Діагностика раку стравоходу - пухлини стравоходу
Відео: Інновації: нова діагностика раку стравоходу
При підозрі на рак стравоходу починають з рентгенологічного дослідження. Цей метод дозволяє визначити топографію і макроскопічне будову пухлини, а також виявити ускладнення і функціональні розлади. Ендоскопічне дослідження з біопсією доповнюють ці відомості і дають можливість вивчити мікроскопічну будову пухлини. У сукупності ці методи забезпечують майже стовідсоткову і швидку (1-2 дні) діагностику. Однак бувають винятки, особливо при розвитку раку стравоходу на тлі хронічних езофагітом, дивертикулита, ахалазії, рубцевих стриктур, лейкоплакії, синдрому С`егрена, сідеропеніческого дисфагии, циліндричної метаплазії і ін. Ми згодні з думкою М. Whitohouse (1977) про те, що діагностика раку стравоходу зазвичай пізня, а патогномонічних ранніх клінічних та рентгенологічних симптомів не існує.
Комплексне рентгенологічне дослідження проводиться в 3 етапи: оглядове (орієнтовний), контрастне (основне) і функціональне (додаткове).
При оглядовому дослідженні можна виявити розширення паратрахеальних, трахеобронхіальних, прикореневого, ретростернальние та інших лімфатичних вузлів (метастатична аденопатия) - розширення заднього середостіння і додаткові освіти в ньому-аномалію параваскулярних ліній в прямій проекції і заповнення аортопульмонального «вікна» в бічній проекції [Stines J. et al., 1980]. Оптимальним технічним умовою для цього є жорстка, суперекспонірованная рентгенографія в двох проекціях. Більш м`які промені необхідні для виявлення метастазів в легенях, додаткових тіней і деформацій шлункового міхура, аерогастріі без аерофагії внаслідок вентильного механізму при раку кардії [Kagan E. М., 1977]. Крім того, оглядове дослідження дозволяє оцінити стан легенів, діафрагми, плевральних синусів, серця, аорти, щитовидної залози, печінки, ребер, хребта та ін.
Контрастне дослідження дозволяє вивчити прохідність стравоходу, стан сфінктерів, стінок і рельєфу слизової оболонки, функціональні порушення, зміни в навколишніх органах. Особливо інформативні подвійне контрастування і дослідження пневморельефа стравоходу. Рідка барій завись використовується при дисфагії і порушеннях пищеводной прохідності, а густіша, сметаноподібна суспензія - при нормальній прохідності органу. Без спеціальної апаратури пневморельефа можна отримати, вводячи контрастну речовину через товстий зонд або вузьке горлечко поільніка- доцільно використовувати шипучу суспензія з контрастної речовини, лимонної кислоти і соди або просити хворого просто заковтувати повітря. 
Мал. 3. Рентгенограма. Ендофітний виразок рак середньої третини піщевода- асиметрична «талія» (симптом пісочного годинника).
Мал. 4. Рак середньої та нижньої третини стравоходу, який розвинувся через 10 років після ожога- келихоподібними розширення стінок над звуженням (симптом Трімадо) на рентгенограмі. Діагноз підтверджений на аутопсії.
Ці прийоми дозволяють побачити внутрішній рельєф пухлини і стінок стравоходу дуже чітко.
У повній відповідності з макроскопічними видами пухлини рентгенологічно розрізняються ендофітний, екзофітні і змішані форми раку стравоходу. Основними ознаками ендофітного раку є локальне звуження просвіту, відсутність перистальтики, ригідності і потовщення стінок, помірне супрастенотіческое розширення, згладжена складок, дрібна зазубренность контурів, періезофагеальная тінь додаткової освіти. При внутристеночной пухлини відзначається зменшення просвіту стравоходу в одному місці, де спостерігається асиметрична або нерівномірно розвинена «талія» (рис. 3). Іноді рак розвивається на місці хронічного подразнення при запаленні, опіках, аномаліях розвитку стравоходу (рис. 4). Діагностиці допомагає супрастенотіческое розширення над звуженням: воно симетрично-конічне при доброякісному процесі і асиметрично-келихоподібними - при раку стравоходу (симптом Трімадо). З ростом пухлини «талія» перетворюється в звужену трубку, втрачаючи симетричність і чіткість контурів.
Супрастенотіческое розширення не збільшується при раку верхньої третини і лише трохи збільшується (не більше 5 см в діаметрі) при раку нижньої третини.
Рельєф слизової оболонки в області звуження або зникає ( «лисий рельєф»), пли, частіше, стає неправильним, атиповим. Над пухлиною рельєф нагадує «шагреневу» поверхню через який приєднався езофагіту.
