Лікування, профілактика - хронічні гепатити
| Зміст |
|---|
| хронічні гепатити |
| Попередній діагноз |
| остаточний діагноз |
| Лікування, профілактика |
Після встановлення діагнозу протягом першого року контрольні обстеження проводять від 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. Протягом другого та третього року відповідно 4 і 2 рази в рік. Далі 1-2 рази на рік за умови відсутності ознак погіршення стану хворого, а також спеціальних показань (імунодепресивні терапія та ін.). Обстеження включає ознайомлення із загальним станом хворого (відсутність невмотивованої слабкості, болю в правому підребер`ї, симптомів підвищеної кровоточивості, потемніння кольору сечі та ін.), А також визначення розмірів печінки, селезінки і вираженості печінкових знаків.
Біохімічні тести включають визначення рівня білірубіну, амінотрансферази, тимолової проби (або гамма-глобуліну), холінестерази (або протромбінового індексу), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.
Найважливіша лікувально-профілактичний захід для хворих Хронічним гепатитом - попередження зараження вірусним гепатитом В, ні А ні В, а також гепатитом D.
У зв`язку з цим ін`єкції ліків повинні виконуватися шприцами, що зазнали централізованої стерилізації, або шприцами та системами одноразового користування. Централізована стерилізація шприців і голок у всіх поліклініках і стаціонарах відноситься до основних заходів попередження зараження вірусним гепатитом В, гепатит ні А ні В, а також гепатитом D.
Переливання крові повинні проводитися тільки за життєвими показаннями. Більшість компонентів крові (плазма та ін.) Переливати не рекомендується. При наявності показань для цих цілей придатний альбумін, мабуть, вільний від вірусу гепатиту В.
Відео: ГЕПАТИТ "В" - Симптоми, лікування, профілактика. Енциклопедія хвороб, що передаються статевим шляхом
Вживання алкоголю необхідно виключити в будь-якій кількості і будь-якого сорту. На бесіду з хворим про заборону вживання алкоголю слід запрошувати дружину (чоловіка) або дорослих дітей.
При відсутності життєвих показань забороняється вживання гепатотоксичних ліків (див. Вище).
Хронічний персистуючий гепатит, хронічний лобулярний гепатит. У періоди загострення кілька обмежується руховий режим. рекомендується дієта № 5. У спеціальному медикаментозному лікуванні хворі не потребують.
У ряду хворих ХПГ і ХЛГ навесні спостерігаються стерті симптоми ендогенно-екзогенного гіповітамінозу. Цим хворим в березні - травні призначають курс вітамінотерапії: аскорутин (2 таблетки в день) і ундевит (1 таблетка в день). При вираженій астенізація додають ліпамід по 0.025 г 3 рази на день і рибоксин по 0,2 г 3 рази на день.
Хронічний активний гепатит. У період загострення хвороби показана госпіталізація хворого. Лихоманка, яскрава жовтяниця, виражена панцитопенія, інтенсивний біль в животі вимагають спочатку перебування хворого на напівпостільному режимі, в подальшому по мірі стабілізації стану хворого переводять на загальний режим. Хворі з малоактивними формами захворювання знаходяться на загальному режимі. Зазвичай використовується дієта № 5.
Імунодепресивні терапія. Вибір лікування в основному пов`язаний з клініко-функціональними характеристиками захворювання. Ми виділяємо в цьому плані три групи хворих ХАГ. До наведених нижче характеристик слід додати, що під час гістологічного дослідження печінки у хворих I групи часто виявляють мультілобулярние і мостовидні некрози, II - поширені ступінчасті некрози, III - обмежені ступінчасті некрози.
До I групи хворих, яким необхідна невідкладна імунодепресивні терапія, за нашими даними, відноситься близько 30%, 1/3 з них складають жінки, які страждають Люпоідний гепатитом. У II групу входять також близько 30% хворих. Під час першої госпіталізації імунодепресивні терапію їм зазвичай не призначають. Проводять контрольні амбулаторні дослідження, через 6 міс. хворих знову поміщають в стаціонар. При відсутності різких негативних змін в загальному стані і результатах дослідження функціональних проб приблизно у 50% хворих, як правило, питання про імунодепресивної терапії відкладається ще на півроку. Друга половина хворих позитивних зрушень немає і їм призначають кортикостероїди і (або) азатіоприн.
