Особливості клініки неускладненій тропічної малярії - малярія

Тропічна малярія (Falciparum-malarid) - це найбільш важка форма малярії. Для неї характерно гострий перебіг, часто неправильний тип лихоманки, виражена анемія, високий ступінь паразітеміі, різноманіття клінічних проявів і схильність до важкого, злоякісного перебігу з можливим летальним результатом. Злоякісність течії пов`язана з етіологічними особливостями Р falciparum.
Розмноження плазмодія відбувається з дивовижною швидкістю, і вже через 1-2 циклу еритроцитарної шизогонії паразитемия досягає високого рівня і може вражати до 20-30% від усього числа еритроцитів. Кількість паразитів за 48 годин прогресивно наростає від 5000 в 1 мкл до 100 000 і більше. Нерідко в одному еритроциті виявляється по 2-3 кільця Р falciparum, а іноді і більше. Уражаються як ретикулоцити, так і зрілі еритроцити, що відрізняє паразитемию, спостережувану при тропічній малярії, від малярії триденної.
Даною малярії властива асинхронність еритроцитарної шизогонії, наявність в крові одночасно декількох великих генерацій паразитів з роз- ним часом закінчення циклу розвитку. Це проявляється нашаруванням гарячкових нападів, згладжує періоди апірексіі і спотворює характер температурної кривої.
Для тропічної малярії характерна прихована споруляції, завершення еритроцитарної шизогонії відбувається не в циркулюючої крові, а в капілярах внутрішніх органів, що супроводжується розвитком васкуліту, порушенням мікроциркуляції з аноксією тканин і поліорганность поразки.
Інкубаційний період триває 10-14 днів. В кінці інкубаційного періоду кількість паразитів досягає "пирогенного порога" - До 600 плазмодіїв в 1мкл.
Продромальний симптоми спостерігаються частіше у неімунних осіб. За 2-3 дні до підвищення температури у хворого з`являється головний біль, біль у суглобах, біль у м`язах, біль у поперековій ділянці, нудота, блювота, болі в животі, іноді супроводжуються діарейним синдромом, легким ознобом, депресією.
Первинна атака починається з чіткого познабливания, почуття холоду, зазвичай без вираженого ознобу, підвищенням температури, головним болем, болем у м`язах і суглобах. Особагиперемировано або землисто-білого кольору, очі блищать, з`являється сухий кашель, язик обкладений, анорексія, болі в епігастрії і лівому підребер`ї. Шкіра волога, з краплями поту. Можливі занепокоєння і порушення свідомості. При зниженні температури залишається слабкість, погане самопочуття, полегшення не настає.
Протягом декількох днів лихоманка носить постійний характер або не різко виражений перемежовуються характер. Це так звана початкова або ініціальна лихоманка при первинному зараженні. Через кілька днів лихоманка приймає стійкий интермиттирующий характер з циклічністю в один день. У деяких випадках класичних малярійних пароксизмів може і не бути.
Малярійний пароксизм при всіх видах малярії схожий і складається з класичної тріади- ознобу, спека, поту. Але в їх розвитку при тропічній малярії є деякі особливості.
Малярійні пароксизми починаються в будь-який час доби, але частіше в ранкові години - до полудня. Озноб не такий виражений, температура за короткий період підвищується до 39-41 ° С, гарячковий період триває 12-24 год, а іноді 36 ч. Температура знижується без вираженого потовиділення. Періоди апірексіі короткі, різко відмежовані. Часто в періоді зниження температури спостерігається озноб і повторний підйом температури. Під час нападу виражені общетоксические синдроми як біль у м`язах, головний біль, безсоння. Хворі неспокійні, збуджені, спостерігається сплутаність свідомості. У період спека шкіра суха, червона або різко бліда з жовтяничним відтінком, на губах герпетичні висипання. Артери- ально тиск (АТ) падає до 90/50 - 80/40 мм рт. ст., пульс частий. відповідає температурі на першому тижні захворювання, але потім спостерігається дикротия пульсу. Тони серця приглушені, у міру перебігу захворювання з`являється систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна.
