Гипопитуитаризм
Відео: Перше кохання - «Ранок з Вами» 30.10.2014
Гіпопітуїтаризмом називають недостатність гормону росту, якої може супроводжувати дефіцит, інших гормонів гіпофіза. Характерна для таких випадків затримка росту в постнатальному періоді у дітей вимагає замісної терапії гормоном росту.
Генетичні форми гіпопітуїтаризму. Ізольований дефіцит гормону росту може успадковуватися як аутосомно-рецесивний (тип I), аутосомно-домінантний (тип II) або зчеплений з Х-хромосомою (тип III) ознака. В основі патології типу I лежать мутації гена рецептора ГРРГ або гена СН1, при типі II виявлені мутації тільки гена СН1, а при типі III - мутації двох ділянок Х-хромосоми.
Придбані форми гіпопітуїтаризму. Дефіцит гіпофізарних гормонів може бути наслідком будь-яких ушкоджень гіпоталамуса, ніжки гіпофіза або його передньої долі. Такі аномалії зазвичай призводять до множинного дефіциту гормонів. Найчастіше це спостерігається при краніофарінгіома. Причиною порушення зв`язку між гіпоталамусом і гіпофізом можуть бути також герміноми, еозинофільні гранульоми, туберкульоз, саркоїдоз, токсоплазмоз і аневризми судин головного мозку, які часто видно на рентгенограмах черепа. При гістіоцитоз X у дітей крім нецукрового діабету може мати місце дефіцит гормону росту й інших гормонів передньої долі.
симптоми гіпопітуїтаризму
природжений гіпопітуїтаризм. Зростання і маса дитини при народженні зазвичай нормальні. При множині дефіциті гіпофізарних гормонів, а також при дефектах генів соматотропіну і його рецептора, зростання новонародженого менше середнього. Менш тяжкий дефіцит гіпофізарних гормонів призводить лише до уповільнення темпів зростання, швидкість якого може періодично зростати. Затримка заращения епіфізарних щілин відсуває терміни припинення росту.
У дітей з вродженими дефектами гіпофіза або гіпоталамуса в неонатальному періоді зазвичай виникають такі що потребують невідкладних заходів симптоми, як зупинка дихання, ціаноз або різка гіпоглікемія, часто з судомами. Додатковим діагностичним ознакою гіпопітуїтаризму у хлопчиків є мікропенія. Дефіцит соматотропіну може супроводжуватися надниркової недостатністю і гіпотіреозом- в таких випадках клінічні ознаки гіпопітуїтаризму розвиваються особливо швидко. Жовтяниця новонароджених, як правило, зберігається довше, ніж в нормі. Активність прямого і непрямого білірубіну підвищена. Іноді помилково діагностують гепатит.
Голова при гіпопітуїтаризмі має круглу форму, особа короткий і широке. Лоб опуклий, перенісся втиснута і сідлоподібна, ніс маленький з виразними носогубні складками- очі вирячені, нижня щелепа і підборіддя недоразвіти- зуби прорізуються пізно і тісно розташовані. Шия і гортань вкорочені. Голос високий і залишається таким після статевого розвитку. Кисті і стопи при гіпопітуїтаризмі маленькі. Розвиток зовнішніх статевих органів зазвичай відстає від віку, а статевий розвиток запізнюється або взагалі не настає. Оволосіння особи, пахвових западин і лобка отсутствует- волосся на голові тонкі. Коли дитина починає ходити, він виглядає пухким коротуном. У 10-15% дітей з гіпопітуїтаризмом і ізольованим дефіцитом соматотропіну розвиваються симптоми гіпоглікемії натще. Розумовий розвиток зазвичай зберігається. Такі діти соромливі і слухняні.
набутий гіпопітуїтаризм. У раніше здорової дитини поступово розвиваються ознаки і симптоми, характерні для ідіопатичної гіпофізарної недостатності. При повному або майже повне руйнування гіпофіза призводить до симптомів гіпопітуїтаризму, атрофії кори надниркових залоз, щитовидної, статевих залоз, що супроводжується втратою маси тіла, астенією, непереносимістю холоду, психічної загальмованістю і відсутністю потовиділення. Вторинні статеві ознаки або не розвиваються, або регресують. Глюкоза крові знижується. Зростання різко припиняється. Розвивається спочатку нецукровий діабет з часом зникає, тоді як прояви дефіциту гормонів передньої долі гіпофіза посилюються.
Якщо причиною пошкодження гіпофіза служить зростаюча пухлина, то з`являються головний біль, блювота, порушення зору і сна- падає шкільна успеваемость- можуть спостерігатися судоми, поліурія і уповільнення зростання. Останнє зазвичай передує неврологічних порушень, особливо при краніофарінгіома, але на симптоми гормональної недостатності доводиться не більше 10% скарг.
Лабораторні дослідження
Клінічні дані вкрай важливі для діагностики гіпопітуїтаризму, оскільки результати лабораторних досліджень недостатньо специфічні. Певне діагностичне значення має низький рівень ІФР-1. Якщо показники близькі до верхньої межі норми, то дефіцит гормону росту малоймовірний. У дитячому віці відповідні показники в нормі і при гіпопітуїтаризмі значною мірою перекриваються.
