Кровотечі при портальній гіпертонії - диференційний діагноз шлунково-кишкових кровотеч
Розширені вени стравоходу по частоті є другою після шлунково-кишкових виразок причиною профузний шлунково-кишкових кровотеч. Уражаються головним чином вени нижньої третини стравоходу. Нерідко відзначається одночасне розширення вен кардіального відділу шлунку. Кровотечі починаються раптово, протікають надзвичайно бурхливо і відрізняються схильністю до рецидивів. У всіх обстежених М. Д. Пациора (1974) випадках масивної кровотечі джерелом його завжди була вена, в стінці якої було круглий отвір різного діаметру, іноді е виступаючим з нього тромбом. Кровотеча з розширених вен шлунка зустрічається вкрай рідко і буває зазвичай менш масивним.
Кровотеча з розширених вен стравоходу необхідно перш за все відрізнити від виразкового кровотечі, яке зустрічається значно частіше і може бути таким же потужним. Диференціальний діагноз не представляє труднощів, якщо при расспросе хворого вдається з`ясувати, що він протягом багатьох років страждав виразковою хворобою і що у нього вже бувала кривава блювота або мелена. Диференціальний діагноз стає важким, якщо шлунково-кишкова кровотеча виявляється першим проявом виразкової хвороби або гастриту. У подібних випадках значну допомогу можуть надати результати фізичного дослідження і (якщо дозволяє стан хворого) результати розпитування. Кровотеча з вен стравоходу виникає, як правило, при портальній гіпертонії і відноситься до числа її пізніх ускладнень. Інші ознаки портальної гіпертонії до цього часу в більшості випадків виявляються вираженими цілком чітко і можуть бути виявлені при обстеженні хворого.
Портальну гіпертонію прийнято поділяти на надпечінкову, внутрішньопечінкову і позапечінкових. Ознаки портальної гіпертонії при псевдоцірроз Піка з`являються тільки в пізніх стадіях хвороби, коли і зовнішній вигляд хворого, і його загальний стан стають настільки характерними, що хвороба безпомилково розпізнається при першому ж обстеженні.
Чи не становить труднощів також і діагностика біліарного цирозу печінки, гемохроматоза та інших хвороб печінки, характерна клінічна картина яких складається ще до появи розширених вен стравоходу. Діагностично важкими виявляються зазвичай кровотечі, обумовлені цирозом печінки, хворобою Кіарі і портальної гіпертонією внепеченочного генезу.
Відео: Без лікаря з Володимиром Вишневським. маткова кровотеча
Кровотеча з вен стравоходу спостерігається тільки в пізніх стадіях цирозу печінки, тому при огляді хворого важливо визначити розміри печінки, селезінки, ознаки посиленого колатеральногокровообігу. Виразність цих ознак портальної гіпертонії після початку кровотечі резкоуменьшается. Особливо помітно зменшення розміру селезінки. Тому важливо з`ясувати, чи була збільшеною селезінка до кровотечі, і не обмежуватися пальпацией її нижнього полюса, а визначити її розміри також перкусією.
Характерна атрофія м`язів верхньої половини тулуба постійно зустрічається в пізніх стадіях цирозу і не спостерігається ні при виразковій хворобі, ні при гастриті. Збільшення селезінки настає не в кожному випадку цирозу печінки, але, якщо воно виявлено, його слід розглядати як цілком надійне вказівку на існування у хворого портальної гіпертонії.
Розширені підшкірні вени під час кровотечі спадають і тому рідко можуть бути корисними для диференціального діагнозу. Це ж можна сказати і про судинних зірочках. Ознаки печінкової недостатності під впливом кровотечі стають більш вираженими. Іноді кровотеча призводить до розвитку асциту і навіть коми.