Виразка пухлини покращує прохідність стравоходу і загальний стан хворого. Рентгенологічно це виглядає як одне або кілька плям (депо) різної величини на тлі хаотичного рельєфу пухлинної поверхні (рис. 5). Для екзофітної зростаючого раку стравоходу характерні дефект наповнення різної величини, форми і контурів, обрив складок, виразка у вигляді депо, рельєф пухлинної поверхні, аперістальтіческая зона в області поразки, розширення просвіту, помірне супрастенотіческое розширення, періезофагеальная тінь пухлини (рис. 10). Втрата еластичності і ригідність стінок поблизу вузла свідчать про инфильтративном интрамуральном компоненті пухлини, чому межі поразки на рак стають нечіткими (рис. 11). Однак частіше пухлини мають перифокальний вал. Це їх макроскопічна межа. Якщо всередині валу пухлина із`язвляется, то з`являється картина «картопляного вічка». Виразка, що поширюється вглиб і в довжину, властиво чашеподобной карциноме, розпад по всьому довжині тільки до країв валу - блюдцеобразную раку. Рідше зустрічається рак з прорваним валом, коли розпад самої пухлини доходить до кордонів вала. Неправильної форми виразки дають картину полостного, кратероподібних виразкового раку. Важкі для діагностики плоскостелющіеся екзофітні раки (бляшки) з частим виразкою по довжині пухлини (див. Рис. 5).
Для хірургів важливо визначити рухливість пухлини в грудній порожнині: зміщуваність пухлинного центру по відношенню до тіл хребців при ковтанні, зміні положення тіла-знімки роблять в різні фази дихання (респіраторна поліграфія по А. А. Русанова і співавт., 1969). Обмежена зміщуваність або її відсутність (норма 2 см) свідчить про проростання раку в навколишні тканини. Однак цей прийом ненадійний, тому що залежить від багатьох факторів - конституції, періезофагіта і ін. Нам доводилося спостерігати випадки, коли пухлина нормально зміщалася і навіть пролабированной в грудну порожнину при раку кардії (рис. 12). Ми вважали параезофагеальние тіні достовірною ознакою проростання раку, насторожує - обмеження або навіть відсутність смещаемости пухлини.
Нерідко пухлини супроводжуються супрастенотіческім дискинезиями. При локалізації новоутворень у нижній третині стравоходу це може викликати диференційно-діагностичні труднощі. Фармакологічні проби з нітрогліцерином, атропіном, ацетилхолином нерідко допомагають виявити генез дискінезії.
Мал. 10. Рентгенограма. Екзофітний рак кардії.
Мал. 5. Плоский виразок рак верхньої третини стравоходу (симптом штриха) па рентгенограмі.
Мал. 11. Нечіткі контури екзофітної-зростаючого кардіоезофагеального раку на рентгенограмі.
Мал. 12. Рентгенологічна картина герпірованного раку кардії.
а - пухлинні вузли під діафрагмою в вертикальному положенні тіла-б - над діафрагмою в горизонтальному положенні тіла.
Однак на ранніх стадіях раку, коли спастичний компонент переважає над органічним, міорелаксанти можуть розслабити стравохід в області поразки ( «псевдодіскінезія»). Це відбувається рідко, коли спастичний компонент переважає над органічним. Для диференціальної діагностики ахалазії і раку можуть бути цінними «проби тиску», «проби з шипучкой» і ін.
Ми вважаємо, що першим раннім клініко-рентгенологічним проявом раку стравоходу може стати діскінез1гя. Розростаючись всередині стінки, пухлина викликає роздратування интрамурального нервового сплетення і відповідно симптоми гиперкинезии. З розвитком пухлини органічний компонент починає переважати над функціональним. А. І. Рудерман (1970) також вважає дискінезію початковим проявом раку стравоходу. В. X. Василенко і співавт. (1971) відносять до ранніх симптомів: дрібні округлі дефекти рельєфу слизової оболочки- зникнення однієї з складок па невеликій ділянці, нерівність стінок стравоходу, локальну втрату еластичності (ознака поразки підслизового шару). Однак ці ознаки зазвичай не супроводжуються скаргами і виявляються випадково при дослідженні методом подвійного контрастування. Малі раки стравоходу (менше 3,5 см) не мають ще нічого специфічного ні в клінічному, ні в рентгенологічному аспекті [Kohler R. et al., 1976].
Деякими рентгенологічними особливостями володіють «високі» і «низькі» раки, оскільки вони, як правило, призводять до інфільтрації в області сфінктерів стравоходу і їх дисфункції. При підвищених раку потрібно проводити дослідження з малими порціями густого контрасту. Крім описаних раніше ознак, рентгенологічно визначається зяяння гирла стравоходу з маятникоподібними рухом барієвої суспензії в глоточно- пищеводном сегменті ( «танець контрасту») і періодичним викиданням її в рот або в дихальні шляхи (аспірація). Валлекули і грушоподібні синуси глотки розширені і тривало заповнені (парез глотки), асиметричні і деформовані (інфільтрація пухлиною), а іноді зникають з одного боку.
