тіло, а потім яєчник вшити, проте він вважає за краще клиновидную резекцію. Слід сказати, що лінійні поранення і клиновидні висічення яєчника можуть гоїтися без сліду через кілька днів (І. М. Селезньов, 1891 К. К. Скробанскій, 1901).
Підставою для щадного підходу до оперативного втручання є виняткова важливість яєчника як ендокринного і генеративного органу, яка диктує необхідність збереження будь за величиною функціонуючої його частини. Тому не можна погодитися з Baumann (1934), Б. А. Івановим (1936) і деякими іншими авторами, які вважають показаним при апоплексії видалення яєчника тільки у дуже молодих і у вагітних жінок допускають клиновидную резекцію. Побоювання цих авторів щодо можливості повторних кровотеч з того ж яєчника нам здаються перебільшеними.
Як оперативного доступу при апоплексії яєчника О. А. Наричева і інші автори рекомендують розріз по Пфанненштилю. Ми поділяємо думку Harris і Groper (1939), Hoyt і Meigs (1936), Н. Я. Погорєловій (1966) та ін. Про те, що при апоплексії яєчника доцільно застосовувати поздовжній (серединний) розріз передньої черевної стінки. Такий розріз дозволяє добре оглянути органи малого тазу, зручно оперувати на придатках, а при необхідності (у разі запалення червоподібного відростка) провести і апендектомія. У деяких випадках, коли діагноз коливається між апендицитом і апоплексією яєчника, має сенс параректальної розріз (Nanisade, 1936- Chester і Rotondi, 1940- Odermatt, 1923).
За нашими матеріалами і даними літератури, в гінекологічних клініках і відділеннях при апоплексії яєчників зазвичай застосовують серединний і надлобковий розрізи. У хірургічних клініках і відділеннях, де відносно частіше при апоплексії яєчника ставиться діагноз апендициту, в більшості випадків вдаються до косого розрізу Дьяконова - Волковича. Цей розріз при виявленні крові в черевній порожнині найчастіше доводилося продовжувати до середньої лінії і донизу, або (рідше), зашивати його і розкривати черевну порожнину повторно нижнім серединним розрізом. Про недоцільність косого розрізу в правої клубової області при апоплексії яєчника, за нашими даними, свідчить хоча б те, що у 5 з 25 хворих (оперованих в хірургічних відділеннях) з вираженою симптоматикою в правій половині живота виявилося крововилив в лівий яєчник. Аналогічні спостереження призводять О. А. Наричева (1965), Chester і Rotondi (1940), Baumann (1934).
Для практичного лікаря важливе питання про ставлення до червоподібного відростка під час операції з приводу апоплексії яєчника. У розділі II наведено дані літератури про частоту поєднання апоплексії яєчника з апендицитом і про ступінь їх взаємозумовленості. Тут слід зазначити, що ряд авторів (І. С. Брейді, 1952- Б. Л. Канделіс і Н. Я. Шабашова, 1961- В. М. Сапожников, 1967- М. І. Яковлєва, 1953- Л. Н. Шарлай, 1961- Odermatt, 1923, і ін.) рекомендують при всіх операціях з приводу апоплексії яєчника видаляти червоподібний відросток незалежно від того, змінений він макроскопически чи ні, з метою не пропустити запальних змін в ньому або не сплутати надалі повторну апоплексію яєчника з апендицитом.
Ця крайність нам здається необгрунтованою. Немає сумніву, що запалений червоподібний відросток підлягає видаленню, після того як закінчені маніпуляції на яєчниках і видалена кров з черевної порожнини. Але видаляти незмінений відросток при всіх операціях з приводу апоплексії яєчника ми вважаємо недоцільним, а часом і шкідливим. Такої ж думки дотримуються К. А. Ваулліна (1957), Л. Б. Мальцева (1962), А. П. Кіяшов (1959), А. П. Паншина і В. Ф. Чистякова (1960) та інші автори, які справедливо вважають, що повторна апоплексія яєчника, яка потребує оперативного втручання, надзвичайно рідкісна, а операція на кишечнику при одночасній операції на придатках небажана через можливих серйозних інфекційних ускладнень. Зауважимо, до речі, що смертельні випадки при апоплексії яєчника в ряді випадків залежали саме від важких гнійних процесів, які розвинулися в зв`язку з апендектомія, виробленої при внутрішньочеревна кровотеча. Є негативні дані щодо цих поєднаних операцій і при вивченні віддалених результатів при них. Так, П. І. Щукін (1964) повідомляє, що 5 жінок, яким 6 років тому був вшитий розрив яєчника без апендектомії, відчували себе добре і скарг не пред`являли, а з 8 жінок, яким проводилося те й інше оперативне втручання, 2 скаржилися на запори і частий метеоризм, а 1 жінка через 1,5 року була оперована з приводу спайкової непрохідності.
Н. Я. Погорєлова і Н. Р. Скалецька (1936) наводять дані щодо ускладнень запального характеру (поддіафрагмальний абсцес, гнійник малого таза, пельвеоперітоніт). Mocquot і Musset (1946), Cohn (1913), Odermatt (1923) вказують на можливість утворення великих спайок очеревинної покриву малого тазу і як наслідок цього виникнення первинного і вторинного безпліддя. З крововиливом в яєчник зв`язується утворення різних геморагічних кіст (Picaud, 1936- Pfannenstiel, 1908, і ін.), В тому числі ендометріоїдних (Н. А. Кошурнікова, 1957, і ін.). Відомі поодинокі випадки повторних чревосеченій з приводу рецидивів апоплексії яєчника (Korach, 1925- Orth, 1928- Genitz, 1928- Harris і Groper, 1939 А. А. Вербенко, 1967- Д. H. Еселевская, 1961, і ін.).
У випадках несвоєчасно розпізнані рясних внутрішньочеревних кровотеч можливі і смертельні випадки (спостереження Scanzoni, 1874- Fazekas і Jakobovits, 1954- Orth, 1928- Bochkor, 1926- Genitz, 1928- Б. 3. Злотвера, 1927, і ін.). У статистичної роботи Johnson (1930) (77 спостережень з літератури, з них 25 важкої форми) повідомляється про 7 випадках смертей, Sauramo (1946) -про 2 смертельні випадки з 292 спостережень. Зазвичай в цих випадках причинами смерті були анемія, колапс, шок. Серед спостережуваних нами хворих одна хвора померла на 6-й день після операції з приводу апоплексії яєчника внаслідок перитоніту. В одному з двох випадків апоплексії яєчника зі смертельними наслідками, наведених Н. Я. Погорєловій і Н. Р. Скалецького (1963), жінка загинула від нагноившейся гематоми малого таза і розвилася септицемії. Хворий двічі проводилося чревосечение, причому в перший раз був видалений червоподібний відросток, але Оваріальний кровотеча розпізнано не було. В іншому випадку у хворої, що страждала гипопластической анемією, апоплексія яєчника теж була діагностована, і хвора померла від внутрішньочеревної кровотечі.
Разом з тим практика показує, що при своєчасній госпіталізації хворих з апоплексією яєчника і правильному їх лікуванні прогноз звичайно сприятливий (В. Ф. Снєгірьов, 1884, М. С. Малиновський, 1927 Adomeit, 1938- Baumann, 1934 Kopkow, 1937) .