Патогенез - малярія

Розвиток малярійних плазмодіїв при всіх видах малярії в організмі людини відбувається в клітинах печінки. Це тканинна шизогонія, яка відповідає періоду інкубації і клінічно ніяк не проявляється. В кінці інкубації з гепатоцитів виходять в периферичний русло тканинні мерозоїти, які проникають в еритроцити.
Те, що відбувається подальший розвиток малярійних плазмодіїв в еритроцитах людини отримало назву еритроцитарної шизогонії, яка і обумовлює всі клінічні прояви хвороби. Із завершенням еритроцитарної шизогонії настає одночасний гемоліз еритроцитів з виходом в кров еритроцитарних мерозоїтів. В кров`яне русло надходять, крім того, продукти обміну речовин паразита і продукти гемолізу, що збігається з клінічними проявами захворювання - розвиток малярійного параксізма.
Приступ малярії починається тільки в разі наростання кількості паразитів в крові до певного рівня, наприклад для триденної малярії необхідно 100 паразитів в 1 мкл, а для тропічної малярії їх кількість повинна досягти 600 в 1 мкл (так званий "пірогенний поріг"). При первинних нападах "пірогенний поріг&rdquo- нижче (200 - 500 паразитів в 1 мкл), ніж при рецидивах захворювання (близько 5000 в 1 мкл), що обумовлено зміною реактивності макроорганізму наступає в результаті повторних антигенних подразнень.
Патологічні процеси починаються під впливом паразита, що проникає і змінює його. Проникнення плазмодіїв в еритроцит господаря реалізується за допомогою його мембранних рецепторів - глікофорину А і В. На мембранах інфікованих еритроцитів утворюються шиловидні вирости - "кноби" (Поверхневі ліганди - адгезивні рецептори інфікованих клітин), за допомогою яких еритроцити прилипають один до одного (цітоадгезія) і до ендотелію мікросудин (секвестрація).
Секвестрація (зустрічається при тропічній малярії) веде до каскаду (ріс.З) патологічних процесів, що мають неспецифічний характер (каскад Холла).
Виникає генералізована неспецифічна запальна реакція з активацією гуморальних (калікреїн-кінінової система) і клітинних (моноцитарно-макрофагальних) елементів.
Екзогенних пірогенів паразитарної природи відводиться в основному роль активаторів запальної реакції, хоча не виключається і їх пряму шкідливу дію на судинну стінку.
Малярійний пароксизм (озноб, жар, піт) являє собою неспецифічну реакцію макроорганізму на патогенний вплив комплексу пірогенних факторів - чужорідного білка, що утворюється в результаті розпаду мерозоитов, малярійного пігменту, денатурованих власних білків організму і, можливо, малярійного токсину.

