Сепсис у дітей

Сепсис у дітей залишається складною медичною проблемою, продовжуючи бути однією з головних причин смертності, незважаючи на сучасне розуміння його патогенезу і принципів лікування. За клінікоепідеміологіческіх даними, в США щорічно реєструється до 700000 випадків сепсису у дітей, з яких у 200000 розвивається септичний шок. Частота сепсису у новонароджених складає 1-5 випадків на 1000 з летальністю 30-50%.

Відповідно до сучасної концепції сепсис розглядається як патологічний процес, в основі якого лежить реакція організму у вигляді системного запалення на достовірно діагностовану інфекцію різної природи.

Класифікація та критерії діагностики сепсису

Синдром системної запальної відповіді на вплив сильних подразників (інфекція, травма), що виявляється такими ознаками:

Відео: Сепсис

- Температурою тіла вище 38 або нижче 36 ° С;

- Частотою серцевих скорочень вище 90 в хвилину;

- Частотою дихання більше 20 в хвилину або РаС02 нижче 32 мм рт.ст .;

- Кількістю лейкоцитів більше 12 000 / мм 3, менше 400 / мм 3 або більше 10% юних форм.

Сепсис це системна запальна відповідь на достовірно підтверджену інфекцію. Клінічно проявляється двома ознаками або більше, характерними для ССВО.

Важкий сепсис - сепсис з дисфункцією органів, гіпоперфузією або гіпотензією.

Септичний шок це сепсис з тканинної та органної гіпоперфузією, гіпотонією, не усуває інфузійної терапією.

Причини сепсису у дітей

Сепсис у дітей і септичний шок можуть бути викликані будь-яким мікроорганізмом, включаючи віруси, бактерії, гриби. Однак провідною причиною служить грамотрицательная бактериемия. 50% випадків якої супроводжуються шоком. В останні роки знову спостерігається зростання грамположительной інфекції, яка обумовлює більше половини всіх випадків сепсису. При грамположительной бактериемии шок зустрічається в 25% випадків. Особливу проблему становлять метицилінрезистентний Staphylococcus aureus (MRSA) і ванкоміцінрезістентний Enterococcus faecalis (VRE). Зростає роль грибкового сепсису.

Частими причинами сепсису у дітей є локальні осередки: пієлонефрит, пневмонія, перитоніт, менінгіт, остеомієліт, флегмона, абсцес. Локалізація інфекції може допомогти у визначенні ймовірного збудника.

Патогенез сепсису у дітей

грампозитивний сепсис у дітей ініціюється наступними факторами: пептідогліканов, ліпотейхоевая кислотами, ферментами, які виділяються бактеріями (фактори агресії та інвазії):

- Пептидогликан становить до 40% клітинної маси бактеріальної клітини і вивільняється при її загибелі, вступаючи в кровотік. Володіє вираженими прозапальних властивостями і стимулює продукцію фактора некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкіну-1 інтерлейкіну-6, синтез N0, бере участь в активації комплементу;

- Ліпотейховая кислота (ЛТК) пов`язана з пептідогліканов і входить також до складу стінки бактерій і має виражену прозапальних дією;

- Ферменти бактерій (фосфоліпаза, ліпаза, нуклеаза) здатні руйнувати клітинні мембрани, є факторами діссемінірованія бактерій. Продукують пірогенний екзотоксин.

грамнегативний сепсис у дітей запускається в результаті масивної продукції ендотоксину - липополисахарида (ЛПС). Будучи складовою частиною стінки мембрани бактерій, вони стають активними після їх загибелі:

Відео: Сепсис і його лікування

- Ендотоксини пошкоджують ендотелій судин, який зазнає вакуолізацію і лізис, десквамацію клітин. Руйнування ендо- гелію судин сприяє активації прокоагулянтного ланки системи гемостазу за рахунок продукції тканинноготромбопластину;

- Ендотоксини викликають зміни в лейкоцитах (лейкопенія, лейкоцитоз). Сповільнюється хемотаксис лейкоцитів, підвищується їх прокоагулянтна активність, створюючи небезпеку синдрому ДВС;

- Ендотоксини сприяють тромбоцитопенії, з чим пов`язується їх біологічний ефект на систему гемостазу;

- Ендотоксини мають здатність збільшувати судинну проникність. Стимулює вироблення катехоламінів і глюкокортикоїдів.

