Актуальні проблеми низькорослості у дітей
АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ низькорослі У ДІТЕЙ: КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА
Е.П.Касаткіна
Професор, доктор медичних наук,
Головний педіатр-ендокринолог Росії
Затримка росту є частою причиною зверненнями дітей до ендокринолога: приблизно близько 3% дитячого населення мають виражену затримку росту. При цьому дефіцит гормону росту (ГР), як причини низькорослості, виявляється не більше ніж у 8,5%. У решти дітей найбільш часто виявляють конституціональні особливості росту і розвитку, рідше - дефіцит інших анаболічних гормонів, важкі соматичні захворювання, генетичні та хромосомні захворювання.
В останні роки проблема виявлення хворих з дефіцитом гормону росту, як причини затримки росту, стає особливо актуальною. Обумовлено це тим обставиною, що в якості замісної гормональної терапії у даної групи хворих використовують рекомбінантний людський ГР. Препарат має гарний ростовим ефектом. Особливо виражений цей ефект у хворих із затримкою росту, зумовленою дефіцитом гормону росту. У зв`язку з цим виявлення подібних хворих серед дітей з нанізм є дуже важливим етапом в ланцюзі заходів, спрямованих на нормалізацію зростання дітей. Дана обставина диктує необхідність нагадати педіатрам широкого профілю про гетерогенності нанізму у дітей, уявити все різноманіття форм захворювання, що протікають із затримкою росту, дати ключові симптоми будь-якого виду захворювання, що полегшують діагностику, диференційну діагностику нанізму і відбір хворих для лікування гормону росту.
1. Ендокринно-залежні варіанти затримки росту
Найбільш важкі порушення процесів росту спостерігаються при патології ендокринної системи. Відомо, що гормони безпосередньо або пермісивними беруть участь в процесах росту. Найбільш вираженим ростовим ефектом володіє соматотропний гормон (ГР). ГР прискорює синтез амінокислот і включення їх в молекулу білка, що здійснюється за допомогою соматомединов - інсуліноподібний фактор росту (ІФР). Крім вираженого ростового ефекту ГР надає липолитический і глікогену-литический ефекти, а також стимулює виділення інсуліну підшлунковою залозою, тобто покращує енергетичний обмін.
Рівень ГР протягом доби схильний до значних коливань. Максимально високий вміст гормону має місце в нічні години: до. 70% добової кількості ГР виділяється вночі. Крім того, ГР бере активну участь в адаптаційних реакціях організму і, отже, його рівень протягом доби може змінюватися і з цієї причини. Так, підвищення рівня ГР спостерігається при гіпоглікемії і фізичному навантаженні. Амінокислоти, глюкагон, вазопресин, тиреоїдні та статеві гормони активно впливають на синтез і виділення ГР і багато в чому визначають його рівень в крові.
Тиреоїдні гормони (ТГ) в фізіологічних кількостях надають значний анаболічний ефект. На відміну від ГР тиреоїднігормони більшою мірою впливають на диференціювання (дозрівання) тканин, і перш за все - кісткової. У той же час тиреоїднігормони, активно впливаючи на рівень ГР, прискорюють і лінійний ріст дитини.
Інсулін грає важливу роль в регуляції процесів росту, тому що з одного боку, забезпечує
анаболічні процеси енергетично, з іншого - безпосередньо підсилює синтез білка.
Статеві гормони володіють потужним анаболічним ефектом, прискорюючи як лінійне зростання, так і диференціювання кісток скелета. Однак слід пам`ятати, що ростовой ефект статевих гормонів здійснюється лише в присутності ГР.
Глюкокортикоїди. посилюючи процеси глюконеогенезу, надають виражений катаболический ефект. Негативний вплив на процеси росту кортизол має і з тієї причини, що активно гальмує виділення ГР.
Спільна дія перерахованих вище гормонів забезпечує нормальні процеси росту і розвитку. Остаточний зріст дорослої людини багато в чому визначається також термінами початку і тривалістю пубертатного періоду, тобто термінами остаточного злиття епіфізарних щілин.
Отже, затримка росту і відставання "кісткового" віку є симптомом багатьох ендокринних захворювань, для яких характерний дефіцит анаболічних або надлишок катаболічних гормонів.
Церебрально-гіпофізарний нанізм (ЦГН) характеризується випаданням всіх гормонів тропів (пангипопитуитаризм). Розрізняють ідіопатичний і органічний варіанти захворювання.