Селезінка збільшується з перших днів, з`являється хворобливість в лівому підребер`ї, що посилюється при глибокому вдиху. Однак пальпація селезінки стає доступна тільки до 10 дня. При пальпації визначається щільна консистенція, гладка поверхня, орган значно виступає з-під краю реберної дуги, хворий відчуває біль при його пальпації.
Слідом за селезінкою збільшується і печінку, але ступінь її збільшення відстає від селезінки. Функція печінки порушується мало, але тим не менше спостерігається жовтяниця слизових і шкіри, у сироватці крові відзначається підвищення непрямого і прямого білірубіну, помірне збільшення амінотрансфераз, зміна осадових проб. Характерно помірне зниження загального білка сироватки крові за рахунок зменшення вмісту альбумінів, підвищення рівня гамма-глобулінів.
Порушення функції нирок при тропічній малярії спостерігається у 22% хворих. Відзначається альбумінурія, іноді з наявністю гіалінових і, рідше, зернистих циліндрів. Характерно швидке зникнення цих симптомів при лікуванні малярії. Серйозні ниркові зміни по типу дифузного нефриту розвиваються лише у 0,1% хворих, і проявляються характерною клінічної тріадою: гіпертонією, альбуминурией, появою набряків. Клінічні симптоми ураження нирок виявляються через 1-2 тижні від початку хвороби і поступово зникають після специфічного лікування.
У хворих з тропічну малярію можуть з`явитися ознаки ураження нижніх відділів респіраторного тракту: дихання зазвичай прискорене, аускультативно вислуховуються - різнокаліберні вологі хрипи, сухий кашель. Поява крепитирующих хрипів вказує на розвивається бронхопневмонию або на інтерстиціальний набряк легенів. Вельми часто хворі відзначають болю в животі, почастішання стільця, нудоту, спостерігається повторна блювота, анорексія, спрага.
Анемія більш виражена, ніж при інших видах малярії. В гемограмі вже в перші дні хвороби відзначається нормохромнаяанемія, з подальшим прогресуванням, кількість Ег знижується до 2,5 х 1012 / л, а рівень гемоглобіну до 70 г / л і нижче. Крім гемолізу заражених еритроцитів, відбувається гемоліз і незаражених еритроцитів внаслідок утворення комплементсодержащіх імунних комплексів, і підвищення кроверазрушітельной функції мононуклеарно-фагальной системи з тимчасової депресією еритропоезу.
Визначається лейкопенія до Зх109 / л, з нейтропенією і паличкоядерних зрушенням (до 20-30%), еозинопенією, відносним лімфоцитозом, іноді моноцитозом.
При розвитку малярійної коми лейкопенія змінюється високим лейкоцитозом до 20-30 тисяч. ШОЕ значно підвищена до 30-50 мм / год, іноді до 80 мм / год. Є чітка кореляція між анемією і ШОЕ, тобто чим виражено анемія, тим вище ШОЕ.
У периферичної крові можна спостерігати кільця Р.falciparum, кількість яких збільшується з кожним приступом.
Тривалість первинної атаки у хворого з тропічну малярію з успішним результатом зазвичай коротше, ніж при інших формах малярії, і триває не більше 2-х тижнів. Первинна атака може супроводжуватися серією ранніх рецидивів, наступаючих через 7-10 днів, в цілому період клінічної активності не перевищує 2-х місяців.
У міру вироблення імунітету напади носять легкий і нетривалий характер, потім припиняються повністю, хворі повільно одужують. Імунітет розвивається повільніше до Р falciparum, ніж до інших плазмодій.

резюме:

1. P.falciparum здатний розмножуватися з винятковою швидкістю і протягом короткого часу може досягати високого паразітеміческого рівня в крові (за 48 годин число паразитів може підвищитися з 5000 до 100000 в 1 мкл).
2. Розвиток малярійного плазмодія відбувається в капілярах внутрішніх органів і веде до накопичення в них уражених еритроцитів і паразитів. Це в важких випадках перебігу захворювання призводить до мікротромбозу з глибокими розладами мікроциркуляції, розвитку аноксии, дегенеративними і некротичними змінами в тканинах внутрішніх органів.
3. Можливі тільки найближчі еритроцитарні рецидиви захворювання протягом 2-3 місяців. Паразитоносійство від 2 до 20 місяців, при вкрай низького ступеня паразитемии.
4. Гарячкова реакція ремитирующего типу, при якій немає різких коливань температури, а отже, можуть бути відсутні ознобом і потів.
5. Перебіг захворювання важкий з розвитком вираженої гіпохромною анемії і гемолітичної жовтяницею, з поліморфізмом клінічних синдромів і злоякісністю.