Діагностичні дослідження - гіперпролактинемія
| Зміст |
|---|
| гиперпролактинемия |
| причини гіперпролактинемії |
| анамнез гіперпролактинемії |
| фізикальне обстеження |
| діагностичні дослідження |
| оцінка |
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Рівень пролактину в плазмі. Зміст гипофизарного ПРЛ вимірюється безпосередньо в плазмі за допомогою високочутливого радиоиммунологического аналізу. Як уже згадувалося, в нормі вміст ПРЛ приблизно однаково у чоловіків і у жінок і, як правило, не перевищує 20-25 нг / мл-рівень 30 нг / мл і вище розцінюється як гиперпролактинемия. Якщо концентрація близька до норми (між 20 і 29 нг / мл), аналіз повторюють, перш ніж ставити остаточний діагноз гіперпролактинемії. Незважаючи на те, що спроби знайти причину гіперпролактинемії, виходячи зі змісту пролактину, трудомісткі і ненадійні, ряд загальних міркувань може виявитися корисним. При гіперпролактинемії, пов`язаної з прийомом ліків, стресом, полікістозом яєчників, гіпертиреоз, а також несекретірующая гіпофізарний і внегіпофізарнимі пухлинами, зміст ПРЛ невисоко, т. Е. Найчастіше нижче 100 нг / мл. Рівень пролактину, обумовлений пролактиномами гіпофіза, зазвичай високий (набагато вище 100 нг / мл) і нерідко становить тисячі нг в 1 мл або більше. При наступних оглядах хворих гиперпролактинемией частота вимірів рівня ПРЛ диктується тим, наскільки успішно проходить лікування. Якщо лікар дотримується тактики виживання, розумним буде повторювати дослідження кожні 6 місяців.
Дослідження динаміки ПРЛ. Для диференціювання ПРЛ-секретирующих аденом гіпофіза від інших непухлинних причин гіперпролактинемії був розроблений ряд проб зі стимуляцією і придушенням секреції пролактину. На жаль, жодна з цих проб не витримала перевірки часом і в діагностиці мікроаденом гіпофіза всі вони значно поступаються по точності і надійності рентгенологічного дослідження. Нижче наведені тести динаміки ПРЛ:
1. Проба зі стимуляцією ТРГ: ПРЛ плазми підвищується у відповідь на внутрішньовенне введення ТРГ. Вважається, що у хворих з мікроаденомамі ця реакція «змазана».
2. Проба з аміназином: реакція на цю пробу, стимулюючу передню частку гіпофіза, також описується як «змазана» при наявності мікроаденоми.
3. Проба з nomifensin: номіфензін викликає виборче підвищення допаминергической активності гіпоталамуса за рахунок придушення зв`язування допаміну рецепторами ЦНС. Висловлено припущення, що введення препарату сприяє зниженню рівня ПРЛ у хворих з гіперпролактинемією, викликаної функціональними причинами, однак це не відноситься до хворих з мікроаденомамі.
4. Проба з леводопа і карбідопа- карбидопа пригнічує периферичну декарбоксилази і, таким чином, стимулює активність допаміну. Передбачається, що цей тест може викликати зниження рівня ПРЛ при дисфункциональной гіперпролактинемії, але не при гіперпролактинемії пухлинного походження.
Через низьку специфічність ці проби не застосовуються в повсякденній клінічній практиці. Проте пошук нових тестів для диференціювання пухлин гіпофіза від інших причин гіперпролактинемії, безсумнівно, буде продовжуватися.
Визначення ФСГ і ЛГ в плазмі. У жінок з аменореєю вміст гонадотропінів у плазмі може бути визначено в будь-який час, але у хворих із збереженою менструальною функцією (регулярні або нерегулярні менструації) вимірювання слід проводити в період між 1-м і 3-м днем циклу, також використовуючи радіоімунологічний метод. Зазвичай у гіперпролактинемічних хворих з аменореєю рівень ФСГ і ЛГ коливається від низького (lt; 5 мМО / мл) до нормального (5 20 мМО / мл). Іноді у хворих з полікістозом яєчників можна виявити незначне підвищення рівня ПРЛ (30- 40 нг / мл), нормальний або знижений вміст ФСГ в плазмі і підвищений рівень ЛГ (gt; 20 мМО / мл). У таких випадках основну увагу слід звернути не так на гіперпролактинемію, а на полікістоз яєчників.
В цілому визначення концентрацій гонадотропінів в плазмі служить лише для-диференціювання типового для гіперпролактинемії зниження рівня гонадотропінів з дещо підвищеним рівнем ЛГ при синдромі полікістозних яєчників і з яєчникової недостатністю, при якій відзначається високий рівень ФСГ і ЛГ.
Відео: W. Lee Cowden, MD-MD (H) | Cowden Support Program: How it works, diagnostics & research
Проба на наявність вагітності. Так як для ранніх строків вагітності характерні кілька збільшений вміст ПРЛ і аменорея, ясно, що в таких випадках слід провести пробу на наявність вагітності (визначення ЧХГ в сечі або плазмі, визначення бета-субодиниці ЧХГ), особливо якщо гиперпролактинемия поєднується зі збільшенням матки.