В основі сепсису у дітей лежить синдром системної запальної відповіді, який розвивається за участю лейкоцитарних медіаторів, що викликають пошкодження органів. Масивна активація макрофагів, нейтрофілів, Т-клітин вепри кардіогенному шоці. Гіповолемія часто зберігається навіть при масивних периферичних набряках.

Діагностика сепсису у дітей

Лабораторна діагностика. Хворим на сепсис проводиться максимально повне лабораторне обстеження: загальні аналізи крові та сечі-концентрація електролітов- визначення рівнів альбуміну, креатиніну, сечовини, білірубіну, амінотрансфераз- коагулограмма.

- Кількість тромбоцитів може збільшуватися на початку будь-якого стресу, в тому числі при гострій інфекції. При прогресуванні інфекції, розвитку ДВС число тромбоцитів падає. Тромбоцитопенія - маркер прогресування інфекції і розвитку несприятливих подій, таких, як респіраторний дистрес і септичний шик. Часто цей показник виявляється більш чутливим, ніж лейкоцитоз і зміни лейкоцитарної формули.

- Лактат сироватки. Нормальний рівень лактату 15 ммоль / л.

Відео: Тяньши проти стафілококу сепсису пневмонії у дітей

- Sv02 - сатурація змішаної венозної крові Досліджується сатурація крові в легеневій артерії, допустимо визначення SvO2 підключичної вени. Це показник, що відображає серцевий викид, доставку кисню до тканин і утилізацію. Нормальний рівень SvO2 = 75%.

- Для оцінки коагуляції досліджують протромбіновий індекс і активований частковий тромбопластиновий час. Критерієм порушеною коагуляції служить перевищення показників активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) gt; 60 з або міжнародного нормалізованого відношення (МНО) в gt; 1,5 рази. Для діагностики ДВС необхідно визначення продуктів деградації фібриногену.

- Лабораторна діагностика сепсису у дітей. Посів крові проводиться всім хворим до початку антибактеріальної терапії. Слід брати 2 зразка крові з різних периферичних вен і один зразок з центрального судинного катетера, якщо він встановлений більше 48 год тому. Якщо зростання організмів в зразку з судинного катетера, почнеться значно раніше, ніж в зразку, взятому з периферичної (більше ніж на 2 год), то це може свідчити, що джерелом інфекції служить судинний катетер. Взяття аналізу крові на висоті температури не підвищує чутливіші методу.

- Повинні бути виконані аналіз сечі і посіви сечі на стерильність. Сечова інфекція - частий джерело сепсису. Бактериурия служить непрямою ознакою відсутності бактеріємії.

Маркери ранньої діагностики сепсису у дітей

Рівні С-реактивного білка і особливо прокальцитоніну наростають в перші години сепсису. Зміна їх концентрації чітко корелюється з тяжкістю бактеріальної інфекції і не змінюється при вірусних і аутоімунних захворюваннях, травмах, і тому дозволяють диференціювати ССВО бактеріального походження від інших причин.
Забарвлення по Граму ранового, аспірату з дихальних шляхів, сечі та інших середовищ - єдине дослідження, що дозволяє негайно підбити присутність бактеріальної інфекції і почати спрямовану антибактеріальну терапію.

Оцінка додаткових свідчень при сепсисі

- Центральний венозний тиск (ЦВД). Оптимальними є величини 3-4 мм рт.ст., крайні значення - від 2 до 15 см вод.ст. (Від 1 до 11 мм рт.ст.). ЦВД менше 2 см свідчить про гіпозадіі і вимагає масивної інфузійної терапії. ЦВД більш 13см від.ст. вказує на ризик розвитку набряку легких, в цей час необхідно зменшити темп інфузії і використовувати препарати інотропної дії.

