Диференціальний діагноз шлунково-кишкових кровотеч
Відео: 50 Обговорення Ендоскопічний контроль при ЖКК
За книгою Виноградова А. В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. Москва: Медицина, 1980 г.
Тривалі невеликі за обсягом кровотечі з шлунково-кишкового тракту звертають на себе увагу тільки після того, як призводять до розвитку анемії. Гострі масивні кровотечі часто ускладнюються клінічною картиною геморагічного шоку. Діагностична робота лікаря по з`ясуванню причини кровотечі проводиться в подібних випадках одночасно з лікувальними заходами по боротьбі з шоком і зупинці кровотечі. Обсяг діагностичних досліджень варіює від одного хворого до іншого і визначається тяжкістю стану. В кожному випадку необхідно з`ясувати величину крововтрати, швидкість кровотечі, його причини і локалізацію. Рішення що виникають при цьому проблем може бути досягнуто содружественной роботою терапевта, хірурга і рентгенолога. Вони спільно складають план екстрених лікувальних заходів аж до оперативного втручання.
Більшість шлунково-кишкових кровотеч лежить між зазначеними двома крайностями. Численні причини їх названі в додатку. Масивні геморагії найчастіше спостерігаються при гострих ерозіях шлунка, виразках шлунка і кишечника, портальної гіпертонії, пухлинах шлунково-кишкового тракту і геморої. Інші причини в практиці терапевта зустрічаються рідко.
Клініка масивної кровотечі досить одноманітна. Нерідко серед повного благополуччя у хворого з`являється слабкість, запаморочення, дзвін у вухах, шкірні покриви бліднуть, покриваються холодним липким потом. Пульс стає частим і ниткоподібним, дихання поверхневим. Систолічний артеріальний тиск падає на деякий термін нижче 80 мм рт. ст. Загальна слабкість буває виражена настільки різко, що хворий з працею відповідає на питання. У більш легких випадках хворий намагається встати, що нерідко закінчується втратою свідомості від дифузійної ішемії мозку. Причина надзвичайної слабкості і непритомності стає очевидною тільки після появи кривавої блювоти і дегтеобразного стільця.
Кривава блювота в більшості випадків виникає незабаром після початку профузного кровотечі. Колір блювотних мас залежить від швидкості кровотечі. При помірних кровотечах гемоглобін з розпалися еритроцитів встигає прореагувати з соляною кислотою. Утворений при цьому солянокислий гематин надає блювотний масам типовий вигляд кавової гущі. Темно-вишневий колір блювотних мас вказує на більш швидке кровотеча. Блювотні маси червоного кольору спостерігаються або при кровотечі із стравоходу, або при дуже рясному і швидкому кровотечі з шлунка, коли кров викидається, не встигнувши прореагувати з соляною кислотою. Кривава блювота може спостерігатися також при кровотечі з дванадцятипалої кишки за умови, що воно відбувається при незакритих пилорическом каналі.
Моторна функція кишечника порушується тим різкіше, чим масивніше кровотеча. У дослідах на добровольцях було встановлено, що баріться стілець з`являється після прийому всередину не менше 100 мл цитратной крові. Після прийому всередину 1-2 л крові стілець залишається баріться протягом 3-5 днів, а реакція калу на приховану кров визначається позитивною протягом 2-3 тижнів. З наведених даних випливає, що баріться стілець не завжди свідчить про масивній кровотечі, що багатоденна мелена може спостерігатися і при одноразовому масивній кровотечі і що позитивна реакція калу на приховану кров не завжди вказує на продовження кровотечі.
Мелена без попередньої кривавої блювоти зустрічається в більшості випадків при локалізації джерела кровотечі дистальніше пілоричного відділу шлунка, хоча зрідка її спостерігають також при кровотечах з розширених вен стравоходу і з виразки шлунка. Колір випорожнень, на думку більшості авторів, визначається локалізацією кровотечі і тривалістю перебування крові в кишці. Яскраво-червона кров в стільці з`являється через 4-17 год після прийому всередину 1 л цитратной крові.
Баріться стілець, як правило, спостерігається при локалізації джерела кровотечі проксимальніше баугиниевой заслінки, але Schiff (1970) повідомляє, що зустрічав баріться стілець також і при кровотечі з сліпої кишки. Виділення незміненій крові найчастіше спостерігається при гемороїдальних кровотечах.
Тяжкість загального стану хворого визначається не стільки обсягом, скільки швидкістю крововтрати. У дослідах на людях було показано, що максимальна гемодилюция настає через 3-90 год. Після вилучення приблизно 1,1 л крові. З цього випливає, що вміст гемоглобіну в крові не відображає тяжкості крововтрати. Більш надійні результати дає визначення обсягу плазми в перші години після крововтрати. Темп серцевих скорочень відразу ж після крововтрати сповільнюється, пізніше розвивається тахікардія. Після виникнення анемії розвивається гіперкінетичний синдром, вираженість якого багато в чому визначає успіх вживаються у цьому періоді лікувальних заходів.
Після геморагії у хворого з`являються лихоманка і азотемія. Температура тіла підвищується іноді до 40 ° С і залишається підвищеною протягом декількох днів, а в окремих випадках навіть понад тиждень. Азотемия розвивається тільки при кровотечах, з відділів шлунково-кишкового тракту, розташованих вище баугиниевой заслінки. При кровотечах з товстої кишки вміст залишкового азоту в крові залишається нормальним. Schiff (1970) пропонує навіть використовувати цей тест для виявлення локалізації джерела кровотечі. Азотемия і лихоманка залежать, ймовірно, від всмоктування продуктів перетравлення крові. Після геморагії постійно розвивається лейкоцитоз, величина якого іноді перевищує 15 000. Таким чином, анемія, лейкоцитоз, підвищення залишкового азоту, лихоманка дозволяють діагностувати кровотеча і визначити приблизно його величину. Терапія кровотечі не може розраховувати на успіх, якщо: чи не буде з`ясована його причина.
