Фізикальне обстеження - спленомегалія, діагноз

Оскільки причини спленомегалії можуть бути різними, всім хворим потрібно докладний клінічне обстеження. Іноді, правда, за даними анамнезу і впадає в очі физикальном симптомів можна відразу припустити діагноз в таких випадках вичерпне фізичне обстеження може виявитися непотрібним. Прикладами такої ситуації є випадки інфекційного мононуклеозу, цирозу печінки, синдрому Фелти, хронічний лімфолейкоз і справжній поліцитемії.

Перш за все, слід переконатися, що об`ємне утворення лівому верхньому квадранті живота є дійсно збільшеною селезінкою. Майже у кожного лікаря протягом його практичної діяльності зустрічалися випадки, коли збільшена нирка, ліва частка печінки, псевдокиста підшлункової залози або черевна пухлина симулювали спленомегалию. Під час пальпації хворий повинен лежати на спині на твердій поверхні. Праву долоню лікар кладе на лівий верхній квадрант живота, долоня слід щільно притиснути, але не тиснути сильно на живіт, після цього хворого просять повільно глибоко вдихнути. Рука лікаря не рухається по жівоту- якщо селезінка збільшена, край її сам зачіпає за руку дослідника. У сумнівних випадках слід попросити хворого лягти на правий бік і підігнути коліна до живота. Положення селезінки в черевній порожнині може істотно варіювати, вона може розташовуватися поверхово, і, таким чином, при глибокій пальпації її не вдається виявити. Збільшена селезінка може бути направлена до області пупка або епігастрії або ж (вліво, в напрямку лівого латерального каналу. Спленомегалия може бути настільки виражена, що селезінка поширюється в область малого таза- таким чином, при дуже високій пальпації її можна просто не знайти. Дуже чутлива селезінка з шумом тертя очеревини над нею свідчить про інфаркт або гематоми селезінки. Іноді навіть при ретельній пальпації не вдається абсолютно точно встановити, чи є пальпируемое освіту дійсно селезінкою. Всі пальпаторне симптоми селезінки, в тому числі і її «край», можуть симулювати часточковими пухлинами підшлункової залози або нирок. У цих випадках доводиться використовувати сканування селезінки, ехографію або комп`ютерну томографію (див. діагностичні дослідження).

Діагностична значимість КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ

Наступні клінічні симптоми мають особливе значення для з`ясування причин спленомегалії.
1. Плеторічний зовнішній вигляд, можливо, з акроцианозом, свідчить про наявність істинної поліцитемії.
2. Генералізована лімфаденопатія говорить про інфекційні захворювання, хронічному лімфолейкозі або про Колагенози типу системного червоного вовчака. Локальне збільшення лімфатичних вузлів може бути ознакою інфекційного мононуклеозу або лімфоми.
3. Симптоми зберігаються або перенесених недавно інфекцій або запальних процесів (гарячка, фарингіт) свідчать про розвиток спленомегалії внаслідок «робочої гіпертрофії».
4. Збільшення розмірів серця, шуми над областю серця, додаткові серцеві тони можуть вказувати на застійний цироз печінки зі спленомегалією або «робочої гіпертрофією» селезінки або підгострий бактеріальний ендокардит.
5. Ознаки цирозу печінки або портальної гіпертензії у вигляді збільшеної або зменшеної щільної печінки, варикозного розширення вен стравоходу, асциту, «судинних зірочок», гіперемійованих долонь, атрофії яєчок свідчать про можливість застійної спленомегалії, викликаної цирозом печінки (раніше цей синдром називали синдромом Банті) .
6. Блідість, тахікардія, задишка, особливо при навантаженні, є ознакою анемії, викликаної аутоімунним гемолизом або іншими причинами, наприклад лейкозом.
7. Ревматоїдний артрит буває супутником спленомегалії. При виявленні їх слід подумати про можливість у хворого синдрому Фелти.
8. Петехии і пурпура відносяться до ознак тромбоцитопенії, яка може бути викликана власне гиперспленизмом. Вона більш виражена і поєднується з порушеннями згортання крові, наприклад при цирозі печінки або лейкозі.