- Артеріальний тиск. Необхідно окремо оцінити пульсовий тиск і середнє серіальне тиск. Пульсовий тиск - різниця між систолічним і діастолічним, відображає величину ударного обсягу серця. Для диференціальної діагностики гіповолемічного і кардіогенного шоку може бути використана здатність навантаження проба. Позитивний вплив на систолічний довжині болюсноговведення 10 мл / кг плазмозамешающіх растров свідчить про гіповолемії. Середнє артеріалькозденіе вираховується за формулою АДсреднее = Діастолічний - 1/3 пульсового. Можливість при кардіогенному шоці. Гіповолемія часто зберігається навіть при масивних периферичних набряках.

Перфузійні тиск, яке розраховується як різниця між АТ середнє і ЦВД в мм рт.ст.

- Погодинний діурез - найпростіший і достовірний спосіб оцінки перфузії нирок. Мінімальні показники для дітей з массой30 кг - 0,5 мл / кг в 1 ч. Діурез більше 3 мл / кг в 1 ч може свідчити про гипергидратации.

- Час заповнення капілярів - чутливий показник тканинної перфузії. Після сильного тиску на м`які тканини або нігтьове ложе протягом 5 с визначають час зникнення блідої плями. капілярний заповнення gt; 3 з є патологічним.

Лікування сепсису у дітей

Рання цілеспрямована терапія. У перші 6 годин після початку лікування необхідно отримати наступні клініко-лабораторні показники:

- Час заповнення капілярів менше 2 с;

- Нормальний пульс;

- Діурез більше 1 мл / кг в 1 год;

- Теплі кінцівки;

- Підвищення рівня свідомості;

- Нормальний АТ;

- ЦВД = 8-10 мм рт.ст .;

- Зниження рівня лактату і підвищення надлишку підстав капілярної крові (ВЕ).

Пріоритетні методи лікування сепсису у дітей:

• - Антибіотикотерапія;
• - Інфузійна терапія, інотропна підтримка, судинна підтримка;
• - Респіраторна терапія;
• - Нутритивная підтримка.

Відео: Колишня дружина Дмитра Хворостовського померла від сепсису

Додаткові методи лікування:

• - Замісна імунотерапія;
• - Корекція гемокоагуляціонних розладів;
• - Пролонгована гемофільтрація.

Основні напрямки лікування сепсису у дітей

- Антибактеріальна терапія. При підозрі на сепсис, тим більше при встановленні діагнозу важкий сепсис, необхідно відразу взяти бактеріологічний аналіз і почати терапію антибіотиками. Вкрай важливі три моменти: час, пуп ь введення і доза. Антибіотик повинен бути введений не пізніше ніж через 60 міну від надходження хворого, обов`язково внутрішньовенно і в максимальній віковій дозі! Спочатку призначається емпірична терапія з вибором антибіотиків в залежності від передбачуваного збудника. Стартовий режим у важких пацієнтів повинен покривати спектр найбільш вірогідних збудників. При сепсисі з поліорганної недостатністю рекомендується деескалаційна терапія.

Варіанти деескалаціонной терапії:

- Карбапенеми;

- Захищені пеніциліни широкого спектра (тикарциллин /

клавуланат) + аміноглікозиди (нетилмицин);

- Цефалоспорини ІІІ-ІУ покоління + аміноглікозиди.

- Необхідні активний пошук і хірургічна санація гнійного вогнища в перші 6 год лікування. Слід обмежити час перебування у пацієнтів сечових і особливо венозних катетерів, а при інфікуванні їх - негайне видалення. При сепсисі з невстановленим джерелом інфекції в якості першочергового заходу необхідно обговорити питання про видалення або заміні судинних катетерів.

- імуноглобулін для внутрішньовенного введення - збагачений препарат (пентаглобин) знижує летальність при сепсисі у дорослих на 34%, а у дітей на 50%. Доза для дітей старше 1 року і дорослих 5 мл / кг на добу у вигляді безперервної 72-годинної інфузії.

