Сепсис - протоколи діагностики та лікування сепсису і анаеробної інфекції

Сепсис - системна реакція організму, що розвивається у відповідь на місцеве інфекційне ускладнення травми, захворювання.

В даний час найбільш поширеною у світовій практиці, а також широко обговорюваної серед Російських лікарів є класифікація, прийнята в 1991 році в США на Погоджувальної Конференції товариств пульмонологів і реаніматологів. Відповідно до рішень цієї Конференції пропонується використовувати такі, явно визначені в клінічній практиці поняття:

1. Інфекція - клініко-мікробіологічний феномен, що характеризується місцевою запальною реакцією у відповідь на присутність мікроорганізмів або на пошкодження мікроорганізмами до того здорових тканин;

2. Бактериемия - присутність живих мікроорганізмів в крові;

3. Системна запальна реакція - універсальна реакція, що виявляється (розвивається) у відповідь на різні екстремальні впливи: травма, особливо політравма, важкі захворювання, панкреатит, перитоніт і т.д. Клінічні симптоми цієї реакції наступні:
-частота пульсу gt; 90 в 1 хв
-частота дихання gt; 20 в 1 хв
-Температура тіла gt; 38 ° C або lt; 36 ° С
-кількість лейкоцитів gt; 12х10⁶ або lt; 4х10⁶ або кількість незрілих форм gt; 10%

4. Сепсис - системну відповідь на інфекцію, що характеризується симптомами системної запальної реакції, на тлі явного місцевого інфекційного процесу.

5. Важкий сепсис (сепсис-синдром) - розвиток ознак неспроможності (недостатності) на тлі клінічних ознак системної запальної реакції і інфекційного процесу.

6. Септичний шок - крайня форма прояву генералізації запальної реакції, що виявляється в нестабільності гемодинаміки, незважаючи на проведену інтенсивну терапію.

7. Термін септицемія, несе неконкретне смислове навантаження, не рекомендований до подальшого використання в клінічній практиці.

ДІАГНОСТИКА

1. Діагноз синдрому системної запальної реакції ставиться на підставі перерахованих вище ознак. Цей діагноз не може звучати самостійно, а тільки лише разом з тією чи іншою нозологічною формою (пневмонія ССВР-III - що означає наявність пневмонії, що супроводжується трьома з чотирьох ознак ССВР). ССВР є важливою ознакою, що свідчить про можливість переходу процесу в більш важкі форми і вимагає прийняття адекватних заходів по лікуванню.

2. Діагноз сепсису ставиться відповідно до зазначених вище критеріями. Для нього необхідна наявність як мінімум трьох ознак системної запальної реакції на тлі явного місцевого інфекційного процесу або верифицированной бактеріємії (фунгемії, вирусемии і т.д.), що зберігаються протягом як мінімум трьох діб, незважаючи на проведену терапію

3. Діагноз сепсис-синдрому формулюється при наявності зазначених вище симптомів системної запальної реакції, маніфестуючих на тлі веріфіцированного джерела інфекції та лабораторних даних, що свідчать про розвиток неспроможності того чи іншого органу (додаток 1) за відсутності інших явних причин, що пояснюють цей стан (крайні стадії хронічних захворювань і т.д.).

4. Септичний шок - зниження артеріального тиску нижче 90 мм.рт.ст. на тлі септичного процесу, незважаючи на адекватну інфузійну терапію і проведене лікування.

5. Лабораторна діагностика:

-обов`язкова:
Тригодинна температура
Аналіз крові загальний (Тромбоцити)
Аналіз сечі
Погодинний діурез
Біохімія: К +, Na +, КОС, білірубін, АСТ, АЛТ, креатинін, сечовина, загальний білок і протеінограмма, протромбін, фібриноген, фібриноліз
Бактериоскопия мазка з рани
Мікробіологічне дослідження крові (2 проби) на стерильність, сечі, виділень з рани, при ШВЛ - посіви бронхіального секрету, що видаляється катетера і дренажу.
Дослідження кишкової флори на дисбіоз
-доцільно:
Імунний статус-
Прокальцитонін
С-реактивний білок (чисельна методика)

6. Апаратні методи
-УЗД органів черевної порожнини
-УЗД серця (патологія клапанів)
-R-графія грудей

ПЕРВИННА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

1. Обстеження та лікування хворого з хірургічним сепсис-синдромом і септичним шоком має проводитися в умовах відділення (палати) інтенсивної терапії спільно хірургом і реаніматологом. Оперативне втручання (як правило вторинна хірургічна обробка) при наявності показань виконується в невідкладному порядку. Втручання може бути відкладено лише при нестабільних показниках гемодинаміки, до виконання заходів, що ведуть до її стабілізації.