Відео: Лікування геморою в Алмати. Проктологія в On Clinic

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Правильна інтерпретація лабораторних даних при діагностиці причин спленомегалії визначає успіх діагностики. Єдиної схеми обстеження в разі спленомегалії не існує. Якщо немає впевненості в тому, що об`ємне утворення дійсно селезінка, слід використовувати візуалізують методи, включаючи дослідження шлунково-кишкового тракту з ковтком барію, радіоізотопне сканування печінки і селезінки ехографію, екскреторну урографію з нефротомографіей, комп`ютерну томографію та ангіографію. Серед цих досліджень рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту і урографія досить неспецифічні, а ангіографія занадто інвазивна для того, щоб використовувати їх в першу чергу, тому в більшості випадків методом вибору є сканування печінки і селезінки. Ехографія також може допомогти встановити характер об`ємного утворення, її цінність особливо велика при виявленні кіст селезінки. У Росії паразитарні кісти зустрічаються рідко, тому більша частина кіст селезінки мають посттравматичний походження (75%) або, особливо у суб`єктивно здорових молодих жінок, є Епідермоїдні кістами. Ангіографія - не тільки інвазивний метод дослідження, але має обмеження при візуалізації порівняно бідних судинами об`ємних утворень. З огляду на все сказане вище, ми поділяємо недавно висловлену думку Amis і співавт. про те, що комп`ютерна томографія відноситься до методу вибору при ідентифікації об`ємних утворень в лівому верхньому квадранті живота. У цій роботі описані випадки, коли лише за допомогою комп`ютерної томографії, після застосування всіх перерахованих вище методів, вдалося ідентифікувати об`ємне утворення. Для підтвердження припущення про збільшення розмірів селезінки найзручніше використовувати радіоізотопне сканування за допомогою сцинтиляційної гамма-камери і колоїдної сірки, меченной технецием-99т, яка забезпечує виявлення розмірів селезінки в більшості випадків, дозволяючи точно виміряти її в бічній і прямій проекції. Подальше використання лабораторних методів для встановлення етіології спленомегалії обговорюється в наступному розділі.

ДІАГНОСТИЧНА ОЦІНКА

Для застосування лабораторних методів при діагностиці причин спленомегалії в останні роки розроблений спеціальний алгоритм.
У випадках гострого болю в лівому верхньому квадранті живота і болючою збільшеної селезінки в поєднанні з травмою, захворюванням серця або серповидно-клітинної гемоглобінопатії в анамнезі необхідно провести сканування селезінки або комп`ютерну томографію для того, щоб виключити розрив селезінки, подкапсульном гематому, інфаркт або абсцес селезінки, викликані емболами, що виходять із серця, інфаркт, який виник за рахунок злипання серповидно-клітинних еритроцитів в селезінці, а також рідкісні захворювання, наприклад кровотечі в кісту селезінки або (дуже рідко) метастази раку в селезінку. Ймовірно, комп`ютерна томографія скоро стане методом вибору для діагностики травм селезінки, вона більш чутлива, ніж радіоізотопне сканування, і менш інвазивна, а, можливо, також більш чутлива в порівнянні з ангіографією.

У випадках гострого або підгострого гарячкового захворювання перш за все необхідно зробити аналіз крові, визначити лейкоцитарну формулу, досліджувати мазок периферичної крові для виявлення атипових лімфоцитів. Інфекційний мононуклеоз може бути діагностований за допомогою тесту «Monospot». Рентгенографія грудної клітки і шкірні проби дають можливість виключити туберкульоз і саркоїдоз, а за допомогою посіву крові можна виключити підгострий бактеріальний ендокардит. При підозрі на саркоїдоз або хвороба Ходжкіна Може виникнути необхомость біопсії збільшених периферичних лімфатичних вузлів. При поєднанні гарячкових станів з висипом і артралгиями необхідно провести проби на антиядерні антитіла та інші серологічні дослідження для виявлення системного червоного вовчака. Якщо хворий недавно приймав лікарські препарати, не слід забувати про можливість реакції гіперчутливості типу сироваткової хвороби.

У випадках, коли спленомегалії супроводжує остроразвівшаяся блідість, стомлюваність і задишка при навантаженні, хворим необхідно провести аналіз крові, підрахунок числа ретикулоцитів і мазок периферичної крові. При виявленні анемії, ретикулоцитоза, сфероцитоз або поліхромазія необхідно виконати пробу Кумбса для підтвердження діагнозу аутоімунноїгемолітичної анемії, а при виявленні анемії, лейкоцитозу або лейкопенії в поєднанні з тромбоцитопенією незалежно від виявлення бластів в мазку периферичної крові необхідно досліджувати кістковий мозок для підтвердження діагнозу гострого лімфолейкозу або моноцитарного лейкозу.

При безсимптомній спленомегалії або спленомегалії, що супроводжує хронічне захворювання, тактика інша. Якщо дані анамнезу та клініки вказують на хронічне захворювання печінки, перш за все необхідно провести біохімічний аналіз крові, а потім ізотопне сканування печінки і селезінки, яке одночасно підтверджує наявність застійної спленомегалії і цирозу печінки, в рідкісних випадках доводиться проводити біопсію печінки для підтвердження діагнозу цирозу. При наявності симптомів ревматоїдного артриту або синдрому Фелти необхідно підтвердити ці діагнози за допомогою серологічних проб, наприклад визначення титру ревматоїдного фактора. При поєднанні спленомегалії з лімфаденопатією необхідно провести аналіз крові, дослідження лейкоцитарної формули, мазка периферичної крові на наявність зрілих лімфоцитів- ці дослідження допомагають виключити діагноз хронічний лімфолейкоз. Для підтвердження діагнозу лімфоми або гранулематозной патології може знадобитися біопсія лімфатичного вузла. При поєднанні спленомегалії з характерним плеторічним виглядом хворого, необхідно »провести аналіз крові для виявлення підвищеного рівня гемоглобіну і, можливо, підвищеного числа лейкоцитів і тромбоцитів, характерних для справжньої поліцітеміі- цей діагноз потім підтверджується за допомогою біопсії кісткового мозку і визначення маси еритроцитів за допомогою 51Cr .