При ідіопатичному варіанті IIГН ознак органічного вражена ЦНС немає, патологічний процес формується на рівні гіпоталамічних структур. У хлопчиків захворювання зустрічається в 2-4 рази частіше, ніж у дівчаток.
Клінічна картина захворювання обумовлена дефіцитом гормонів тропів і порушенням функції ендокринних залоз. При цьому домінують симптоми дефіциту ГР, тобто має місце виражена пропорційна затримка росту. При відсутності лікування зростання дорослих хворих не перевищує 120 см у жінок і 130 см у чоловіків. При народженні і в перші місяці життя діти в ЦГН за даними фізичного розвитку не відрізняються від здорових дітей. Затримка росту стає помітною на 2-му році життя. Поступово темпи зростання погіршуються і після 4 років життя діти додають в рік не більше 2-3 см. "кістковий" вік значно відстає від хронологічного.
Крім затримки росту у дітей з дефіцитом ГР має місце схильність до гіпоглікемічних станів (знижені процеси глікогенолізу). Гіпоглікемія у деяких дітей може бути першою ознакою захворювання і нерідко виявляється вже в період новонародженості.
Дефіцит тиреотропного гормону у хворих ЦГН є причиною гіпотиреозу, що визначає цілий комплекс характерних симптомів: психічна млявість, сухість шкірних покривів, брадикардія, гіпотонія, запори, пізню появу і пізня зміна зубів. Виражений дефіцит ТГ ще більше погіршує процеси росту і диференціювання кісток скелета у хворих з ЦГН.
Дефіцит гонадотропнихгормонів (ГТГ) є причиною розвитку гіпогонадизму. У частині хлопчиків з ЦГН вже при народженні є ознаки внутрішньоутробного дефіциту ГТГ: крипторхізм і мікрофалус. Надалі у всіх хворих виявляються симптоми важкого гіпогонадизму: вторинні статеві ознаки відсутні, зони росту залишаються відкритими. Виражений дефіцит статевих гормонів і відсутність внаслідок цього пубертатного стрибка в зростанні у подібних дітей ще більше погіршує затримку росту.
У більшості хворих ЦГН мають місце дефіцит АКТГ і гіпокортицизм, проте без лікування симптоми гипокортицизма у хворих, як правило, не виявляються. Лише на тлі терапії тиреоїдними і анаболічними препаратами потреба в глюкокортикоидах зростає і можуть виявлятися симптоми
надниркової недостатності, частіше - у відповідь на стресову ситуацію.
При органічному варіанті ПГН може мати місце пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної системи внаслідок вроджених дефектів (аплазія або гіпоплазія, аневризма) або деструктивних ушкоджень. Однак найбільш часто у таких хворих виявляється вроджена пухлина - краніофарінгеома. Крім затримки росту у хворих з органічним варіантом ЦГН звертає на себе увагу виражена неврологічна симптоматика, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, обмеження полів зору. У міру прогресування процесу і випадання інших гормонів тропів з`являються симптоми гіпотиреозу, гипокортицизма, гіпогонfдізма. Характерний для даного варіанту захворювання нецукровий діабет, іноді транзиторами.
При ізольованому дефіциті ГР інші гормони тропів виділяються в нормальних кількостях, в зв`язку з чим спостерігається більш сприятливий перебіг захворювання: зростання дорослих хворих трохи вище (у жінок - 125 см, у чоловіків - 145 см), симптомів гіпотиреозу немає, статеве дозрівання наступає зазвичай на 2-4 роки пізніше, але протікає нормально, хворі, як правило, фертильності. "кістковий" вік відстає від хронологічного, але диференціювання
кісток скелета порушується меншою мірою, ніж при ЦГН. Після закінчення пубертатного періоду зони росту у хворих закриваються.
В даний час відомі ще три варіанти ізольованого дефіциту СТГ:
частковий дефіцит ГР;
Відео: Сучасні діти вперше грають в Денді
селективний дефіцит ГР;
психологічна карликовість.
Частковий дефіцит ГР зустрічається приблизно у
10% хворих ізольованим дефіцитом ГР Цей варіант захворювання характеризується неповним випаданням ГР і більш легким клінічним перебігом захворювання.
Селективний варіант захворювання характеризується порушенням регуляції синтезу ГР через нейросекреторної дисфункції. При цьому, як правило, порушується лише один з регуляторних механізмів (катехоламінова, серотоніновий або допаміновий).