2. Обсяг оперативного втручання повинен включати в себе: максимально повну некректомія, адекватне дренування вогнища, переважно двухпросветнимі трубками. Доцільна установка внутрішньосудинних катетерів для регіонарної терапії.

ЕМПІРИЧНА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ

1. Антибактеріальна терапія починається після забору проб для виконання мікробіологічних досліджень і носить, в переважній більшості, емпіричний характер. Шлях введення, в основному, внутрішньовенний. Після стабілізації стану доцільний перехід на інші шляхи введення. Вибір антибіотиків визначається, по-перше, локалізацією вогнища, що зумовило розвиток генералізованого процесу, і, по-друге, тяжкістю стану хворого, оціненої за шкалою SAPS (Le Gall). Відповідно до цього рекомендуються наступні варіанти:

A) Посттравматичний сепсис. SAPSlt; 15
• Фторхінолони + Цефалоспорини III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон)
• Амоксаціллін / клавуланат або Ампіцилін / сульбактам + Амікацин
У разі підозри на анаеробний характер інфекційного процесу - метронідазол або кліндаміцин

Б) Посттравматичний сепсис. SAPSgt; 15
• Фторхінолони (ципрофлоксацин) + Цефалоспорини III - IV (Цефоперазон, цефтазидим або Цефепім) + метронідазол
• Карбапенеми

B) интраабдоминальной сепсис SAPSlt; 15
• Аміноглікозиди III (амікацин, тобраміцин) + Фторхінолони (Пефлоксацин - особливо при панкренекрозе) + Метронідазол або Кліндаміцин
• Цефоперазон + Метронідазол - билиарная природа процесу
• Аміноглікозиди III (амікацин, нетроміцін) + Амоксаціллін / клавауланат або Ампіцилін / Сульбактам

Г) интраабдоминальной сепсис SAPSgt; 15 .

• Цефепим + Метронідазол.
• Карбапенеми
- при множинних осередках і при деструктивному панкреатиті - переважно меропенем

Д) Запальні захворювання м`яких тканин SAPSlt; 15
• Аміноглікозиди III (амікацин, тобраміцин) + Цефалоспорини
I-II (цефазолін, цефамандол) або Амоксиклав

Е) Запальні захворювання м`яких тканин SAPSgt; 15
• Ванкомицин або Фторхінолони + аміноглікозиди III (в разі відсутності ОПН) + метронідазол
• карбапенеми
• При верифицированной стрептококової природі - пеніциліни або Амоксиклав

ІМУНОТЕРАПІЯ

Кількість препаратів, здатних впливати на імунну систему досить велике. Деякі з них дозволені до використання в Російській Федерації і використовуються в клінічній практиці.

В даний час метод замісної (пасивної) імунізації при розвитку сепсису, важкого сепсису і септичного шоку з метою корекції імунного статусу вважається загальновизнаним. Серед чималої кількості препаратів імуноглобулінів, з позицій доказової медицини витримав багатоцентрові сліпі рандомізовані дослідження тільки препарат «Пентаглобін» виробництво фірми "Biotest", Німеччина.

Препарат застосовується при розвитку сепсису, важкого сепсису, септичного шоку (як грам-негативної так і грам-позитивного) в дозі 3-5 мл / кг ваги протягом 3 днів.

додатки

Шкала ком Глазго

Примітка: кома визначається сумою балів по кожній категорії.

Спрощена система оцінки тяжкості стану і прогнозу (SAPS)
(J R. Le Gall et al .. 1984)