Інформацію про ригідність стінок в області пухлини дає проба Вальсальви або релаксаційна езофагофарінгографія (1 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно). Іноді рентгенологи і отоларингологи виявляють симптом Джексона [Jackson З, 1921] - скупчення слизу і контрасту в грушовидних синусах глотки. Це зазвичай ознака стенозу проксимальних сегментів стравоходу різного генезу [Радугин К. Б. та ін., 1973]. Його неважко відрізнити від симптому Кальве [Calvet J., 1915] - застою в кишенях відрізнити при бульбарном паралічі. Ці симптоми схожі з симптомом Панневітца [Pannewitz G., 1931] - скупченням контрасту в кишенях глотки при низькому раку (стравоходу, кардії або шлунка) внаслідок здавлення нервових стовбурів в середостінні метастазами. При низькорозташованого раку стравоходу значно рідше, ніж при високому, зустрічається інфільтраціястінок з зяянням кардії. Поруч, авторів описані ознаки ендофітного инфильтративного раку кардіоезофагеального відділу: несмиканіе кардії в момент глибокого вдиху, натяг стравоходу [Русанов А. А., 1966], подовження абдомінального сегмента з збереженим шлунковим міхуром [Даніелян Г. А., 1968 Каган Е. М ., 1968]. Найчастіше зустрічається екзофітний рак кардії, що дає картину «ампутації» стравоходу або симптоматичної ахалазии (рис. 13, 104). За гістологічною структурою це зазвичай аденокарциноми. Аденоакантома патогномоничной рентгенологічної картини не має, хоча виглядає як екзофітна пухлина з псевдополіпознимі або кістозними утвореннями на тлі злоякісного рельєфу.
Ендоскопічне дослідження п біопсію слід вважати особливо важливими методами діагностики раку стравоходу, дають достовірну інформацію в 97% випадків [Barlow S. Р., 1982]. Сучасна оптика дозволяє розрізняти деталі ураження слизової оболонки в 12-кратному збільшенні [Sakaki N. et al., 1978], що особливо важливо в діагностиці малих пухлин і ранніх стадій раку. Ранніми ознаками є локальне потовщення і ригідність стінки, згладжена складки або складок, ділянку зміненого кольору, контактна кровотеча та інші менш постійні симптоми [Gibinski К., 1980]. 
Мал. 13. Раковий вузол кардії і неповна "ампутація" стравоходу на рентгенограмі.
Мал. 14. Рентгенограма. Повна «ампутація» дистальної третини стравоходу раковою пухлиною.
Цей своєрідний ендоскопічний «синдром малих ознак» зазвичай не супроводжується ніяким клінічним неблагополуччям в організмі і тому виявляється випадково або при масових профілактичних обстеженнях населення (профілактична доклінічна ендоскопія).
Ендоскопічно розрізняють екзофітну, ендофітну і змішану форми раку стравоходу [Mansurov N. J. et al., 1975].
Для більш частою (38%) екзофітної форми характерні ракові вузли з нерівними краями і грубою поверхнею, на якій спостерігаються виразки, що кровоточать, некротичні маси і фіброзні нальоти, звуження просвіту. Нерідко пухлина має вигляд кратера з виразкою (розпадом) в центрі, щільними і ригідними краями.
Ендофітний форма зустрічається рідше (26%) і діагностується важче попередньої. Розрізняють стенозирующие і інфільтративно-виразкові варіанти пухлини. Для першого характерні циркулярний звуження просвіту стравоходу з ригідними стінками, згладжена складок, змінена забарвлення з ціанотичним відтінком і контактна кровоточивість. Інфільтративно-виразковий варіант додатково супроводжується плоскими кровоточать виразками, що створюють картину «рваного рельєфу» пухлини. У всіх випадках раку стравоходу обов`язкове багаторазова біопсія пухлини, особливо на кордоні зі здоровими тканинами. На підставі ендоскопічного дослідження 1249 випадків раку стравоходу і кардії Р. Саткаева, Л. Іншаков (1973) наводять такі дані: для множини вузлувата форма - 38,1% - інфільтративно-виразкова - 22,7% - інфільтративно-стенозуючих - 22,3 % - узловато-папілломная - 9,7% - кратероподібних - 3,8% - поліпоїдним вузол - 1,2% - вогнищевий інфільтрат - 1,2%.
Крім епітеліального раку ендоскопія і біопсія дозволяють виділити і неепітеліальні злоякісні пухлини стравоходу. Візуально саркома стравоходу мало відрізнити від раку, проте їй більше властиві м`якість консистенції, менша контактна кровоточивість, велика протяжність і яскравість кольору. Розрізняють поліпоїдним і інфільтративну форми саркоми стравоходу [Gamishien R. С. et al., 1979].
