Остеопороз кісток

Остеопороз є найпоширенішим захворюванням кісток. При остеопорозі знижується мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ), порушується мікроархітектоніки тканини, підвищений ризик переломів.

Поширеність остеопорозу кісток і переломів, які розвинулися на його тлі, значно збільшується з віком, що є наслідком вікового зниження маси тканини кістки, підвищеного ризику падінь серед літніх людей. Переломи, викликані остеопорозом кістки, представляють серйозну проблему для суспільної охорони здоров`я в розвинених країнах і спостерігаються приблизно у 30% жінок і 12% чоловіків в певні періоди їхнього життя. Тільки у Великобританії переломи виникають більш ніж у 250000 осіб щорічно, причому витрати на лікування складають близько 1,4 млн фунтів.

Причини остеопорозу кісток

ендокринні захворювання

гипогонадизм
гиперпаратиреоз
гіпертиреоз
синдром Кушинга

запальні захворювання

Запальні захворювання кишечника
анкілозуючийспондиліт
Ревматоїдний артрит

Лікарські засоби

кортикостероїди
Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону
інгібітори ароматази
Препарати, які заміщають тироксин
седативні препарати
антиконвульсанти
Надмірне споживання алкоголю
гепарин

захворювання шлунково-кишкового тракту

синдром мальабсорбції
захворювання печінки

Різні захворювання і стану

Відео: Як розпізнати остеопороз?

мієлома
гомоцістінурія
нервова анорексія
Добре натреновані спортсмени
хвороба Гоше
системний мастоцитоз
іммобілізація
низькокалорійна дієта
Низька маса тіла

патогенез

Постменопаузальний остеопороз кісток

Він виникає внаслідок:

низької маси кісткової тканини;
прискореної втрати тканини після менопаузи і в міру старіння;
комбінації обох зазначених факторів.

У здорових людей маса кісткової тканини збільшується по мірі зростання скелета, досягаючи піку в 20-40 років, потім знижується. У жінок в менопаузі спостерігається прискорення фази втрати кістки внаслідок дефіциту естрогенів, що призводить до розриву між резорбцією кістки і костеобразованием, при якому кількість кісткової тканини, що втрачається під час пікта кісткового моделювання, кілька перевищує той обсяг кісткової тканини, яким заміщується ця втрата.

Маса тканини кістки і її втрата регулюються комплексом генетичних, середовищних факторів. Генетичні чинники обумовлюють майже 80% варіабельності в популяції щодо досягнення пікових значень кісткової маси і інших показників ризику виникнення переломів, таких як кісткове ремоделювання, розміри кісток. Було встановлено поліморфізм деяких генів, якими детермінований патогенез остеопорозу, в тому числі рецептори до естрогенів, вітаміну і і колагену типу 1, хоча більшість відповідальних генів залишаються неідентифікованими. Такі фактори, як фізичні вправи, споживання кальцію в процесі росту і в підлітковому віці, важливі для максимізації піку набору кісткової маси і регулювання рівнів втрати тканини кістки в постменопаузі. Куріння робить згубний вплив на щільність кістки і пов`язане з підвищеним ризиком переломів, почасти через те, що у курців менопауза настає раніше. Помірні кількості алкоголю не надають значного впливу на ризик остеопорозу кісток, хоча алкоголізм є причиною вторинного остеопорозу.

Остеопороз кісток у чоловіків

Остеопороз менш поширений серед чоловіків, ніж серед жінок, і є другою причиною, яка може бути встановлена приблизно в 50% випадків, - значимими є гіпогонадизм, застосування кортикостероїдів або аткоголізм. Патогенез остеопорозу у чоловіків, викликаного застосуванням стероїдів, аналогічний такому, який спостерігається при постменопаузальному остеопорозі кісток, і полягає в дефіциті тестостерону, що призводить до посилення кісткового поновлення і до роз`єднання між резорбцією кістки і остеогенез. У 50% чоловіків з остеопорозом не вдається встановити точну причину, в цих випадках передбачається провідна роль генетичних факторів.

