Кровотечі при хворобах кишечника - диференційний діагноз шлунково-кишкових кровотеч
Шлунково-кишкова кровотеча з виділенням з прямої кишки червоної крові желеподібної консистенції або в згустках вказує, що кров не встигла піддатися дії травних соків. Спостерігається це або при значно підвищеній моторної функції кишечника, або при кровотечі з ободової кишки. Перше спостерігається тільки при великих кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які зазвичай призводять до гострої анемії, часто супроводжуються кривавою блювотою і ускладнюються іноді шоком. Кровотечі з ободової кишки рідко бувають масивними. Крім того, вони протікають без кривавої блювоти. Гемороїдальні вузли є найчастішою причиною кровотечі з анального отвору, але для того, щоб переконатися в цьому і виключити інші причини, необхідно провести систематичне дослідження всієї ободової кишки.
Якщо кров витікає зі гемороїдальних вузлів, тріщини заднього проходу, вона не змішується з каловими масами. Слиз у калі або не виявляється, або міститься в незначній кількості. Якщо кров змішана зі слизом або з каловими масами, треба думати швидше про рак або поліпи товстої кишки, а не про геморої. Виділення крові з анального отвору спостерігається при поліпах і злоякісних пухлинах прямої та ободової кишок і при хворобах, що протікають з утворенням виразок на їх слизовій оболонці.
Більшість поліпів, які розпізнаються звичайними клінічними методами дослідження, розташовується в прямій і дистальної частини сигмовидної кишок. За даними патологоанатомів, вони найчастіше зустрічаються в сліпій кишці (Bockus, 1975). Поліпи розташовуються зазвичай на тонкій ніжці довжиною 2-3 см, поверхню їх м`яка. Їх важко промацати пальцем, більшість їх визначається при Ректосігмоскопія. Грибоподібна поверхню поліпів схильна до запалення і кровотечі. Частота кровотеч з поліпа, за даними деяких авторів, коливається в межах від 4 до 70%. Більш дистально розташовані поліпи можуть бути виявлені при колопоскопіі і рентгенологічному дослідженні із застосуванням контрастної клізми. Віллезние поліпи частіше зустрічаються у людей похилого віку. Вони рідко ускладнюються кровотечами, але часто призводять до розвитку гіпокаліємії, яка розвивається через втрату головним чином слизу. При множинних поліпах спостерігається відділення значної кількості кров`янистої слизу. Масивні кишкові кровотечі спостерігаються рідко.
Злоякісні пухлини ободової кишки зустрічаються зазвичай у осіб середнього і літнього віку. Перш за все у хворого порушується звична для нього діяльність кишечника з розвитком діареї або запорів. Іноді відзначається їх чергування. Дещо пізніше з`являється анемія, обумовлена кровопотерями з поверхні пухлини, яка росте. У більшості випадків ці крововтрати незначні і, примешиваясь до калу, тільки змінюють його звичайний колір. Якщо пухлина розташовується в правій половині ободової кишки, кал стає темним.
Ракова пухлина в лівій половині ободової кишки зазвичай поширюється циркулярно, рано викликаючи звуження її просвіту. Це призводить до застою її вмісту в ділатірованного ділянці кишки, розташованому проксимальніше місця її звуження. Рентгенологічне дослідження ободової кишки з застосуванням контрастної клізми легко виявляє зазначені порушення. Клінічні дослідження в цьому періоді хвороби виявляють зазвичай бурчання над місцем стенозу, чергування запорів з діареєю. Крововтрати з поверхні пухлини, розташованої в лівій половині ободової кишки, проявляються у вигляді домішки червоної крові, яка розташовується на поверхні калу.
Поява вогнищ некрозу і запалення в зростаючої пухлини призводить до пропасниці. Якщо пухлина проростає в очеревину, з`являються болі. До цього часу відзначаються втрата апетиту і схуднення. Поява крові в калі відноситься, таким чином, до числа пізніх ознак раку ободової кишки. Масивні крововтрати зустрічаються рідко.
Періодичну кишкова кровотеча може бути єдиним клінічним проявом виразкового коліту. Якщо ці кровотечі поєднуються з більш-менш вираженими запорами, їх спочатку нерідко приймають за гемороїдальні. Загальний стан хворого іноді залишається цілком задовільним. Справжня причина кровотеч з`ясовується тільки після того, як, не знайшовши при пальцевому дослідженні гемороїдальних вузлів, лікар виробляє ректороманоскопию, під час якої виявляються зміни слизової, характерні для виразкового коліту.
