Патоморфологія і класифікація раку стравоходу - пухлини стравоходу
Відео: Метаплазія слизової оболонки стравоходу
Відео: Карцинома стравоходу
Питання про локалізацію раку стравоходу суперечливо висвітлюється в численних матеріалах терапевтів, хірургів, рентгенологів і патологоанатомів. Найбільш точною є, на нашу думку, статистика, заснована на прижиттєвої діагностики. Рентгенологічні дані краще патологоанатомічних відображають клінічні показники захворювання.
За даними А. І. Рудермана (1970), на підставі аналізу 500 випадків оперативно підтвердженого раку стравоходу встановлено, що верхня третина стравоходу уражається пухлиною в 14,8% випадків, середня - в 46,7% і нижня - в 38,5% . Таке ж співвідношення встановив HI. M. Бейбутов (1970), спостерігаючи 1090 хворих на рак стравоходу.
Походження раку кардії залишається спірним.
Кардіальні раки мають зазвичай будова аденокарцином і в 80% випадків виходять з шлункових елементів [Sweet R. Н., 1957]. С. А. Холдинг (1952) відносить кардіальні раки до пухлин шлунка-вони складають 7,3-16,3% всіх випадків раку шлунка. А. А. Русанов (1974) вважає цю дискусію відірваною від практики, оскільки з позиції хірурга кардіальні, кардіоезофагеального і гастрокардіальний раки вимагають операції і на стравоході, і на шлунку.
За 20 років (1952-1972) він виконав 534 радикальні операції з приводу раку стравоходу, 470 - з приводу раку кардії і 1120 - раку шлунка. Дані автора, як і результати 1500 операцій, проведених Б. В. Петровським (1964), свідчать про майже тій же частоті раку стравоходу, що і раку кардії, а разом вони по частоті майже не поступаються раку шлунка.
За даними Ю. Є. Березова (1979), на 10-15 випадків раку шлунка зустрічається один рак кардії.
Ми вживаємо терміни «кардіоезофагеального карцинома» або «кардіальний рак стравоходу», підкреслюючи тим самим ураження дистальних сегментів (фізіологічної і анатомічної кардії) до субкардіі. «Материнське початок» раків цього відділу настільки важко помітна, що навіть гістологічні і цитологічні дослідження не дають впевненої відповіді про першоджерелі пухлини [Русанов А. А., 1974].
За гістологічною структурою пухлина стравоходу в 90% випадків є плоскоклітинний рак і в 5 - 10% аденокарциномой. Плоскоклітинний рак вражає, як правило, верхню і середню третини стравоходу, але може зустрітися в нижній третині, кардії і навіть в шлунку [Pearson J. G., Roux В. Т., 1974]. Аденокарцинома зазвичай локалізується в дистальному відділі стравоходу, кардії і шлунку, але може спостерігатися в середній і верхній третинах стравоходу. Вважається, що аденокарцинома виникає з епітелію шлунка і поширюється на стравохід [Рудерман А. І., 1970, и др.]. Рідше рак стравоходу виникає з вроджених ектопірованного острівців шлунковогоепітелію в різних точках стравоходу, в місцях метаплазії епітелію (гетеротопічна, циліндрична метаплазія), з слизових тяжів, що тягнуться іноді до рівня дуги аорти [Русанов А. А., 1974 Barrett NR, 1950] . Рідкісним видом раку стравоходу є аденоакантома. Вона вважається чи варіантом (10-15%) аденокарциноми [Montero G. M. et al., 1979], або самостійним аденогенное раком стравоходу [Кусакина Г. К., Количева Н. І., 1975]. Ця змішана пухлина, що складається з залізистих і епітеліальних структур, нагадує акантозний шар епідермісу (що підкреслює генетичну єдність шкіри і слизових оболонок) і містить характерні елементи гиперкератоза, папилломатоза, лейкокератоз поверхневих і акантоза глибоких шарів стравоходу. Пухлина вражає область кардії і виходить з кардіальних або власних залоз стравоходу і проток. Джерелом пухлини може стати надлишок «резервних» клітин вивідних проток, обтуруючих просвіт залози (епідермізаціі проток) (рис. 1). Розміри виявлених злоякісних пухлин стравоходу можуть бути різними - від малих (до 5 см) до тотального ураження органу (рис. 2). За операційним даними, «малі раки» зустрічаються в 10%, величиною 5-6 см - у 31%, 7-8 см - у 28%, 9-10 см - в 20% і «великі раки» більше 10 см - в 11% [Русанов А. А&bdquo- 1974].