Нарешті, до III групи відносять близько 40% хворих, прямих показань до проведення імунодепресивної терапії у них немає. Однак вони потребують точно в такому ж спостереженні, як і хворі I і II групи.
При подальшому амбулаторному і стаціонарному спостереженні підвищення активності патологічного процесу спостерігається приблизно у 1/4 хворих цієї групи.
Орієнтовний підрозділ хворих хронічним активним гепатитом при виробленні показань до иммунодепрессивной (кортикостероїди, азатіоприн) терапії
Групи | Загальноклінічні ознаки активності (жовтяниця, лихоманка і ін.) | Лабораторні ознаки активності (амінотрансферази, у-глобулін) | Показання до терапії |
I | є Відео: Погана робота печінки Хронічний гепатит Жировий гепатоз стеатогепатит Лікування | Амінотрансферази - п`ятикратне і більш підвищення, у-глобулін - вище 35% (28 г / л і більше) | прямі невідкладних |
II | немає | Амінотрансферази - підвищення близько до п`ятикратного, у-глобулін - близько 32% (24-28 г / л) | Відносні, зазвичай спочатку проводиться 4-6-місячне спостереження |
III | немає | Амінотрансферази підвищені в 2-4 рази, у-глобулін - 28% і менше (нижче 24 г / л) | Прямих свідчень немає |
Традиційні протипоказання до проведення кортикостероїдної терапії: термінальна фаза захворювання (малий обсяг функціонуючої маси печінки), напружений асцит, різко виражене варикозне розширення вен стравоходу, захоплююче 2/3 довжини його і більш, гастродуоденальні виразки, важкі форми цукрового діабету, остеопороз, тяжкі форми артеріальної гіпертензії, синдром Кушинга, наявність вогнищ хронічної інфекції.
Азатіоприн не протипоказаний при остеопорозі, артеріальній гіпертензії, синдромі Кушинга, але протипоказаний при істотному зниженні функції печінки, тромбоцитопенії (менше 80 000 в 1 мл) і лейкопенії (менше 2500 в 1 мл).
До призначення імунодепресивної терапії при вірусної інфекції (вірусний гепатит В) підходять з обережністю, К. Lam і співавт. , Sh. Sherlock і ін. Вважають виявлення в сироватці крові HBeAg, HBV DNA, ДНК-полімерази відносним протипоказанням до проведення імунодепресивної терапії. На їхню думку, преднізолон пригнічує продукцію природного інтерферону (основа противірусного захисту), сприяє реплікації вірусу. Застосування преднізолону при ХАГ в перші тижні лікування тягне за собою деяке поліпшення стану хворого за рахунок протизапального ефекту, але в подальшому у ряду хворих активізація вірусного процесу може призводити до різкого прогресуванню хвороби. Однак існує й інший погляд на цю проблему. Зокрема, З. Г. Апросіна і ін, домагалися успіху при лікуванні преднізолоном і азатіоприном у хворих ХАГ при наявності у них HBsAg в сироватці крові. У більшості цих хворих HBeAg не досліджувалося.
В останні роки відмічено, що короткий курс кортикостероїдної терапії (тривалістю 3-4 тижнів.) Частіше не викликає загострення вірусної інфекції і є пропозиції проводити подібне лікування перед курсом противірусної терапії (див. Нижче).
Найбільш поширена наступна методика лікування Терапію починають з 30-40 мг преднізолону або 24-32 мг метилпреднізолону (т. Е. 6-8 таблеток) в день. Після досягнення початкового ефекту або через 3-4 тижні. поступово знижують дозу по 1 таблетці (т. е. 5 мг преднізолону або 4 мг метилпреднізолону) кожні 4-5 днів. До моменту виписки зі стаціонару денна доза звичайно не перевищує 2-3 таблеток.
Хворих з виключно швидко прогресуючими формами ХАГ лікувати таким чином: 60 мг преднізолону в перший тиждень лікування, 40 мг в день на другому тижні, 30 мг протягом третьої і четвертої тижні, далі по 20 мг щодня до настання ремісії. Додавання 50 мг азатіоприну дозволяє знизити дози преднізолону до 30, 20, 15, 10 мг відповідно.
Є пропозиції проводити лікування одним азатиоприном в дозі 50-150 мг / сут. Однак важкі побічні явища лікування, що вимагають його скасування, спостерігаються при застосуванні азатіоприну досить часто.