вторинний остеопороз

Остеопороз кісток може являти собою ускладнення багатьох захворювань і лікарської терапії. При первинному гиперпаратиреозе остеопороз кісток розвивається в основному у жінок в менопаузі і, мабуть, є результатом підвищення вмісту паратиреоїдного гормону, який посилює роз`єднання між резорбцією кістки і остеогенез, вже виникло внаслідок дефіциту естрогенів. Аналогічний механізм спостерігається при тиреотоксикозі і виникає на тлі підвищених показників гормонів щитовидної залози. Механізм розвитку синдрому Кушинга представлений нижче в розділі, присвяченому остеопорозу, индуцированному кортикостероїдами. Нервова анорексія призводить до остеопорозу за рахунок різних механізмів, включаючи дефіцит кальцію, зменшення маси тіла і гіпогонадизм, а мальабсорбция передує остеопорозу за рахунок дефіциту кальцію вторинного гіперпаратиреозу. Запальні захворювання викликають остеопороз шляхом посилення резорбції кістки, гноблення остеогенеза за рахунок вивільнення таких прозапальних цитокінів, як ІЛ-1 і ФНП. Аналогічні механізми діють при певних типах раку, при яких пухлиною вивільняються різноманітні фактори кісткової резорбції, в тому числі фактор некрозу пухлини, лімфолоксін і паралгормон-подібний пептид. Вивільнення чинників кісткової резорбції при хвороби Гоше і мастоцитоз також має значення в патогенезі остеопорозу кісток.

Остеопороз, викликаний кортикостероїдів

Лікування кортикостероїдами є важливою причиною розвитку остеопорозу, ризик виникнення колорит прямо корелює з дозою і тривалістю терапії. Остеопороз у пацієнтів, які отримують інгаляційні глюкокортикоїди, короткі курси стероїдів або преднізолон в дозах менше 5 мг / добу. Ризик ставав значущим, коли преднізолон застосовується в дозах більше 7,5 мг / день протягом більш ніж 3 місяців.

Рідкісні причини остеопорозу

Ювенільний остеопороз кісток є рідкісною патологією, що супроводжується зниженням щільності кістки, переломами у дітей. Іноді важливу роль відіграють генетичні фактори, так синдром остеопорозу-псевдогліома детермінований мутацією в гені липопротеин-подібного рецептора білка, що регулює остеогенез. Остеопороз вагітних - рідкісний стан, яке проявляється болями в спині, множинними переломами хребців у 2 або 3 триместрах вагітності. Причина цього стану невідома.

Симптоми остеопорозу кісток

Клінічно остеопороз маніфестує патологічними переломами, болем, зниженням зростання і розвитком кифоза, але у багатьох може спостерігатися безсимптомний перебіг даного захворювання. Типовим рентгенологічним ознакою є остеопенія у пацієнтів без симптомів остеопорозу, які проходять рентгенологічне дослідження в зв`язку з травмами та іншими станами. Переломи при остеопорозі кісток можуть виникати практично в будь-який кістки, але найбільш частою локалізацією є передпліччя (перелом Колліса), хребет (перелом хребців) і стегно (перелом кісток тазостегнового суглоба).

Дослідження і діагностика остеопорозу кісток

Для встановлення або виключення діагнозу остеопорозу необхідно МЩКТ шляхом денситометрії.

Показання до кісткової денситометрії:

Переломи кісток при незначній травмі.
Клінічні ознаки остеопорозу (зменшення росту, кіфоз).
Остеопенія на рентгенограмах в прямій проекції.
Лікування кортикостероїдами (gt; 7,5 мг преднізолону в день більше 3 місяців).
Сімейний анамнез переломів при остеопорозі.
Низька маса тіла (ІМТ
Раннє настання менопаузи (до 45 років).
Захворювання, що супроводжуються остеопорозом.