У разі тяжчого виразкового коліту, захоплюючого пряму і сигмовидну кишки, крововтрати з прямої кишки стають регулярними. У хворого зазвичай спостерігається діарея з виділенням крові і слизу. Стілець періодично буває оформленим, але нерідко відзначаються позиви, під час яких виділяється тільки кров і слиз, зазвичай в невеликих кількостях. Апетит і температура тіла залишаються нормальними. Хворий зберігає свою звичайну масу тіла, але відзначає швидку утомляемость.В випадку важкого виразкового коліту, що охоплює більшу частину ободової кишки, спостерігається постійно рідкий стілець, в якому кров, слиз і фекальні маси перемішані один з одним. Часто відзначається виділення однієї тільки крові. Позиви до дефекації стають імперативними, що змушує хворого триматися поблизу від туалету або добре вивчити розташування туалетів по шляху на роботу. Часто спостерігаються болі в животі, які стають особливо інтенсивними безпосередньо перед дефекацією. Апорексія і важка діарея супроводжуються зазвичай лихоманкою і розвитком дефіциту маси тіла, вираженість якого добре корелює з тяжкістю хвороби.
Кровотечі при хронічному виразковому коліті рідко бувають масивними, але при гострому початку хвороби і при так званих блискавичних її формах кровотеча може бути настільки інтенсивним, що у хворого розвивається клінічна картина шоку. Тяжкість шоку визначається, безумовно, не тільки величиною крововтрати, а й порушеннями водно-електролітного обміну, інтоксикацією, що розвивається в зв`язку з супутньою інфекцією.
Кишкові кровотечі при хвороби Крона, протікає з ураженням топкою кишки, зустрічаються приблизно в 13% випадків, але тільки в 2,3-4,8% випадків вони виявляються масивними. При гранулематозному коліті помірно виражені кишкові кровотечі зустрічаються приблизно в половині випадків, а профузні - в 4% випадків. Кровотеча з прямої кишки відноситься до числа пізніх ускладнень хвороби Крона. Воно спостерігається тільки у випадках її з чітко вираженою основною діагностичною тріадою: болями в животі, діареєю і схудненням. Червона кров в калі спостерігається приблизно у 3% хворих, які вперше звернулися по лікарську допомогу (Kyle, 1972). Було б сверхупрощеніем вважати, що будь-яке кишкова кровотеча у хворого виразковим колітом або хворобою Крона є прояв основної хвороби. Ці кровотечі можуть бути наслідком її ускладнень, наприклад геморою, раку. Тому в кожному випадку кишкової кровотечі необхідно провести повне обстеження хворого.
Виділення чистої крові з анального отвору зустрічається при амебіазі, бацилярних дизентерії, балантідіазі. Кишкова кровотеча особливо характерно для амебіазу. У більшості випадків ця хвороба починається як легка діарея, але її особливо важкі випадки починаються раптово, з різких болів в животі, до яких приєднується діарея з частим виділенням великої кількості змішаної з кров`ю слизу або чистої крові. Правильний діагноз і адекватне лікування забезпечують зазвичай повне одужання хворого протягом 2-3 тижнів. Хвороба, не діагностована вчасно, набуває хронічного перебігу, анатомічної основою якого є хронічні виразки кишечника або амебоми. Клінічна картина хвороби нічим не відрізняється від картини виразкового коліту. Частота стільця може досягати 6-8 разів на добу. Найчастіше відзначається відходження порівняно невеликих кількостей крові і слизу. В особливо важких випадках замість калових мас відходять кров і слиз. Як і неспецифічний виразковий коліт, дизентерія протікає з чергуванням періодів загострення і ремісій.
Балантидіаз протікає з утворенням виразок на слизовій оболонці товстої кишки. Інтенсивність зараження зазвичай незначна, тому хвороба протікає в формі легкої або помірно-тяжкої діареї, періоди загострення якої під впливом дієтичної терапії змінюються тривалими ремісіями. Стілець рідкий, містить велику кількість слизу, зрідка з домішкою крові. Кишкових кровотеч при балантідіазі зазвичай не спостерігається. Хворіють особи, які мають контакт зі свинями. У Росії хвороба зустрічається рідко.
бацилярна дизентерія в Росії найчастіше викликається шигеллами Флекснера і Зонне. Особливо важкі форми хвороби спостерігаються при зараженні шигеллой Шига, екзотоксин якої вражає не тільки слизову оболонку кишки, але і її нервові структури. Важка діарея протікає з відходженням крові, гною і слизу. Стілець з тенезмами і помилковими позивами може бути частіше 10-12 разів на добу. Хвороба протікає зазвичай з вираженою інтоксикацією.
Раніше, коли в Росії ще не було ліквідовано тропічна малярія, спостерігалися випадки цієї інфекції, ускладнені кишковою кровотечею.
Відео: Олена Малишева. Про що говорить колір стільця?