Зазвичай азатіопріну віддають перевагу при неможливості або великій небезпеці застосування преднізолону. В першу чергу це стосується хворих з остеопорозом, а також з кушінгоподобним синдромом. За нашими спостереженнями, азатіоприн доповнює кортикостероидную терапію у 15% хворих.
Досить точно оцінює результати імунодепресивної терапії ХАГ: у 25-30% результати дуже хороші - ремісія зберігається після припинення прийому імунодепресантів, у 50% результати задовільні - ремісія зберігається лише при постійному або періодичному прийомі імунодепресантів і, нарешті, у 20-25% лікування неефективне , ремісії добитися не вдається. В останні роки, особливо в результаті застосування щодо великих доз імунодепресантів у осіб, резистентних до звичайних, середнім дозам, додаванням азатиоприна, використанням пеницилламина (див. Нижче) вдалося домогтися трохи більш високих результатів.
До мезенхімдепрессівним засобам відноситься пеницилламин (купреніл, металкаптаза). Він також прискорює виведення з організму міді в випадках її посиленого депонування. Найчастіше застосовується при хворобі Вільсона - Коновалова, рідше при первинному біліарному цирозі і ще рідше - при ХАГ. Початкова доза 150 мг / добу. При відсутності побічних явищ кількість введеного препарату поступово доводять до 600-1200 мг / сут. Такі дози застосовують протягом 4-10 тижнів., Після отримання початкового терапевтичного ефекту дозу зменшують Тривалість курсового лікування - 1 1 / 2-2 міс. і більше, при гепатоцеребральной дистрофії - 12-18 міс.
При застосуванні пеницилламина нерідко спостерігаються диспепсичні явища, лікарський дерматит. Розвиток протеїнурії, анемії і нейтропенії є підставою для припинення лікування. У зв`язку з цим в перший місяць терапії необхідно досліджувати сечу і кров щотижня, в подальшому - 1 раз на місяць. Найбільш важке ускладнення - розвиток нефротичного синдрому - спостерігається у 10% хворих, які тривалий час піддаються лікуванню.
Близький за дією до препаратів мезенхімдепрессівной терапії колхіцин, який застосовують також при ряді алкогольних гепатопатий і первинному біліарному цирозі печінки.
Наближаються за дією до імунодепресивноюдією і мезенхімдеп-рессівним засобів препарати 4-аминохинолинового ряду - делагіл, резохин, хингамин і ін. З огляду на їх недостатню ефективність при лікуванні високоактивних форм ХАГ, більшість гепатологів рекомендують застосовувати делагіл лише в поєднанні з малими дозами преднізалона, причому використовуються вони лише для підтримання ремісії захворювання, досягнутої раніше великими дозами преднізолону. Добова доза делагила в цих випадках 0,25-0,5 г в поєднанні з 7,5-15 мг преднізолону. Рекомендують також делагіл-преднизолоновую терапію також для лікування активних фаз хвороби.
Противірусна терапія. Наявність в сироватці крові маркерів активної вірусної інфекції (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полімераза) в поєднанні з гіпертрансамінаееміей і гіпергаммаглобулінеміей служить показанням до противірусної терапії. Однак слід зробити застереження, що навіть найбільш вдале засіб - інтерферон не вийшло ще фактично зі стадії клінічних випробувань.
Питання про противірусної терапії може обговорюватися лише у випадках морфологічного підтвердження діагнозу.
Інтерферон (ІФ) представлений трьома видами препаратів:
а-ІФ з В лімфоцитів і моноцитів, бета-ІФ з фібробластів, у-ІФ з СД-4 лімфоцитів. Найбільш широко в лікуванні ХАГ В використовують а-ІФ.
Рекомендуються дві схеми лікування: 1) 2,5-15 * 106 ОД препарату вводять під шкіру щодня протягом 3-5 нед.- 2) 2-10 * 106 ОД вводять під шкіру 3 рази в тиждень протягом 3-4 міс. Другий варіант кращий.