Функціональний стан печінки має, безумовно, велике диференційно-діагностичне значення. Тому у всіх випадках, де неможливо, слід визначити хоча б зміст білірубіну в крові, а ще краще здатність печінки очищати кров від бромсульфталеіна, бенгальського рожевого або Азорубін S. Порушення видільної функції печінки часто виникає при цирозі печінки і нехарактерно для кровотеч іншого походження. Якщо у хворого виявляється жовтяничне забарвлення склер або шкіри, масивна кровотеча слід пов`язати з цирозом печінки, а не з хворобами шлунка або дванадцятипалої кишки.
Різко змінений склад білків кров`яної сироватки з характерним зменшенням концентрацій альбуміну і підвищенням вмісту гамма-глобулінів зустрічається тільки в деяких випадках цирозу печінки. Білковий склад кров`яної сироватки при виразковій хворобі та хронічному гастриті залишається без змін. Болі в животі, протягом тривалого часу турбували хворого виразкою, після кровотечі зазвичай зникають. Хворих на цироз печінки до початку кровотечі непокоять не болю, а слабкість. Після кровотечі вона завжди різко посилюється.
Масивне шлунково-кишкова кровотеча нерідко виявляється першим клінічним проявом групи хвороб, що протікають з синдромом внепеченочной портальної гіпертонії. До них відносяться тромбоз ворітної вени і її гілок, їх запалення, вроджені пли придбані стенози. Запалення ворітної вени починається зазвичай після апендициту, дизентерії, холециститу або операцій на органах черевної порожнини і тазу. Деякі з цих хворих в дитинстві перенесли пупковий сепсис або у них була травма живота. Протягом багатьох років хвороба може протікати субклінічні і проявитися через багато років кривавої блювотою з розширених вен стравоходу. Нерідко до цього часу хворий вже забуває про перенесену травму живота або про ускладненому апендициті і схильний вважати, що кривава блювота виникла у нього серед повного здоров`я.
Селезінка у хворих з внепеченочной портальної гіпертонією завжди збільшена, причому вельми значно. Масивні кровотечі, які ускладнюють тромбоз ворітної вени, іноді супроводжуються розвитком асциту, який зникає одночасно з ліквідацією анемії. До початку кровотечі ці хворі не пред`являють ніяких скарг. У рідкісних випадках вони, знаючи про збільшеною у них селезінці, відзначають відчуття тяжкості в лівому підребер`ї. Незабаром після закінчення кровотечі вони знову відчувають себе цілком працездатними. Асцит після виразкового кровотечі не розвивається. Більшість виразкових хворих відзначають болю зазвичай задовго до початку кровотечі.
Відоме диференційно-діагностичне значення слід надавати результатами дослідження крові. Кровотеча при виразковій хворобі і гастриті супроводжується лейкоцитозом. Для хворих внепеченочной формою портальної гіпертонії характерна лейкопенія. У спостерігалися нами випадках цієї хвороби лейкопенія не зникла і після кровотечі. Пояснюють цю своєрідну реакцію кісткового мозку на кровотечу гиперспленизмом, під впливом якого порушується вихід молодих клітин мієлоїдного ряду в периферичну кров.
Внепеченочная портальна гіпертонія найчастіше спостерігається у осіб молодого віку. Винятком з цього правила є хворі полицитемией, у яких тромбози в системі ворітної вени зустрічаються як в середньому, так і в літньому віці. Диференціальний діагноз в такому випадку не представляє великих труднощів, так як на час розвитку тромбозів у системі ворітної вени діагноз основної хвороби виявляється давно відомим.
Спленопортографію, лапароскопію п сцінтіфотографію печінки і селезінки виробляють зазвичай після закінчення масивної кровотечі. Застосування цих методів дослідження дозволяє відрізнити портальну гіпертонію від виразкової хвороби. Тиск в ворітної вени при всіх формах портальної гіпертонії підвищено, тоді як при виразковій хворобі воно залишається нормальним. Розміри печінки і селезінки, вид поверхні печінки і її колір дають можливість при лапароскопії надійно поставити діагноз портальної гіпертонії і усвідомити її роль в генезі масивної кровотечі.