Мал. 1. Рентгенограма. Аденоакаптома кардіофагеального відділу (діагноз підтверджений на операції).
Мал. 2. Малий рак нижньої третини стравоходу на рентгенограмі.
Макроскопічно розрізняють ендофітний раки (підслизовий, інтрамуральпий. Інфільтративний, склерозуючий, десмопластіческой, скірр і ін.) І екзофітні (внутріпросветний, вузлуватий, бородавчастий, фунтоідпий, ворсинчастий і ін.), Що зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Такий поділ сприяє кращому клінічного розуміння пухлинного процесу і адекватно даними клініко-інструментального обстеження (ендоскопічні та рентгенологічні). Однак в клініці часто можна бачити змішані або складні (ускладнені) форми раку стравоходу - ендоекзофітние, виразка, екзоендофітние, плоскі виразкові, мозговідное-виразкові, стенозирующие, обтурирующие, порожнинні, кратероподібних і ін. Ці численні, нерідко вживаються донині терміни дійсно точно відображають зовнішній вигляд пухлини, але свідчать про відсутність єдиних поглядів на рак стравоходу. За гістологічною структурою ендофітний форми раку частіше буває плоскоклітинним, а екзофітні - аденокарцинома. Зростання ендофітний пухлин порівняно повільний, а екзофітних - швидкий, розміри ураження зазвичай менше (рідко більше 5 см) і метастази при них зустрічаються рідше, ніж при екзофітних [Березів Ю. Є., 1979].
Рак стравоходу метастазує лімфогенно, рідше гематотонно, а також проростає в навколишні тканини і органи. А. А. Русанов (1974) розрізняє внутріпіщеводного і внепіщеводние форми метастазування, тісно пов`язуючи з ними об`єм хірургічного втручання. Диссеминация по лімфатичних шляхах, раковий лимфангит, за даними І. Т. Шевченка (1950), виникають в межах 4-5 см від краю видимих меж пухлини, а за даними І. М. Костюковський (1962) -в межах 0,5 см для екзофітних і 1,5 см для ендофітний раків стравоходу. Цілком зрозуміло, що патологоанатомічні дані відображають лише драматичний фінал, але дають поняття про верхніх межах поширення раку стравоходу. За даними розтину у 26,6% хворих на рак стравоходу залучаються до процесу навколишні органи і тканини. Пухлини середньої третини проростають в 63%, а нижній третині - в 18% випадків. При ураженні середньої третини пухлина проникала в середостіння, аорту і головні бронхи майже з однаковою частотою (20 - 25%), рідше в легке (10%) і ще рідше в трахею і перикард (2 - 4%). Метастази виявлені у 30% хворих. Найрідше супроводжувався метастазами плоскоклітинний зроговілий рак (26%), частіше аденокарцинома (46,5%). Рак стравоходу супроводжувався метастазами в лімфатичні вузли у 10,7%, в печінку - у 8%, вздовж лівої шлункової артерії - у 4%, в легені - у 3,5%, в плевру - у 2,6%, в підшлункову залозу - у 2%, в епікардом - у 0,5% хворих [Малишева Е. В. та ін., 1974]. Пальпуються надключичні вузли говорять про запущеному раку стравоходу. Нерідко причиною смерті хворих стає перфорація з розвитком свищів, пневмонії, абсцесу, емпієми плеври та ін. Вони спостерігаються, по патологоанатомічним даними, в 20-50% (верхня межа частоти), по рентгенологічним (нижня межа) - в 8,2% випадків 1Рудерман А. І., 1970]. Слід пам`ятати, що первинні пухлини бронхів, легенів, середостіння, проростаючи в стравохід, можуть також супроводжуватися подібними ускладненнями. Вкрай рідко виявляються на аутопсії метастатичні вторинні ураження стінок стравоходу при раку підшлункової, передміхурової залози, яєчок і інших органів.
До сих пір не існує єдиної думки про стадії раку стравоходу. Великі розбіжності мають як 4-стадийная класифікація МОЗ СРСР (1956), так і детальна Міжнародна класифікація ВООЗ (1977) за системою TNM (tumor, nodus, metastasis).