Рис 3. Патофізіологічний каскад при важкій формі тропічної малярії
(По A Hall. 1977).
Малярійні пароксизми ведуть до виражених циркуляторних змін, що включає генерализованное звуження периферичних судин в період ознобу, за якими слід протягом кількох годин різке їх розширення (період поту). На початку захворювання ці явища не грають великого значення, але з кожним новим нападом недостатність кровообігу призводить до порушення метаболізму та функції органів.
Вивільнення в результаті гемолізу Ег тромбопластичних і вазоактивних речовин: гістаміну, калікреїн-кінінової комплексу призводить до зрушень в системі згортання крові і підвищеної проникності судинної стінки. З відходом у інтерстицій води і протеїнів підвищується в`язкість крові, сповільнюється кровотік з можливим розвитком стазу крові, утворенням внутрішньосудинних тромбів.
Всі ці аспекти взаємопов`язані і формують загальний патогенетичний механізм з вираженою поліорганность клінічних проявів захворювання.
Плазмодії малярії паразитують в еритроцитах, споживають гемоглобін з утворенням малярійного пігменту і обумовлюють повторюваний гемоліз в процесі еритроцитарної шизогонії. Масовий повторюваний гемоліз інвазованих еритроцитів супроводжується зниженням рівня гемоглобіну і зменшенням числа еритроцитів. Тому розвиток гемолітичної гипохромной анемії при малярії закономірно і пов`язано:
а) з руйнуванням великої кількості Ег при масивної паразітеміі-
б) з підвищенням кроворазрушітельной функції ретикуло- ендотеліальної системи, особливо гиперплазированной селезінкою,
в) з утворенням імунних комплексів, здатних гемолізовані неінфіковані Ег-
г) з підвищенням ерітропоетіческой активності кісткового мозку після припинення паразітеміі (ретікулоцітарний криз).
Важкість анемії залежить від інтенсивності інвазії і тривалості хвороби.
У периферичної крові хворого малярією в гостру фазу захворювання спостерігається незначне підвищення кількості ретикулоцитів і зниження числа тромбоцитів. Зміни білої крові при малярії також мають місце, що може служити в якості одного з диференційно-діагностичних симптомів. Спостерігається лейкопенія, нейтропенія з паличкоядерних зрушенням, еозінопенія, лімфоцитоз і моноцитоз. На початку захворювання можливе збільшення кількості лейкоцитів, з подальшою лейкопенією. Лейкопенія і нейтропенія при малярії відображає перш за все стан гиперспленизма, яке супроводжується пригніченням кістково-мозкового кровотворення, затримує нормальне дозрівання і надходження в кров гранулоцитів. ШОЕ при малярії постійна і значно підвищена і корелює з тяжкістю захворювання. Основним фактором підвищення ШОЕ є підвищення лабільності колоїдів плазми крові і анемія.
Спленомегалія - найбільш ранній і постійний ознака малярійній інфекції, що має важливе діагностичне значення. Пальпація селезінки стає доступною вже після перших нападів. Збільшення селезінки зумовлено значним кровонаповненням органу, а в подальшому - лімфоїдної і ретикулоендотеліальної гіперплазію з підвищенням гемолітична-фагоцитарної функції органу. При частих реінфекція і рецидивах розвивається склероз пульпи з розширенням синусів. Після лікування і припинення нападів малярії селезінка скорочується зазвичай протягом 2 тижнів. За умови постійної реинфекции в гіпер- і голоендемічном вогнищі селезінка зберігається збільшеною.
Важким ускладненням малярії є спонтанний розрив селезінки, спостерігається у первинно хворіють при швидкому і значному збільшенні органу. У хворих з тривалою спленомегалией розрив органу мало ймовірний в зв`язку з розвитком фіброзу і періспленіта.
Гепатомегалия обумовлена також полнокровием органу і гіперплазію ретикулоендотелію з подальшим фіброзом тканин печінки. Збільшення печінки відноситься також до числа постійних симптомів даного захворювання і представляється як мезенхімальний гепатит. При тяжкому перебігу захворювання особливо при тропічній малярії в процес залучається не тільки мезенхима, але і гепатоцити з швидко минущими функціональними порушеннями, що супроводжуються підвищенням рівня як непрямого, так і прямого білірубіну з підвищенням показників амінотрансфераз в 1,5-2 рази і лужної фосфатази. Осадові проби, що відображають колоїдальну стійкість сироватки, позитивні при порушенні білкового обміну в бік грубодисперсних білків - при підвищенні рівня альфа-, бета- і особливо гамма-глобулінів, при зниженні вмісту загального білка сироватки крові за рахунок зменшення вмісту альбумінів.
Як правило, гострий малярійний гепатит не викликає істотних порушень в стані хворих і порівняно легко піддається зворотному розвитку після специфічного лікування і припинення реинфекции. В ендемічних осередках в результаті повторних супер- і реінвазії у хворих зберігається виражене і стійке збільшення печінки в поєднанні зі спленомегалією.
Ураження нирок має місце в двох випадках: а) транзиторний нефрит, який має функціональний характер, що виявляється синдромом ниркової аноксии з гіперазотемією, протеїнурією, ціліндроуріей, в важких випадках з розвитком гострої ниркової недостатності (ГНН), уреміі- б) нефротичний синдром спостерігається при малярії, викликаної P.malaria, при якій відбувається відкладення імунних комплексів на базальній мембрані клубочків, з наступним розвитком інших патологічних змін аутоімунного характеру.
Ураження центральної нервової системи зустрічається тільки при важких первинних формах тропічної малярії. Важливим фактором в генезі церебральної малярії є розвивається гіпоксія тканини головного мозку, обумовлена низкою причин, а саме:
а) недостатністю кіслородотранспортной функції інфікованих еритроцитів, з утворенням в дрібних судинах головного мозку паразитарних тромбів&rdquo-, і наявністю крововиливів в білу речовину мозку. І як наслідок цього - розвиток набряку і набухання головного мозку.

Відео: Malaria

У легеневої тканини в гострій стадії малярії спостерігається повнокров`я, геморагічне просочування, судини переповнені інфікованими Ег. Набряк легень може спостерігатися в термінальній стадії тропічної малярії, пов`язаної з пошкодженням ендотелію капілярів і розвитком периваскулярного набряку. Можливий розвиток бронхопневмонії, обумовленої активізацією бактеріальної мікрофлори.
Порушення з боку серцево-судинної системи носять функціональний характер і зникають без сліду після одужання. Найбільш часто під час нападів відзначається зниження артеріального тиску з невеликим підйомом його в фазі ознобу, приглушення тонів серця, тахікардія, минущий систолічний шум на верхівці, іноді невелике розширення меж серця вліво.
При електрокардіографічних дослідженнях відзначається зниження вольтажу всіх зубців, вкорочення інтервалу P-Q і комплексу QRS, подовження сегмента S-Т, зниження або дискордантність зубця Т.
Порушення функції шлунково-кишкового тракту обумовлені мікроциркуляторних розладів. Різке звуження кишкових артеріол тягнуть за собою розвиток кишкового синдрому. Але, як правило, діарейнимсиндром, спостережуваний у жителів ендемічних зон, був обумовлений супутніми захворюваннями (дизентерією, амебіаз, глистовими инвазиями, гіповітамінозом, спру і ін.).
Ендокринні порушення. Одним з ланок патогенезу тропічної малярії є гіпоглікемія, залежна від двох факторів: підвищеної активності інсулярного апарату підшлункової залози і активації гликолитического шляху енергопродукції в тканинах господаря і в малярійних плазмодіїв.
Поразка наднирників з розвитком гострої надниркової недостатності (синдром Уотерхауса - Фридериксена) є патогенетичним фактором у розвитку рідко зустрічається ускладнення тропічної малярії - алгід.
Ступінь залучення в патологічний процес окремих органів і систем при малярії, а також вираженість функціональних розладів цих органів багато в чому визначаються їх початковим станом, а також загальним тлом, на якому розвивається дана інфекція.