При зниженні маси тіла і інших ознаках хронічного захворювання перш за все необхідно провести повний аналіз крові, підрахунок числа еритроцитів і дослідження мазка периферичної крові. Лейкоцитоз, наявність повного спектра мієлоїдних клітин в мазку, варіабельний тромбоцитоз свідчать про хронічному мієлолейкозі, діагноз якого підтверджується низьким рівнем лужної фосфатази в лейкоцитах і даними біопсії кісткового мозку з дослідженням каріотипу. Анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія (панцитопенія) з невеликим числом «волохатих» лімфоцитів в мазку свідчать про наявність у хворого «волосатоклітинному» лейкозу, який можна підтвердити виявленням «волохатих» лімфоцитів, що містять тартрат-резистентну кислу фосфатазу, і даними біопсії кісткового мозку, в якої виявляється значна характерна інфільтрація. Анемія, кількості, наявність ядер в еритроцитах, присутність молодих мієлоїдних клітин свідчать про мієлоїдній метаплазії, природу якої можна встановити, виявивши миелофиброз при біопсії кісткового мозку.
Якщо у хворого поряд зі спленомегалією спостерігається тільки помірна втомлюваність, йому необхідно провести повний аналіз крові, дослідження мазка периферичної крові.

При цьому можна виявити помірну гемолітична анемія і сфероцітоз при вродженому сфероцитозе або характерні аномалії еритроцитів при серповидно-клітинної анемії або інших гемоглобинопатиях, в тому числі талассеміі- діагноз всіх цих захворювань підтверджується за допомогою електрофорезу гемоглобіну і інших спеціальних проб.

Якщо за допомогою всіх перерахованих вище методів не вдається виявити причину спленомегалії, то хворому необхідно провести біопсію і аспірацію кісткового мозку з посівом і забарвленням спеціальними методами. Таким чином можна виявити хворобу Гоше, туберкульоз, гістоплазмоз або інші грибкові захворювання, а також амілоїдоз. За допомогою комп`ютерної томографії або ангіографії можна виявити первинні захворювання селезінки, наприклад кісту або ангіо-саркому, а також виявити тромбоз селезінкової вени, який може бути причиною спленомегалії. І нарешті, якщо після уважного всебічного обстеження, обговорення і спостереження протягом часу, достатнього для зникнення спленомегалії, діагноз залишається неясним, у хворого зберігається спленомегалія, клінічна симптоматика у вигляді лихоманки, пітливості, зниження маси тіла, то може виникнути необхідність діагностичної лапаротомії і спленектомії для ідентифікації можливої ізольованою лімфоми селезінки, абдомінальної форми хвороби Ходжкіна або інших захворювань.

Відео: Діагностика серця. Кардіодіагностики. Обстеження серцево-судинної системи в Києві, Одесі

розрив  селезінки. Збільшена селезінка може розірватися вже в період спостереження за хворим. Найчастіше розрив селезінки описують при інфекційному мононуклеозі, однак, беручи до уваги широку поширеність інфекційного мононуклеозу, це його ускладнення слід визнати вкрай рідкісним. Розрив селезінки зазвичай спостерігається на 2-му тижні захворювання, відбувається зазвичай спонтанно, тобто під час нормальної активності хворого, і зустрічається частіше у чоловіків. Зрозуміло, слід уникати надмірно наполегливій або повторної пальпації збільшеної селезінки у хворих з інфекційним мононуклеозом- правда, в літературі описано всього 2 випадки розриву селезінки внаслідок пальпації. Коло захворювань, при яких описаний розрив патологічно зміненої селезінки, майже такий же великий, як і число причин спленомегалії. Розриви селезінки описані практично при всіх інфекційних захворюваннях, гематологічної патології, хворобах накопичення, злоякісних пухлинах, що згадуються в цій статті, іноді розрив селезінки є провідним симптомом захворювання. При пухлинних гематологічних захворюваннях розриви селезінки зустрічаються рідко і виникають зазвичай спонтанно, їм зазвичай супроводжують болі в лівому верхньому квадранті живота, поява там об`ємного утворення, артеріальна гіпотензія, лихоманка. Точний діагноз до операції поставити вдається лише в невеликому числі випадків. Деякі автори в описах клінічних спостережень згадують про можливість провокування розриву селезінки при пальпації її лікарем. І нарешті, до «ятрогенним» причин розриву селезінки відносяться лівобічний торакоцентез і біопсія плеври. У цих випадках розрив селезінки може проявитися вже в перші години після маніпуляції у вигляді симптомів шоку або через тиждень або більше після втручання стомлюваністю, анемією, болями в животі, грудній клітці, плечі і збільшенням об`ємного утворення до лівому верхньому квадранті живота, тобто у вигляді симптомів «прихованого» розриву селезінки, який легко можна сплутати з іншими захворюваннями.