Гранульоматозне запалення і гранулематозні хвороби - гранулематозное запалення і гранулематозні хвороби

Відео: 3_ Хвороба Крона Анімація

Глава 1
Гранулематозного запалення І гранульоматозній хворобі (Загальні положення, КЛАСИФІКАЦІЯ, патогенезу І МОРФОГЕНЕЗ)
Згідно з концепцією G. Т. Williams і W. J. Williams гранулематозное запалення є варіантом хронічного запалення, при якому в запальному клітинному інфільтраті переважають похідні моноцитів крові: макрофаги, епітеліоїдних і гігантські багатоядерні клітини, що формують обмежені, компактні скупчення - гранульоми. Таким чином, гранульома - це основний морфологічний ознака гранулематозного запалення. В Енциклопедичному словнику медичних термінів (т. I, с. 311) зазначено, що «Гр анулема - вогнище продуктивного запалення, що має вигляд щільного вузлика». Ця характеристика неповна і не зовсім точна. Більш вдале визначення дає D. О. Adams (1983). Він вважає, що гранульома являє собою компактне скупчення макрофагів та (або) епітеліоїдних клітин, що володіють рядом додаткових ознак: 1) інфільтрацією іншими лейкоцитами (лімфоцитами, плазматичними клітинами, нейтрофільними або еозинофільними гранулоцитами) - 2) наявністю фібробластів і розвитком склероза- 3) розвитком деструктивних змін і некрозу. З урахуванням цих уявлень, а також даних про етіологічних факторах, що викликають гранульоми [Boros DL, 1980 Adams D. О., 1983], гранулематозное запалення можна також визначити як локальне хронічне запалення, викликане нерозчинними або повільно руйнуються (персистирующими) подразниками і супроводжується вогнищевими скупченнями макрофагів або макрофагів і епітеліоїдних клітин з наявністю гігантських багатоядерних клітин, лімфоцитів і гранулоцитів або без них.

Вважалося, що гранулематозное запалення і утворення гранульом обумовлено нерозчинними або погано розчинними сполуками, однак в останні роки показана можливість формування гранулем у відповідь на колоїдні розчини: антигени, сорбованих на гранулах-носіях, імунні комплекси, гаптени, які утворили комплекси з білками організму. Гранульоматозне запалення в печінці і легенях може бути викликано персистуючої циркуляцією в крові НЬ5-антигену вірусу гепатиту В (Сєров В. В., 1984- Лопаткіна Т. Н. та ін., 1985]. Важливим механізмом при відтворенні гранулематозного запалення поряд з інертністю і чужорідної речовини є його здатність викликати в організмі гіперчутливість уповільненого типу (ГЗТ), т. е. впливати на стан клітинного імунітету.
Узагальнюючи матеріали літератури по етіології гранулематозного запалення, слід виділити ендогенні і екзогенні чинники. До числа ендогенних відносяться важко розчинні продукти пошкодження тканин, в першу чергу жирової (наприклад, мила), а також продукти порушеного обміну, наприклад, урати, що викликають подагру. До числа екзогенних - біологічні (бактерії, гриби, найпростіші, гельмінти і т. Д.), Органічні і неорганічні речовини (пил, аерозоль, дим і т. Д.), В тому числі лікарські засоби. Особливу групу складають гранульоми невстановленої етіології.
За даними G. Williams і W. Williams (1983), існує кілька класифікацій, заснованих на певних принципах пато- і морфогенезу.

1. Класифікація, заснована на морфологічному принципі. За структурою гранульом виділяють гранульоми чужорідних тіл і епітеліоїдних гранульоми, враховуючи наявність або відсутність епітеліоїдних клітин. Однак деякі гранульоми чужорідних тіл, мабуть, можуть мати невелику кількість епітеліоїдних клітин [Epstein W. L, 1980]. Відповідно до точки зору D. О. Adams (1983), в експерименті можна виділити три типи хронічної запальної макрофагальной реакції на персистуючий подразник:
2. хронічне запалення з дифузною інфільтрацією мононуклеарними фагоцітамі- 2) з формуванням зрілих макрофагальні гранулем- 3) з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом.

Хронічне запалення з дифузною інфільтрацією мононуклеарними фагоцитами викликають: розчинні антигени при наявності гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) до них, частки вугілля і карміну, фібрин, тифозні бактерії, частки сульфату барію в низькій концентрації.