Психологічна карликовість може мати місце у дітей з неблагополучних сімей. У подібних дітей розвивається виражена затримка росту, "кісткового" віку, психічного розвитку, доведено наявність дефіциту ГР. При ізоляції цих дітей з несприятливих умов рівень ГР самостійно відновлюється, діти починають рости, проте відставання інтелектуального розвитку залишається на все життя.
Синдром Ларона. Клінічна картина у хворих з подібним синдромом ідентична клінічній картині ізольованого дефіциту ГР. Однак рівень ГР у хворих зазвичай перевищує нормальні показники. Відсутність ефекту ГР пояснюють зниженням рівня соматомединов (перш за все ІФР-1), синтез яких не підвищується при введенні екзогенного ГР. Описані сімейні випадки захворювання, часто в цих сім`ях реєструються кровні шлюби.
Не можна виключити можливість розвитку варіантів затримки росту, обумовлених порушенням біологічної активності ГР або порушенням чутливості тканин до дії ГР.
Діагностика варіантів нанізму, обумовлених дефіцитом ГР
Ключовим симптомом дефіциту ГР є виражена пропорційна затримка росту: темпи зростання дітей не перевищують 4 см / рік, відставання в рості перевищує 2 сигмальних відхилення, "кістковий" вік значно відстає від хронологічного і величина відносини "кісткового" віку до хронологічного становить менш як 0,9. Діти з наявністю
подібних ознак потребують гормональному обстеженні для підтвердження дефіциту ГР.
Дослідження базального рівня ГР малоинформативно, тому що протягом дня у здорової дитини можуть мати місце значні коливання гормону в крові. Лише від початку високий рівень ГР (gt; 15 мед / л) дозволяє без додаткового обстеження виключити захворювання, обумовлене дефіцитом ГР. Низький базальний рівень гормону не є доказом його дефіциту.
Для уточнення діагнозу необхідно провести дослідження резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи. З цією метою використовують провокаційні тести, спрямовані на стимуляцію або блокування різних систем (катехоламиновой, серотониновой або допамінової), що регулюють синтез і секрецію ГР. Найбільш фізіологічним є дослідження рівня ГР на тлі фізичного навантаження або сну. З лікарських препаратів використовують інсулін, клонідин, L-ДОПА, глюкагон, аргінін.
Щоб уникнути помилок і для виключення нейросекреторної дисфункції існує правило диктує необхідність проведення у кожного хворого не менше двох навантажувальних проб. Найбільш часто використовують пробу з клонідином і інсуліном.
Підвищення рівня ГР на тлі проведення навантажувальних проб gt; 15 мед / л (в обох пробах) виключає дефіцит ГР. Рівень ГР на тлі проб lt; 7 мед / л дозволяє встановити діагноз дефіциту ГР, рівень ГР в межах 7-10 мед / л - свідчить про часткове дефіциті ГР. Відсутність підвищення рівня ГР в одній з проб дає підставу говорити про селективному дефіциті ГР, тобто про нейросекреторної дисфункції.
При виявленні у хворого з затримкою росту симптомів, підозрілих на гіпотиреоз, навантажувальні пробу слід проводити на тлі насичення хворого тиреоїдними гормонами. У підлітків із затримкою росту і відсутністю ознак статевого розвитку - після насичення статевими гормонами. При недотриманні цього правила можна виявити недостатнє підвищення гормону росту на тлі навантажувальних проб у хворих без дефіциту соматотропного гормону: у дітей з гіпотиреозом, у підлітків із затримкою статевого розвитку або гіпогонадизмом.
Диференціювання ЦГН (пангипопитуитаризма) і ізольованого дефіциту ГР проводять на підставі даних про рівень інших гормонів тропів (ТТГ, ГТГ, АКТГ). Уточнення рівня ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи (гіпоталамус або гіпофіз) проводять на підставі даних проби з соматоліберину або, при відсутності такої можливості, - з тиролиберином. Підвищення рівня ГР у відповідь на введення соматолиберина або ТТГ і пролактину у відповідь на введення тиролиберина свідчить про гіпоталамічному характер патології, відсутність реакції - про поразку гіпофіза (можливо пухлинного характеру).
Наявність вираженої затримки росту в поєднанні з високим рівнем ГР дає підставу запідозрити синдром Ларона, наявність біологічно неактивного ГР або рецептурного дефекту. Низький рівень соматомедина (ІФР-I) підтверджує діагноз синдрому Ларона.