Туберкульозні ентероколіти і туберкульозні виразки тонкої або товстої кишки в даний час зустрічаються значно рідше, ніж в передвоєнні роки. Кишкова кровотеча зустрічається приблизно в 4% випадків туберкульозного ентериту. Рідкість геморагії пояснюється облітеруючий ендартеріїтом в навколишніх виразку тканинах. Клінічна картина туберкульозу кишечника неспецифічна, і діагноз цього страждання на основі клінічних ознак може бути поставлений тільки може бути.
Схуднення і болю в животі відносяться до найчастішим клінічним проявам туберкульозу кишечника. Після їжі болі в животі помітно посилюються, з`являється нудота, яка нерідко закінчується блювотою. Перистальтика помітно посилюється, і приблизно у половини хворих після їжі вона стає чутною на відстані. Діарея зустрічається рідко, але, з`явившись, вона стає постійною. У стільці часто виявляється слиз, але домішки крові спостерігається рідко. З появою стеатореи стілець набуває характерного різко кислий запах. Пальпація живота виявляє болючість найчастіше в ілеоцекальногообласті, місці улюбленої локалізації туберкульозних уражень кишечника.
Кишковий вміст проходить через запалену ділянку кишки значно швидше, ніж через прилеглі до нього її здорові сегменти. При рентгенологічному дослідженні це пізнається по скупченню барієвої суспензії проксимальніше і дистальніше запаленого сегмента кишки. У самому ураженому відрізку кишки через її підвищеної дратівливості контрастна маса не затримується. Погано наповнений дистальний відрізок клубової кишки в поєднанні зі скупченням барію в її проксимальному ділянці і в сліпій кишці відноситься до числа важливих рентгенологічних ознак термінального ілеїт. Одночасне ураження сліпої кишки зустрічається, як правило, тільки при туберкульозному ілеотіфліте.
Підсумовуючи викладене, можна сказати, що кишкова кровотеча може бути масивним і помірним. Виділилася через задній отвір кров може бути темного і червоного кольору. Це може бути чиста кров або кров з домішками слизу і гною. Домішка слизу або гною є єдиною ознакою, який дозволяє надійно відрізнити кровотеча з термінального ділянки клубової та ободової кишок від кровотечі із стравоходу і верхніх відділів травного тракту. Кишкова кровотеча зустрічається при багатьох хворобах, особливо часто при виразкових колітах, хвороби Крона, раку, поліпи, дівертікулітах і туберкульозі кишки. Можливий діагноз при кожній з цих хвороб ставиться на підставі розпитування і результатів фізичного обстеження. Для постановки остаточного діагнозу часто потрібно застосування спеціальних методів дослідження.
Після встановлення діагнозу кишкової кровотечі необхідно розпитати хворого про початок хвороби і її давності. Кишкова кровотеча є одним з типових початкових симптомів неспецифічного виразкового коліту. Виразкові ураження кишечника паразитарного походження починаються зазвичай поступово. На початку їх нерідко приймають за легкий гастроентерит, обумовлений споживанням недоброякісної їжі. Тільки безуспішність лікування домашніми методами і поява крові в калі змушують хворого вдатися до лікарської допомоги. Непомітне початок характерно також і для хвороби Крона, раку товстої кишки. Кишкова кровотеча відноситься до числа пізніх проявів цієї хвороби. Важливо також враховувати вік хворого. Хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт страждають особи молодого і середнього віку, тоді як геморой, дивертикуліт, рак і поліпи кишки зустрічаються зазвичай у осіб похилого віку.
Дослідження промежини і прямої кишки дозволяють виявити гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу, параректальні свищі, характерне для хвороби Крона Періанальної ураження шкіри. Ендоскопічне дослідження прямої і сигмовидної кишок дозволяє легко відрізнити характерне для бацилярних дизентерії дифтеритическое поразку їх від поразок, характерних для виразкових колітів. Слизова оболонка прямої кишки вражена в кожному випадку неспецифічного виразкового коліту, причому значно різкіше, ніж інші відділи товстої кишки. Чергування запалених ділянок слизової оболонки з ділянками нормального вигляду є патогномонічною ознакою хвороби Крона.
Характерний вид виразок при амебиазе дозволяє діагностувати їх вже під час дослідження. Велике діагностичне значення мають і результати дослідження мазків з дна такої виразки під мікроскопом і дані біопсії країв виразки, псевдополипов і ділянок нормальної на вид слизової. Знаходження гранулем, мікобактерій туберкульозу, амеб або балантидій в препараті дозволяє обгрунтувати діагноз хвороби Крона, туберкульозу або паразитарної виразки товстої кишки. Пошуки найпростіших в мазках з теплого калу, посіви калу для виділення чистих культур дизентерійних паличок або мікобактерій туберкульозу можуть помітно полегшити пошуки причини кишкової кровотечі. Методи рентгенологічного дослідження кишечника і методи їх інтерпретації детально викладені в розділі «Діарея».