Спонтанне стихання активності патологічного процесу і спонтанна конверсія HBeAg в anti-HBe спостерігаються протягом року у 5-15% хворих ХАГ В. При застосуванні а-ІФ позитивну динаміку виявляють в 2-3 рази частіше, ніж у контрольній групі. Позитивні результати інтерферонотерапії частіше спостерігаються при невисокій концентрації HBV DNA в сироватці крові, але високої активності амінотрансфераз. Позитивні результати відзначаються переважно у гетеросексуальних пацієнтів і у жінок. У осіб, що піддавалися перш імунодепресивної терапії, а також у осіб з перинатальним інфікуванням вірусом лікування дає найгірший результат. Побічна дія: лихоманка, загальне нездужання, зниження числа нейтрофілів і тромбоцитів. Препарат має помірну гепатотоксическим властивістю. В останні роки з`явилися повідомлення про ефективне лікування інтерфероном постранфузійного ХАГ ні А ні В.
Застосування інших противірусних препаратів виразного терапевтичного ефекту поки не дало. В першу чергу ця оцінка стосується ацикловіру, рибавірину та квінакріном. Мають антивірусну властивістю аденін-арабинозид (відарабін) і його фосфорна сіль. Однак сам відарабін дуже погано розчинний у воді, а його фосфорна сіль часто викликає ураження нервової системи. Тому реально для придушення вірусної інфекції у хворих ХАГ знаходять застосування лише препарати інтерферону. Однак навіть їх застосування не може вважатися повністю апробованим.
Иммунокорригирующая терапія. Недостатня ефективність иммунодепрессивной і мезенхімдепрессівной терапії і особливо обмежені можливості застосування її у хворих з ознаками реплікації вірусної інфекції гепатиту В спонукали до пошуків нових засобів лікування. Порушення клітинного і гуморального імунітету у хворих служать обґрунтуванням для застосування иммунокорригирующих засобів. Лікування показано хворим з активними формами захворювання (I і II групи - див. Таблицю), при яких стабільно визначаються маркери вірусного гепатиту, в першу чергу HBeAg, HBV DNA і ДНК-полімераза.
Левамізол (декарис) застосовують всередину, зазвичай по 150 мг 1-3 рази на тиждень протягом 2-5 тижнів. Можливе використання підтримуючих доз - 2-4 рази на місяць по 150 мг / сут.
Протипоказання: всі види гіпофункції кісткового мозку.
Побічна дія: пригнічення кістково-мозкового кровотворення, рідше - прямої гепатотоксический ефект (підвищення активності амінотрансфераз і рівня білірубіну сироватки крові).
Поліпшення імунологічних показників далеко не завжди призводить до покращення загального стану та зменшення цитолізу.
Тималин (тімарін) - препарат вилочкової залози. Застосовують внутрішньом`язово по 10-20 мг протягом 5-20 днів (100-400 мг на курс). Результати лікування оцінюються суперечливо. Показники клітинного імунітету поліпшуються у більшості хворих. Суб`єктивне поліпшення спостерігається часто, цитолиз зменшується лише у частини хворих, показники мезенхимально-запального синдрому поліпшуються вкрай рідко.
застосування гепатопротекторів у хворих ХАГ недостатньо обгрунтовано. Тому більшість гепатологів застосовують їх рідко або взагалі не застосовують. Останнє положення особливо застосовне до люпоідіому гепатиту. З іншого боку, деякі досить широко застосовують есенціале переважно всередину в капсулах по 175 мг 3 рази на день, тривалість курсу лікування - 30-45 днів.
Застосування таких гепатопротекторів, як легалон, катерген ще більш обмежена. Побічні дії Катерген, зокрема, далеко не поодинокі. Чи не змінюють загальної оцінки цієї групи препаратів і їх відносно нові представники - АІК-фосфат і флакозід.
застосування вітамінів (Переважно всередину) при виявленні ознак гіповітамінозу цілком обгрунтовано, особливо навесні, жарким літом, а також в разі розвитку кишкових захворювань (пронос). Найчастіше використовують аскорутин, вітамін К, ундевит, а також ліпоєвої кислоти.
Віддалені результати лікування хворих ХАГ. Рання діагностика і раціональне лікування привели до того, що прогноз захворювання в останні роки помітно покращився. Лише у третього - шостого хворого ХАГ в останні роки розвивається цироз печінки. П`ятирічна виживаність у хворих переважно з високоактивними формами досягла 86%. Зберігається важкий прогноз при захворюваннях, що протікають з мостовидними некрозами в групі, що складається з 204 хворих ХАГ, 5-річну виживаність при відсутності цирротической трансформації спостерігали в 95%, а 12-річну - в 92%. При розвитку цирозу ці показники виявилися 63 та 48% відповідно.