Крім дефіциту ГР (або порушення механізму його дії виражена затримка росту у дітей може бути обумовлена дефіцитом і інших анаболічних гормонів (тиреоїдних, статевих, інсуліну. Так, для гіпотиреозу, гіпогонадизму (в підлітковому віці) і синдрому Моріака (у хворих з важким перебігом цукрового діабету) характерна затримка росту і "кісткового" віку. Виражена затримка росту, як результат передчасного закриття зон зростання, завжди має місце у хворих з передчасним статевим дозріванням будь-якої етіології. Високий рівень глюкокортикоїдів (хвороба Іценко-Кушинга), що володіють катаболічних ефектом, також може бути причиною затримки росту у дітей.
Діагностика подібних варіантів затримок зростання не важка, тому що на перший план в клінічній картині виступають характерні симптоми основного ендокринного захворювання.
Складність при диференціальної діагностики цих станів може виникнути лише в тому випадку, коли у хворого з легким варіантом первинного вродженого гіпотиреозу має місце пропорційна затримка росту і "кісткового" віку (моносімптомний варіант захворювання) і немає інших типових симптомів вродженого гіпотиреозу. Особливості гормонального профілю цих захворювань дозволяють без зусиль встановити правильний діагноз: підвищення рівня ТТГ і нормальний на тлі стимуляції рівень ГР (після насичення тиреоїдними гормонами) дозволяє виключити у хворого дефіцит соматотропного гормону, як причину затримки росту, і встановити діагноз первинного гіпотиреозу (моносімптомний варіант) .
2. Ендокринно-незалежні варіанти затримки росту
Значно частіше у хворих із затримкою росту ознаки порушення функції ендокринних залоз відсутні, тобто у більшості дітей затримка росту обумовлена неендокріннимі факторами.
Відео: Психологічна середу. Навіщо діти поводяться погано?
Важкі соматичні захворювання, в результаті яких виникають стану тривалої гіпоксії (вроджені вади серця, анемія, захворювання легенів), порушення всмоктування (целіакія, муковісцидоз), важкі метаболічні порушення (хронічні захворювання печінки і нирок), а також патологія кісткової системи (хондродистрофия, гаргоілізм та ін. вроджені синдроми) часто супроводжуються вираженою затримкою росту. При цих випадках нанізму ознаки первинного порушення функції ендокринних залоз відсутня, "кістковий" вік, як правило, відповідає хронологічним. На перший план виступають симптоми основного захворювання, що дозволяє без праці встановити причину затримки росту.
Прімордіальний нанізм (внутрішньоматковий, первинний). Особливістю даного варіанту затримки росту є порушення процесів росту з періоду внутрішньоутробного життя. Доношені новонароджені з цією патологією мають недостатню довжину і масу тіла. На всіх етапах життя діти з прімордіальние нанізм значно відстають від своїх однолітків в зростанні. Однак на відміну від дітей з ендокринно-обумовленої затримкою росту, "кістковий"
вік у цих дітей відповідає хронологічним, пубертатний період, як правило, настає в звичайні терміни. Рівень ГР відповідає нормальним показникам. Не викликає сумніву факт, що група дітей з прімордіальние нанізм гетерогенна. У цій групі об`єднуються хворі по одному головному ознакою - порушення процесів росту з періоду внутрішньоутробного життя: генетичні синдроми (Секкеля, Рассела-Сільвера і ін.), Внутрішньоматкова інфекція (краснуха, сіфілйс, токсоплазмоз, цитомегалія), "плід алкоголіка" та ін.
Характерною ознакою синдрому Шерешевського-Тернера є виражена затримка росту. При класичному варіанті синдрому (каріотип 45X0) зростання хворих не перевищує 142-145 см, при мозаїцизм (45Х0 / 46ХХ) зростання може бути трохи вище.
При народженні діти з цим синдромом мають нормальні показники довжини і маси тіла, затримка росту починає звертати на себе увагу з 2-3 річного віку. З цього часу темпи зростання знижуються до 2-3 см в рік. "кістковий" вік, як правило, до 1-12 років відповідає хронологічним, в подальшому через вираженого гипогонадизма - відстає від хронологічного. При класичному варіанті захворювання вторинні статеві ознаки відсутні, при мозаїцизм - можуть бути виражені в різному ступені.