Хронічне (гранулематозное) запалення з формуванням зрілих макрофагальні гранулем, за даними D. О. Adams (1983), викликають сульфат барію у високій концентрації, пластикові кульки, пластикові кульки, покриті антигеном в несенсібілізірующей дозі, полімери великий молекулярної маси, палички бруцели, карагенан , оболонки стрептокока.
Хронічне (гранулематозное) запалення з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом викликають мікробактерії туберкульозу, БЦЖ, пластикові кульки, покриті антигеном в сенсибилизирующей дозі, повний ад`ювант Фрейнда шистосоми в сенсибилизирующей дозі.
В останні роки було показано, що ряд антигенів (органічні пилу, термофільні актиноміцети, пташиний сироватковий антиген у вигляді сироватковогоальбуміну або частинок і екстрактів посліду) можуть викликати ураження легень - екзогенний алергічний альвеол ит з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом [Fink JN, 1984- Єрохін В. В. та ін., 1986]. Типові епітеліоїдноклітинні гранульоми викликає окис берилію. Крім того, можуть виникати епітеліоїдноклітинні гранульоми невідомої етіології, наприклад, при саркоїдозі.
Робоча група експертів ВООЗ [Котье А., Тюрк Ж. та ін., 1974] пропонує виділяти інфільтрати із зазначенням клітинного складу (наприклад, макрофагальні, епітеліоїдноклітинні і т. Д.) І гранульоми. Гранульоми поділяють на: а) гістіоцітарние- б) епітеліоподібні малие- в) епітеліоподібні великі (туберкулому) - г) фібробластіческіе- д) гранульоми з центральним некрозом- е) гранульоми з центральним абсцесом.
Така класифікація нагадує класифікацію D. О. Adams (1983), однак до неї є уточнення: терміни «гістіоцитарні гранульоми» і «гістіоціт» рекомендується вживати для характеристики макрофагів певної локалізації (пухка сполучна тканина) - тому термін «зріла макрофагальна гранульома» більш точний .

1. Класифікація, заснована на принципі швидкості обміну клітин всередині гранульоми, т. Е. На показниках клітинної кінетики. Оскільки персистирующий подразник надає шкідливу дію на клітини гранульоми, то останні гинуть, а на їх місце приходять нові. Інтенсивність такого обміну відображає токсичність, що ушкоджує.
   У зв`язку з швидкістю клітинного обміну виділяють швидко і повільно оновлюються гранульоми.
   Швидко оновлюються гранульоми з заміною основної маси клітин протягом 1-2 тижнів продукують дуже токсичні речовини, в першу чергу інфекційні агенти. При цьому клітини гранульоми швидко гинуть і замінюються новими, так що патогенний продукт, або агент, присутній в цитоплазмі лише частини з них. Нерідко такі гранульоми є епітеліоідноклеточние, однак до їх числа відносяться і силикотические гранульоми, які не мають епітеліоїдних клітин. При цьому приходять у вогнище запалення моноцити в процесі диференціювання можуть один раз ділитися, що дозволяє оцінити інтенсивність припливу клітин в гранульому по інтенсивності клітинного ділення. Відзначено дві закономірності: 1) приплив клітин відповідає загибелі, т. Е. Відбиває кругообіг клітин в гранулеме- 2) при повільному відновленні клітин в гранулеме більшість макрофагів містить в цитоплазмі чужорідний матеріал-при швидкому відновленні клітин тільки частина макрофагів містить вказаний матеріал. Наведена класифікація застосовна до гранульом навколо сторонніх тіл.
   Так, при введенні каррагинана формуються повільно оновлюються гранульоми. При імпульсної мітці такий гранульоми тимідин-3Н індекс мічення становить 0,1-0,4%. У той же час, за даними W. L. Epstein (1980), гранульоми, викликані парафіновим маслом або повним ад`ювантом Фрейнда, відносяться до швидко оновлюється: при імпульсної мітці тимідин-3Н індекс мічення становить 3-4%. Проміжне становище за швидкістю оновлення клітин займають гранульоми, викликані металами, що не викликають алергії.
   Слід зазначити, що для визначення етіології гранулем навколо сторонніх тіл можна використовувати спеціальні методи дослідження: фазовоконтрастной мікроскопію, поляризаційний аналіз, електронну мікроскопію (рентгеноструктурний аналіз матеріалу, що міститься в фаголізосомах макрофагів). W. L. Epstein і співавт. (1960), що викликали утворення гранульом навколо сторонніх тіл колоїдними розчинами, встановили, що вони можуть мати дві форми: колоїдну і корпускулярну. Обидві форми гранульом розрізняються за структурою. При колоїдної формі макрофаги лежать більш щільно, можуть мати вигляд епітеліальних клітин з пінистої або нечіткої структурою цітоплазми- такі гранульоми мають схожість з гранульомами, що виникли в результаті ГЗТ до антигенів.

