Діагностика остеопорозу у дітей

При встановленні діагнозу «остеопороз»Враховують особливості клінічних проявів, результати оцінки лабораторного вивчення характеристик кісткового і мінерального обміну, а також дані вимірювання мінеральної щільності кістки.

Клінічні прояви остеопорозу

Незважаючи на те, що остеопороз у дітей і підлітків тривалий час протікає латентно, на субклінічному рівні, педіатрам, особливо дільничним, сімейним лікарям, необхідно звертати увагу при зборі анамнезу та обстеженні дитини на ряд моментів. Беручи до уваги, що остеопороз і остеопенія в дитячому віці частіше розвиваються в хребті, проксимальному відділі стегнових і плечових кісток, дистальних відділах променевих кісток, ранніми, «насторожують» симптомами захворювання можуть бути болі в спині, в ногах, рідше - в руках. Болі виникають при певних положеннях тіла, рухах, фізичному навантаженні характеризуються як ниючі. При цьому нерідкими є скарги пацієнтів на швидку стомлюваність в положенні «стоячи» або «сидячи».
Приступаючи до обстеження дитини, необхідно виміряти і оцінити фактичні ростові показники (можливо зменшення росту), звернути увагу на особливості постави, такі як «округла спина», кіфосколіоз, лордоз в поперековому відділі, провести скрупульозну пальпацію хребта. Крім того, у дитини можливі випинання живота, наявність шкірних складок на бічних поверхнях тулуба.

Одним з патогномонічних клінічних критеріїв діагностики остеопорозу є поява перелому, особливо - що сталося при т.зв. мінімальній травмі. При цьому перелом визначається як стався спонтанно, при різкому русі або в разі падіння з висоти, що не перевищує власного зростання, і т.п. У подібній ситуації з`являються різкий біль в місці перелому, зовнішні ознаки деформації кістки, обмеження функціональної здатності, особливо при пошкодженні дистального відділу променевої кістки і проксимального відділу стегнової кістки. У випадках переломів хребців, асоційованих з остеопорозом, поряд з больовим синдромом, може відзначатися зменшення росту дитини, збільшення розмірів грудного кіфозу, обмеження рухливості, здатності до самообслуговування і т.п.

Поява описаної вище симптоматологии є прямим показанням для виконання стандартної рентгенографії ураженої ділянки, визначення біохімічних маркерів остеопорозу - з метою встановлення ступеня вираженості мінеральної щільності кісткової тканини.

Лабораторна діагностика кісткового і мінерального остеопорозу

З огляду на поки ще недостатньо доступні для широких верств дитячого населення методи оцінки кісткової мінеральної щільності (остеоденситометрія), в останні роки все більше уваги приділяється біохімічним маркерами, які дозволяють визначити характер метаболічних зрушень в кістковій тканині, стан мінерального обміну, варіант остеопорозу і т.д. При цьому всі біохімічні маркери, які використовуються для діагностики остеопорозу в дитячому віці, ділять на 2 групи.

Першу складають маркери, що відображають основні функції з підтримки рівня кальцію в організмі (кальційрегулюючих, що підтримує мінеральний гомеостаз, ниркова реабсорбція, всмоктування
Однак необхідно пам`ятати, що за даними рентгенограми візуально можна констатувати остеопороз тільки на пізніх стадіях, коли має місце втрата кісткової маси на 20-40%. Тому за своєю точністю, об`єктивності відтворюваних результатів стандартна рентгенографія значно поступається сучасним методам остеоденсітометріі.

Серед сучасних методів вимірювання МП До використовують:

1. Двухенергетіческой рентгенівську абсорбціометрія (dualenedgy X-ray absorptiometry) - DXA або DEXA
2. Ул`трасонометрію
3. Кількісну комп`ютерну томографію (ККТ).