Визначення рівня андрогенів в плазмі. Як уже зазначалося, іноді у хворих гиперпролактинемией відзначається посилений ріст волосся на обличчі та тулубі. У таких випадках зазвичай визначають рівень тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату (ДГЕАС) і кортизолу в плазмі. Наш досвід показав, що єдиний андроген, зміст якого в цих випадках іноді підвищується, це ДГЕАС. Як уже згадувалося, природа зв`язку надмірного оволосіння з гіперпролактинемією не встановлена.
Визначення гормону росту. Як правило, у всіх хворих з гіперпролактинемією слід визначати зміст гипофизарного гормону росту, оскільки у осіб з ПРЛ-секретирующими пухлинами гіпофіза воно може збільшуватися. Природа зв`язку між підвищеним рівнем пролактину і гормону росту, ймовірно, різноманітна і до кінця не вивчена. У деяких випадках одночасне підвищення рівня ПРЛ і гормону росту при аденомах гіпофіза є, ймовірно, простим збігом, іноді воно пояснюється перехресної реакцією ПРЛ і ГР з антітеламн при радиоиммунологическом аналізі, а в деяких випадках збільшення вмісту ПРЛ відображає не специфічну секреціюпролактину бета-секретирующие пухлиною , а скоріше вихід передньої долі гіпофіза з-під контролю гіпоталамуса, обумовлений аденомою (зокрема, аденомою ніжки гіпофіза).
Дослідження функції надниркових залоз. Вимірювання рівня кортизолу і ДГЕАС в плазмі доцільно приводити хворим з ознаками гіперкортицизму або макроаденоми гіпофіза.
Дослідження функції щитовидної залози. Оскільки іноді первинна недостатність функції щитовидної залози поєднується з гіперпролактинемією, визначається рівень ТТГ, Т3 і Т4 в плазмі. Наш досвід показав, що гіперпролактинемія рідко викликається первинною недостатністю функції щитовидної залози.
Дослідження функції нирок. Слід визначити вміст азоту сечовини або креатиніну в плазмі, щоб виключити серйозні захворювання нирок. Уремія дуже рідко виявляється гиперпролактинемией.
рентгенорадіологічний ДОСЛІДЖЕННЯ
Для хворих з гіперпролактинемією дуже важлива рентгенографія області гіпофіза. Хоча розроблений цілий ряд методів дослідження турецького сідла, вибір їх визначається доступною технікою, якою володіє дослідник, розміром і природою передбачуваного ушкодження.
Комп`ютерна томографія. Початкові методики комп`ютерної томографії (КТ) не дозволяли визначити невеликі пошкодження гіпофіза, але в, надалі КТ була вдосконалена і стала самим чутливим рентгенографическим методом. Поряд з високою роздільною здатністю КТ має ряд інших переваг: можливість визначити поширення патології гіпофіза за межі турецького сідла, виявлення певних симптомів (наприклад, «порожнього сідла») без додаткових нейрорентгенологіческіх процедур. До недоліків КТ слід віднести високу вартість і рентгенівське опромінення.
Політомографія. Політомографія виникла в 70-і роки минулого століття як метод вибору з високою роздільною здатністю для досліджень гіпофіза. Останнім часом цей метод витісняється КТ. Політомограмми обходяться дешевше, ніж томографічні знімки, і зазвичай можуть виявити поширення процесу за межі турецького сідла. Недоліками політомографіі є ймовірні помилки в інтерпретації знімків і труднощі у виявленні зовсім маленьких пошкоджень гіпофіза.
Рентгенографія турецького сідла. Доцільність фронтальних і бічних знімків турецького сідла залишається під питанням. Великі пошкодження на них зазвичай помітні, але можна легко пропустити дрібні дефекти, а також патологію поза області сідла. Рентгенограми турецького сідла використовують в основному при подальшій оцінці в динаміці, коли діагноз поставлений за допомогою більш точних методів. Вартість і доза опромінення порівняно невеликі.
Інші методи рентгенологічного дослідження. Якщо поставлений діагноз патології турецького сідла, може знадобитися подальше рентгенологічне обследованіе- так, ангіографія може допомогти уточнити поширення та розміри пухлини і відкинути діагноз внутрішньочерепної аневризми. Перш для діагностики синдрому «порожнього сідла» застосовувалася головним чином пневмоенцефалографія, але останнім часом її замінила комп`ютерна томографія.
Вибір методу дослідження. До сих пір немає єдиної думки щодо того, які з методів рентгенологічного дослідження слід вважати найбільш точними і надійними при вивченні патології турецького сідла. Як правило, прості знімки сідла можуть бути недостатньо чутливими, політомограмма дає значне число хибнопозитивних і помилково негативні результати, а комп`ютерні томограми, на нашу думку, часто некваліфіковано інтерпретуються з тенденцією до гіпердіагностики. Не слід надто покладатися на достовірність виявлених дослідженням дуже дрібних (менше 0,5 см діаметром) внутрішньочерепних дефектів. Останнім часом для початкової оцінки ми використовуємо комп`ютерну томографію, а при подальшому спостереженні за хворим або звичайні рентгенівські знімки сідла, або політомографію. Вибір методу, інтервали між дослідженнями визначаються індивідуально. Хворим, гіпофіз яких був ретельно обстежений з самого початку, повторні знімки роблять зазвичай приблизно кожні 1,5 року.