Велика кількість характерних диспластических симптомів, негативний або низький відсоток статевогохроматину підтверджують діагноз.
Синдром Шерешевського-Тернера найбільш часта причина затримки росту у дівчат: приблизно у 20-30% дівчаток, які звернулися за допомогою з приводу затримки росту, діагностується цей синдром.
У хлопчиків із затримкою росту найбільш часто має місце конституціональна затримка росту і статевого дозрівання - синдром пізнього пубертату або сімейна низькорослість.
Конституціональна затримка росту і статевого дозрівання - синдром пізнього пубертату - характеризується особливостями росту і розвитку спадкового характеру.
Зазвичай батьки і / або найближчі родичі цих дітей мають ті ж особливості розвитку. Так, довжина і маса тіла при народженні не відрізняються від таких у здорових дітей. Найбільш низькі показники темпів зростання мають місце в перші роки життя і, отже, найбільш виражена затримка росту спостерігається у дітей у віці 3-4 років. З 4-5 років темпи зростання відновлюються (5-6 см в рік), проте, маючи початково низький зріст, діти залишаються
в шкільному віці низькорослими. "кістковий" вік кілька (в середньому на 2 роки) відстає від хронологічного. Цією обставиною можна пояснити пізніше вступ в пубертат: зазвичай статевий розвиток і, отже, пубертатний стрибок у зростанні запізнюється у цих дітей на 2-4 роки. У зв`язку з цим підлітки з синдромом пізнього пубертату різко відстають у своєму розвитку від однолітків. Пізніше вступ в пубертат в даному випадку слід визнати сприятливим фактором, т. К. Дозволяє пацієнтам з подібними особливостями конституційного розвитку мати в кінцевому підсумку нормальний ріст. При проведенні диференціальної діагностики варіантів затримки росту у хлопчиків слід пам`ятати, що близько 80% підлітків із затримкою росту і статевого розвитку мають цю конституційну особливість росту і розвитку.
Сімейна низькорослість. Серед родичів дітей з подібним варіантом затримки росту завжди є низькорослі. При народженні діти мають нормальні показники зростання і маси тіла, але темпи зростання після 3-4 років становлять 2-4 см в рік. Принциповим є те, що "кістковий" вік цих дітей зазвичай відповідає хронологічним і, отже, вступ дітей в пубертат відповідає нормальним термінами. Ця обставина
є причиною низькорослості дорослих пацієнтів з цими особливостями розвитку.
На підставі викладених даних класифікація нанізму у дітей може бути представлена наступним чином:
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАТРИМКИ ЗРОСТАННЯ У ДІТЕЙ
1.Ендокрінно-залежні варіанти
Дефіцит гормону росту
Церебрально-гіпофізарний нанізм
Ідіопатичний варіант (пангипопитуитаризм)
органічний варіант
Ізольований дефіцит гормону росту
1.1.2.1.Значітельний дефіцит гормону росту
Частковий дефіцит гормону росту
Селективний дефіцит гормону росту (нейросекреторна дисфункція)
1.1.2.4 Психологічна карликовість
синдром Ларона
Дефі тиреоїдних гормонів 1.2 Л. Гипотиреоз
1.2.2. Моносімптомний варіант вродженого первинного гіпотиреозу
Пефіііт інсуліну
1.3.1. Синдром Моріака, Нобекура
Відео: Від чого берегти дитину. Бесіда з психологом Т.Шішовой
Пефіііт статевих гормонів
Первинний гіпогонадизм
вторинний гіпогонадизм
Надлишок статевих гормонів
1.5.1. Передчасне статеве дозрівання (після закінчення статевого дозрівання)
надлишок глюкокортикоїдів
1.6.1. Хвороба Іценко-Кушинга
2 Ендокринно-незалежні варіанти
Соматогеннообусловленние Вроджені та набуті захворювання, що супроводжуються:
хронічною гіпоксією
хронічною анемією
порушенням процесів всмоктування
порушенням функції нирок
порушенням функції печінки
Патологія кісткової системи
2.3.Генетіческіе і хромосомні синдроми
прімордіальний нанізм
Синдром Щерешевского-Тернера
3.Констітуціональние особливості фізичного розвитку
Синдром пізнього пубертату
сімейна низькорослість
За матеріалами Третього міжнародного симпозіуму Компанії Ново Нордіск (Данія) для лікарів - ендокринологів "Проблеми дитячої ендокринології" - 17-19 вересня 1998 року, Крим, Україна.