Слід зазначити, що найбільш широке визнання в діагностиці остеопорозу отримав метод DXA, який розглядають як «золотий стандарт» вимірювання мінеральної щільності. Метод відрізняється рядом переваг перед іншими методами дослідження. Перш за все, метод DXA високо чутливий і специфічний, точний, дозволяє вимірювати мінеральна щільність кісткової тканини як осьового, так і периферичного, ділянок скелета, характеризується мінімальною дозою опромінення, швидкістю дослідження. При скануванні досліджуваного ділянки скелета визначають, по-перше, площа сканируемой поверхні (Area, см²), По-друге, зміст кісткового мінералу (ВМС - Bone Mineral Content, г) з послідовним обчисленням важливого клінічного параметра - величини проекційної мінеральної кісткової щільності BMD (Bone Mineral Density). При цьому BMD = ВМС / Area, г / см².

Надалі, оскільки мінеральна щільність кістки не однакова в різних відділах скелета, її розраховують за спеціальними стандартним автоматичним програмами сканування різних, конкретних ділянок відділу скелета (поперекова область, дистальний відділ кісток передпліччя, шийки стегна та ін.) В двох проекціях. Супроводжує дослідження комп`ютерне забезпечення остеоденсітометріі включає референтну базу, тобто нормальні показники з урахуванням віку і статі. Існують подібні програми і для виконання досліджень в педіатричній практиці, які дають можливість визначати мінеральна щільність кісткової тканини в дитячому віці, починаючи з народження. Отримана при цьому величина мінеральної щільності кісткової тканини автоматично зіставляється із середньою нормативної, з урахуванням відхилення індивідуальних значень від средневозрастной норми у дітей відповідної статі і віку (Z-критерій). Результат виражається у відсотках і в одиницях стандартного відхилення (SD). При відхиленні, рівному від 1 до 2,5 SD, констатують остеопению, а при значенні більш ніж 2,5 SD - діагностують остеопороз. Випадки поєднання величини SD, що перевищує 2,5, з переломом розцінюють як важку форму остеопорозу.
На жаль, недостатня кількість аксіальних денситометров визначило більш широке використання менш дорогих ультразвукових приладів для периферичних ділянок скелета - кісткових ультрасонометров (КУС). Кількісна ультразвукова денситометрія дозволяє оцінювати стан хвилі через кістку (SOS-speed attenuation) і за результатами широкосмугового загасання ультразвуку (broad-band ultrasound attenuation) - BUA. За допомогою даного методу можливо вимір кісток периферичного скелета фаланги пальців, передньої поверхні великогомілкової кістки, кістки передпліччя (де, в основному, знаходиться компактна кісткова тканина) і п`яткової кістки (присутні ділянки з трубчастої структурою), що є більш інформативним. Потім на приладах, за допомогою яких вимірюють кістку п`яти, візуалізація дозволяє автоматично встановити область дослідження і оцінити позиціонування при повторному вимірі.

Незважаючи на ряд недоліків (об`єктивні помилки при розрахунках, що залежать від якості акустичного контакту, стан шкіри в області вимірювання, чутливість до температури, неможливість стандартизації і звідси - недостатня відтворюваність методу), ряд дослідників вважають метод досить об`єктивним і вельми перспективним (відсутність променевого навантаження, швидкість дослідження, велика точність і ін.) з огляду на простоти і зручності використання кількісної ультразвукової денситометрії (КУД). У зв`язку з цим кількісна ультразвукова денситометрія розглядається як скринінг-метод, який дозволяє виявити дітей і підлітків, схильних до переломів кісток (група ризику), підтвердити діагноз остеопорозу і оцінити ефективність проведеної терапії.
У Росії було вивчено структурно-функціональний стан кісткової тканини дітей та підлітків шляхом використання ультразвукової денситометрії. При цьому, на підставі обстеження значного контингенту (1729) здорових дітей і підлітків у віці від 7 до 17 років, отримані нормативні дані з підрахунком середніх показників і стандартного відхилення (табл.).

Можливість використання методу кількісної комп`ютерної томографії дозволяє отримати об`ємні, а не площинні характеристики кістки, окремо оцінити з високою точністю стан як кортикальної, так і трабекулярної частини досліджуваної ділянки кістки. Разом з тим, зважаючи на відносно великий променевого навантаження і дорожнечу подібного дослідження, застосування методу кількісної комп`ютерної томографії в педіатричній практиці істотно обмежена.

Показники структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей та підлітків

Примітка: М - середні показники, SD - стандартне відхилення.