Кращим методом є біенергетіческая рентгенівська абсорбціометрія і основними місцями дослідження є поперековий відділ хребта, тазостегновий суглоб. Денситометри засновані на принципі зниження інтенсивності проходження рентгенівських променів, яка опосередкована кальцієм кісткової тканини і пропорційна його кількості. Порівнюючи ступінь зниження інтенсивності зі стандартними показниками, можна розрахувати значення МЩКТ (для різних ділянок скелета), які будуть відображати кількість грамів Гидрокс і апатитів на см2 площі області, що сканується. На додаток до абсолютними значеннями МЩКТ апарат для проведення біенергетіческая рентгенівської абсорбциометрии видасть Т- і Z-показники. Т-показник відображає, на скільки стандартних відхилень значення МЩКТ пацієнта відрізняються від аналогічних значень здорових осіб молодого віку. У той же самий час Z-показник вказує, на скільки стандартних відхилень значення МЩКТ пацієнта відрізняються від аналогічних контрольних значень осіб того ж віку. Остеопороз діагностується, якщо значення Т-показника зменшуються до 2,5 і нижче, перебуваючи на величинах, характерних для остеопенії. Значення МЩКТ вище 1,0 розцінюються як нормальні. Важливість оцінки втрати тканини кістки з віком для патогенезу остеопорозу визначається тим фактом, що майже у 50% всіх жінок європеоїдної раси до 80 років розвинеться остеопороз за даними значень Т-показника МЩКТ.

Якщо в ході кісткової денситометрії діагноз остеопорозу підтверджується, слід вивчити анамнез для виявлення таких факторів, як раннє настання менопаузи, зловживання алкоголем, куріння і терапія кортикостероїдами. В ході фізикального обстеження слід виключати ендокринні захворювання (тиреотоксикоз, синдром Кушинга, гіпогонадизм), пухлини (доказами їх наявності є зниження маси тіла, лімфаденопатія) і запальні захворювання. У стандартних біохімічних аналізах і аналізах крові слід визначати вміст кальцію, фосфору в крові, показники функції щитовидної залози, імуноглобуліни і ШОЕ. Додаткові дослідження, такі як визначення в крові кальциферол і паратгормона, повинні проводитися, якщо є підстави підозрювати недостатність вітаміну D або первинний гіперпаратиреоз. У чоловіків з остеопорозом кісток, жінок до 50 років з аменореєю необхідно досліджувати показники статевих гормонів і гонадотропінів. Біопсія клубової кістки необхідна тільки пацієнтам з раннім початком остеопорозу невідомого походження або якщо передбачається супутня остеомаляція.

Лікування остеопорозу кісток

Пацієнтам з остеопенією слід дати рекомендації щодо таких факторів способу життя, як куріння (припинити), споживання алкоголю (обмежити до

бісфосфонати

В даний час бісфосфонати лідирують на ринку препаратів для лікування остеопорозу кісток. Вони являють собою синтетичні аналоги пірофосфату, який адсорбується на поверхні кістки і включається в кістковий матрикс. Коли остеокласти поглинають кістку, яка містить БІСФОСФОНАТІВ, препарат вивільняється в межах клелкі, де інгібує сигнальні кулі, відповідальні за функцію остеокластів. Терапія бисфосфонатами призводить до зниження резорбції кістки, але остеогенез також страждає через пов`язаності між процесами кісткового ремоделювання. Придушення кісткової резорбції веде до попередження втрати кістки, проте сприяє підвищенню мінералізації існуючої кістки. У пацієнтів, яким застосовували бісфосфонати, як правило, спостерігається поступове збільшення МЩКТ приблизно на 5-8% з плато близько 2 пет після початку терапії.

БІСФОСФОНАТІВ етідроновая кислота застосовується циклічно в добовій дозі 400 мг 2 тижні кожні З місяці з призначенням кальцийсодержащих добавок протягом вступного періоду. Етідроновая кислота, як виявилося, є ефективним в запобіганні та лікуванні стероїд-індукованого остеопорозу. Азотомісткі (аміно) бісфосфонати, такі як алендронової кислота і різендроновая кислота, вважаються більш потужними, ніж етідроновая кислота, і в цілому більш ефективними. Алендронової і різендроновая кислоти володіють ідентичним терапевтичними профілем і попереджають втрату тканини кістки в постменопаузі, знижують ризик переломів хребців, інших частин скелета. Вони також ефективні в попередженні та лікуванні стероїд-індукованого остеопорозу, і алендронової кислота, як було виявлено, позитивно впливає при остеопорозі кісток у чоловіків.