Остаточний діагноз гіпопітуїтаризму вимагає доказів відсутності гормону росту або зниження його відповіді в стимулюючих пробах. Існують різні проби, які викликають швидке підвищення рівня гормону росту у здорових дітей. До них належить запровадження ДОФА, інсуліну, аргініну, клонідину або глюкагону. Пік секреції нижче 10 мкг / мл у відповідь на стимуляцію принаймні в двох з таких проб служить вказівкою на дефіцит гормону. При проведенні будь-якої однієї стимулюючої проби частота хибно-негативних результатів у здорових дітей становить приблизно 20%. Для підвищення специфічності результатів пропонується протягом 2 днів до проби вводити естрогени.
В даний час секрецію гормону росту часто оцінюють шляхом визначення його рівня в пробах крові, що відбираються кожні 20 хв за 24 або 12 ч. У препубертатном віці секреція гормону росту змінюється в широких межах, а результати, одержувані при дослідженні здорових дітей, перекривають дані, одержувані у дітей з класичним гіпопітуїтаризмом.
Після виявлення дефіциту соматотропіну необхідно перевірити інші функції гіпофіза. Про них судять за результатами визначення рівня ТТГ, Т4, АКТГ, кортизолу, дегідроепіандростерона (ДЕА) сульфату, гонадотропнихгормонів і статевих стероїдів.
рентгенологічне дослідження
Рентгенографія черепа має значення, коли причиною гіпопітуїтаризму є деструктивні або об`ємні процеси. Іноді знаходять збільшення турецького сідла з ерозіями його стінок і кальцифікатами всередині і над ним. Всім хворим з гіпопітуїтаризмом показана МРТ. Вона дозволяє не тільки деталізувати об`ємний процес, а й визначити розміри часток гіпофіза і його ніжки. МРТ краще диференціює повне і пусте турецьке сідло, ніж КТ.
При тривалій недостатності соматотропіну кістковий вік відстає від хронологічного майже на 75%. При одночасному дефіциті ТТГ таке відставання буває ще більшим. Джерельця можуть залишатися відкритими до 2-річного віку і пізніше, а в швах черепа присутні ворміеви кісточки. Двухфотонная рентгенівська абсорбціометрія виявляє недостатню мінералізацію кісток, малу безжирову масу тіла і відповідне збільшення жирової маси.
Диференціальна діагностика гіпопітуїтаризму
Причин порушення росту безліч. З системних захворювань слід враховувати неспецифічний язвений коліт, хвороба Крона, приховану патологію нирок і анемію. педіатри часто зустрічаються з конституціональної затримкою росту, яка представляє собою один з варіантів норми. Первинний гіпотиреоз зазвичай легко діагностується за клінічними ознаками. Частою причиною затримки росту, яка може імітувати гіпопітуїтаризм, є емоційна депривація дитини. Для синдрому Сільвера-Рассела характерні низькорослість, виступаючий лоб, маленьке трикутне обличчя, слабо розвинена підшкірна клітковина, вкорочення, викривлення мізинців, у багатьох випадках - асиметрія обличчя і тіла (гемігіпертрофія). Хворі народжуються з низькою масою тіла.
лікування гіпопітуїтаризму
Протягом 30 років, коли джерелом гормону росту служили гіпофізи трупів, гормон був малодоступний і його використовували для лікування дітей лише з класичним гіпопітуїтаризмом. З появою рекомбінантного людського гормону можливості його застосування різко розширилися, його почали вводити при меншому ступені дефіциту.
У дітей з класичним гіпопітуїтаризмом лікування слід починати якомога раніше, щоб зменшити їх відставання від однолітків і досягти найбільшого впливу на зростання в зрілому віці. Рекомендовані дози гормону становлять 0,18-0,3 мг / кг в тиждень. Гормон вводять підшкірно, розділяючи дозу на 6-7 ін`єкцій. При ослабленні ефекту, перш ніж збільшувати дозу, слід переконатися в дотриманні правильної схеми лікування гіпопітуїтаризму. Щоб перервати статевий розвиток, затримати закриття епіфізарних зон росту і тим самим продовжити період росту, одночасне вводять агоніст ГнРГ. Це сприяє збільшенню остаточного зростання, але, з іншого боку, може позначитися на процесі мінералізації кісток і збільшити розрив у ступені фізичної зрілості між хворими та їхніми однолітками. Лікування гіпопітуїтаризму слід продовжувати до досягнення хворими зростання, близького до остаточного.
Ефект гормону росту максимальний в перший рік терапії гіпопітуїтаризму і з кожним наступним роком слабшає.
Замісна терапія при гіпопітуїтаризмі повинна враховувати і дефіцит інших гіпофізарних гормонів. Хворим з дефіцитом ТТГ слід призначати тиреоїдні гормони в повних замісних дозах. При дефіциті АКТГ оптимальні дози гідрокортизону не перевищують 10 мг / м2 на добу. Під час будь-яких захворювань і перед оперативним втручанням дозу гідрокортизону збільшують. При часткової гормональної недостатності лікування нерідко відкладають до завершення періоду зростання. У разі дефіциту гонадотропінів статевістероїди призначають в той термін, коли кістковий вік сягає значень, що відповідають звичайному віком початку статевого розвитку. При мікропеніі 1-2 тримісячних курсу внутрішньом`язовихін`єкцій тестостерону ципионата або тестостерону енантат (25 мг / міс.) Нормалізують розмір статевого члена, не дуже впливаючи на дозрівання скелета.