- Нутритивная підтримка при сепсисі достовірно знижує число інфекційних ускладнень, тривалість поліорганної недостатності, скорочує терміни перебування хворих у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Голодування порушує загоєння ран, викликає підвищену проникність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту з розвитком транслокации бактерій, призводить до зниження м`язової сили і пов`язаної з цим неможливістю зняття хворого з штучної вентиляції. Перевага віддається ентеральне годування над парентеральним. Вельми перспективним напрямком є так зване иммуномодулирующее харчування хворих сепсисом.

- Еритроцитарна маса. Для забезпечення кіслородотранспортной функції крові у хворого сепсисом оптимальний рівень гемоглобіну має становити 90-100 г / л, в останні роки з`явилися окремі рекомендації, де ця цифра зменшена до 70-80 г / л.

- Плазма свіжозаморожена.

Показання для застосування плазми при сепсисі:

- Коагулопатія за результатами лабораторних тестів в поєднанні з кровотечею;

- Коагулопатія за результатами лабораторних тестів без кровотечі. Тільки перед проведенням інвазивних процедур;

- Коагулопатії, зумовлені дефіцитом фізіологічних антикоагулянтів.

- Плазма не повинна використовуватися з метою парентерального харчування. Не рекомендується з метою відновлення ОЦК. При гіпопротеїнемії менше 50 г / л, гипоальбуминемии може бути призначена тільки за відсутності альбуміну.

- Тромбоцити, показання для застосування: рівень менше 50 - перед проведенням операцій або інвазивних процедур.

- Гепарини, переважно низькомолекулярні, використовуються для профілактики тромбозу глибоких вен. Застосування їх для лікування сепсису у дітей і ДВС показує суперечливі результати: досить скромні позитивні ефекти і достовірне збільшення кількості кровотеч.

- Седативна терапія при сепсисі, знеболювання і застосування міорелаксантів. При інтубації або установці центрального венозного катетера можуть знадобитися аналгезия і седація. Кетамін - препарат вибору в цьому випадку. Разова доза 2-3 мг / кг внутрішньовенно, безперервна інфузія 0.5-1 мг / кг в 1 ч. Для зменшення бронхореі одночасно з кетаміном необхідно ввести атропін 0,01-0.02 мг / кг. Додатково при порушенні, судомах призначають бензодіазепіни (діазепам 0,2-0,4 мг / кг або імідазолу 0,05-0,15 мг / кг). Слід, якщо можливо, уникати застосування міорелаксантів у пацієнтів з сепсисом через ризик пролонгації нейром`язової блокади після їх скасування.

- Контроль глікемії при сепсисі. В період шоку лікування проводиться, як правило, сольовими і колоїдними розчинами. Якщо є гіпоглікемія, вона повинна бути швидко діагностовано і куповані. Після виведення з шоку починають годування дитини або призначають розчини глюкози внутрішньовенно зі швидкістю 8 мг / кг в 1 хв новонародженим, 5 мг / кг в 1 хв дітям і 2 мг / кг в 1 хв підліткам. Рівень глюкози в крові слід підтримувати на рівні 4,4-8,3 ммоль / л. при гіперглікемії gt; 8,3 ммоль / л зменшується швидкість введення глюкози або призначається інсулін. Контроль глікемії кожні 1-2 год на початку лікування, при стабільному стані кожні 4-6 год.

- Профілактика стресових виразок. Призначити в / в один з препаратів: ранітидин - від 3 до 6 мг / кг на добу, фамотидин - 1-2 мг / кг на добу, максимальна доза 4 мг / сут. Омапрезол (лосек) 1 мг / кг на добу.

- Натрію гідрокарбонат (бікарбонат натрію) призначається при метаболічному ацидозі з рівнем pH 25 балів, поліорганна недостатність, септичний шок). Протипоказаний при триваючому внутрішньому кровотеченіі- травмі з ризиком кровотеченія- перенесених в останні 2-3 місяці геморагічному інсульті або операції на головному мозге- наявності епідурального катетера.

- Методи екстракорпоральної детоксикації при сепсисі у дітей - замісна ниркова терапія використовується переважно при гострій нирковій недостатності.