Бісфосфонати погано абсорбуються в шлунково-кишковому тракті і їх потрібно приймати натщесерце, запиваючи водою, утримуючись від їжі протягом 40-60 хв після прийому. Може виникати дискомфорт у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, особливо на тлі аміно-бісфосфонатів, таких як алендронової і різедроновая кислоти. Ці препарати застосовують з обережністю при ГЕРХ і не призначають хворим з стриктура стравоходу або ахалазії.

Відео: Про найголовніше: Профілактика остеопорозу, здоров`я кісток, перелом шийки стегна

Замісна гормональна терапія

Замісна гормональна терапія естрогенами і протестагенамі попереджає втрату тканини кістки в постменопаузі, знижує ризик переломів.

Кальцій і добавки з вітаміном D

Ці засоби застосовуються додатково до інших видів лікування. Кальцій, як правило, призначають у дозах 500-100 мг / сут. добавки з вітаміном D по 400-800 ОД / добу. В якості монотерапії кальцій і добавки з вітаміном D, як було встановлено, попереджають патологічні переломи у госпіталізованих пацієнтів похилого віку з дефіцитом вітаміну D, але вони, мабуть, не ефективні для профілактики переломів у інших хворих.

кальцитонин

Кальцитонін - інгібітор остеокластів, який ефективно попереджає втрату тканини кістки в постменопаузі і є засобом вторинної профілактики переломів хребців при діагностованому остеопорозі комстей. Однак його дія не настільки потужне, як у бісфосфонатів, і сумнівна ефективність кальцитоніну в попередженні переломів в інших частинах (не в хребцях) скелета. Доведено, що кальцитонін може застосовуватися для зменшення больового синдрому при гострому зламі хребців при призначенні у вигляді підшкірних і внутрішньом`язових ін`єкцій (100-200 ОД / добу). У деяких країнах є спрей кальцитоніну для інтраназального застосування.

ралоксифен

При постменопаузальному остеопорозі кісток ралоксифен зв`язується з естрогенових рецепторів і пригнічує резорбцію кістки остеокластами. Ралоксифен надає різну дію на естрогенових рецепторів, діючи в деяких з них як агоніст, наприклад в кістках і печінки, і як антагоніст - в молочній залозі, ендометрії. Ралоксифен в цілому не вважається терапією першої лінії при остеопорозі, оскільки не знижує ризик нехребетних переломів, але може застосовуватися при хребетних переломах і непереносимості бісфосфонатів.

паратиреоїдний гормон

Паратгормон є ефективним засобом терапії остеопорозу кісток і діє шляхом стимуляції на процеси кісткоутворення. Позитивні ефекти ПТГ на скелет, як вважають, опосередковані його переривчастим способом застосування, який призводить до пікового підйому і зниження циркулюючого гормону. Ця ситуація протилежна такої при первинному гиперпаратиреозе, при якому спостерігається постійне підвищення концентрації паратиреоїдного гормону, що викликає зниження кісткової маси, що може збільшити ризик остеопорозу кісток.

Відео: Остеопороз хребта симптоми ознаки. Як лікувати остеопороз. Лікування остеопорозу поради та міфи

Лікарська форма, представлена на ринку, є фрагментом амінокислоти (терипаратид), призначається одноразово в день шляхом підшкірної ін`єкції за 20 мкг протягом 12-18 міс. Терипаратид збільшує МЩКТ на 10% і більше, знижує ризик хребетних і нехребетних переломів. Він також ефективний у чоловіків з остеопорозом кісток і стероїд-індукованим остеопорозом. Терипаратид успішно комбінувався з гормональною терапією, але призначення бісфосфонатів до початку або на тлі застосування теріпаратіда, як було встановлено, знижує анаболічний ефект. Через свою високу вартість терипаратид в даний час застосовується при остеопорозі тяжкого ступеня або у хворих, резистентних до інших видів лікування.

стронцію ранелат

Стронцію ранелат є ефективним засобом вторинної профілактики хребетних і нехребетних переломів в разі постменопаузального остеопорозу. Стронцій накопичується в кістковій тканині, пригнічує кісткову резорбцію за механізмом, який недостатньо добре вивчений. Лікування стронцієм супроводжується значними змінами МЩКТ, які частково є хибнопозитивними внаслідок заміщення атомів кальцію біліше важкими атомами стронцію.

Інші методи лікування остеопорозу кісток

Анаболічні стероїди станозол і нандролон деканоат застосовувалися для лікування остеопорозу, але відсутні дані про їхню здатність запобігати виникненню переломів, а прихильність до даного лікування низька внаслідок таких побічних ефектів, як гірсутизм, збільшення маси тіла, затримка рідини і порушення функції печінки. Тиболон є модулятором стероїдних рецепторів, діючи як частковий агоніст естрогенових, прогестагенну і андрогенового рецепторів. Тиболон підвищує МЩКТ при постменопаузальному остеопорозі, однак відсутні дані про здатність попереджати виникнення переломів. Кальцитриол є активним метаболітом вітаміну D, дозволений для лікування остеопорозу, але докази його здатності попереджати виникнення переломів менш переконливі, ніж у інших засобів.

Контроль за результатами лікування

Відповідь на лікування контролюють або шляхом повторних вимірів МЩКТ, або визначенням біохімічних маркерів. Якщо проводяться вимірювання МЩКТ переважно виконувати їх в області хребетного відділу хребта, оскільки точність дослідження при даній локалізації вище, ніж при дослідженні тазостегнового суглоба. Оскільки зміни МЩКТ на тлі лікування відбуваються повільно і відносно помірно, рекомендується витримати інтервал в 18-24 міс між початком терапії і повторним вимірюванням МЩКТ. Біохімічні маркери метаболізму кістки, такі як телопептиду колагену 1 типу, змінюються швидше, ніж показники МЩКТ, і демонструють здатність корелювати з ефективністю в профілактиці переломів на тлі антірезорбтівной терапії. Якщо неможливо визначити ні показники МЩКТ, ні біохімічні маркери, відповідь на лікування слід оцінювати шляхом моніторування змін росту і виникнення клінічних переломів. Але навіть якщо у пацієнтів виникають переломи, це не обов`язково свідчить про неефективність терапії, так як навіть саме адекватне лікування знижує ризик переломів тільки на 50-65%.

тривалість терапії

При діагностованому остеопорозі кісток антірезорбтівного терапія повинна тривати довго. При призначенні теріпаратіда тривалість лікування становить 18 міс через ризик розвитку остеосаркоми при тривалій терапії. Після курсів лікування теріпаратіда повинна проводитися тривала антірезорбтівного терапія (наприклад, бисфосфонатами) з метою підтримки наростання МЩКТ.

Остеопороз кісток у літніх

Настає внаслідок наростання секреції ПТГ (у міру старіння), яка підсилює кістковий метаболізм, і вікових порушень функції остеобластів.

Переломи внаслідок остеопорозу кісток: основна причина захворюваності та смертності, хоча процеси загоєння переломів з віком не сповільнюються.

Повторні переломи: у людей похилого віку з патологічними переломами підвищений ризик виникнення переломів і надалі. Цих пацієнтів слід обстежити з метою виявлення остеопорозу і при підтвердженні діагнозу призначати лікування.

Падіння: фактори ризику падінь (такі як зорові і нейром`язові порушення) є факторами ризику переломів тазостегнового суглоба у жінок похилого віку, тому заходи, спрямовані на попередження падінь, також важливі, як і лікування остеопорозу.

Бісфосфонати: найбільш ефективні засоби, що застосовуються для попередження остеопоротичних переломів, але їх використання слід обмежувати при низькій МЩКТ (Т-показник нижче 2,5).

Кальцій, вітамін D: безпечний і ефективний спосіб попередити переломи тазостегнового суглоба і інші нехребетних переломи у людей похилого, змушених перебувати вдома або госпіталізованих, незалежно від показників МЩКТ.