1. Класифікація, заснована на принципі наявності або відсутності імунних комплексів при формуванні гранульоми. За цією ознакою К Warren (1976) всі види гранулематозного запалення поділяють на імунне та неімунного. До імунної гранулематозного запалення відносяться клітинноопосередковані імунні гранульоми, зокрема викликані яйцями Schistosoma mansoni, і антитільної-опосередковані, обумовлені Schistosoma japonice.

До числа неімунних гранульом відноситься більшість гранульом, що утворюються навколо сторонніх тіл, які К. Warren поділяє на неактивні і активні. Перші викликаються пластмасовими гранулами, бетоніта, другі -частками двоокису кремнію, оболонкою стрептокока. W. L. Epstein (1980) позначає активні неімунні гранульоми як цитотоксичні, а неактивні - як доброякісні. У той же час слід підкреслити, що антитільної-опосередковані механізми формування гранулем до кінця не розшифровані. Мабуть, вони включають поглинання макрофагами імунних комплексів з наступною активацією зазначених клітин, а також лімфоцітопосредованних регулярних механізмів.

1. Класифікація, заснована на діагностичної цінності (специфічності) клітинного складу гранулем. За цією ознакою ряд авторів пропонують виділяти специфічний і неспецифічний гранулематозное запалення. Ми негативно ставимося до такої пропозиції. Вважаємо за потрібне зазначити, що кожна окремо взята гранульома при будь гранулематозной хвороби набуває деякі структурно-клітинні особливості, виражені, однак, не в такій мірі, щоб ними керуватися при морфологічної діагностики, тобто визнавати їх специфічними. У всіх роботах останніх років про гранулемах при гранулематозних хворобах і в першу чергу інфекційних гранулемах підкреслюється, що для встановлення етіології зазначених хвороб, що вкрай важливо для клініки, крім морфологічних методів при вивченні біоптату, наприклад лімфатичних вузлів, необхідні іммуноцітохіміческіе і бактеріоскопічні (забарвлення бактерій в зрізах), а також бактеріологічні (посіви) і серологічні дослідження. При неінфекційних гранулемах необхідні спектрографические, мінералогічні та інші спеціальні методи дослідження для встановлення етіології гранулематозной хвороби. Формування гранульоми і її клітинний склад можна визначити за біологічними особливостями збудника. Так, на моделі експериментального бруцельозу показано, що перехід основної видовий S-форми бруцелл в R-форму дає при зараженні розвиток скорочених гранулем, що не досягають стадії епітеліоподібно гранульоми [Кононов А. В., Зінов`єв А. С., 1984]. Аналогічні спостереження отримані при експериментальному зараженні L-формами туберкульозних мікобактерій [Земскова 3. С., Дорожкова К. Р., 1984]. Є дані про генетичне контролі гранулематозного імунної відповіді. Можна вважати, що проблема реактивності при гранулематозних хворобах виходить за межі вивчення лише клітинних реакцій і тісно змикається з генетикою.
   Крім поданої вище класифікації гранулем, запропоновані й інші. Так, в даний час зроблено спробу виділити змішані гранульоми [Hirsh В. С., Johnson W., 1984]. Під такими гранульомами розуміють вогнищеві скупчення клітин, похідних моноцитів, що поєднуються зі скупченнями нейтрофільних, еозинофілів, з розвитком нагноєння.
   Змішані запальні гранульоми: 1) північноамериканський бластомікоз- 2) американський бластомікоз (паракокцидіоїдоз) - 3) хромомікоз- 4) кріптококкоз- 5) кокцідіоідомікоз- 6) споротріхоз- 7) гранульома купаються в басейні (Swimming pool гранульома) - 8) первинний інокуляціонной туберкульоз - 9) гранульома мови-10) прототекоз.
   Такого роду гранулематозні поразки характерні для мікозів: для таких поразок характерне поєднання реакції типу «гранульоми чужорідних тіл» з гіперчутливими епітеліоїдними гранульомами. У цьому плані термін «змішані» гранульоми виправданий.

Однак D. О. Adams (1983) підкреслив можливість інфільтрації гранулоцитами як додаткова ознака, несуттєвий для виділення гранульоми як процесу sui generis.
У доповіді комісії експертів ВООЗ [Котье А., Тюрк Ж і ін., 1974] при характеристиці гранулематозного запалення вказується на можливість формування некрозу і абсцесу, що дозволяє охарактеризувати досить повно особливості гранульоми, не вдаючись до нового терміну.
У роботі J. Michalany і N. S. Michalany (1984) викладені концепція «полярних гранульом». В основу класифікації «полярних гранульом» поряд з клітинною структурою покладено принцип активності і завершеності фагоцитозу, з одного боку, і етіологічного агента, з іншого. Виділяють два типи «полярних» гранульом, які існують при проказу. Перший тип - туберкулоідная. Для неї характерно невелика кількість або відсутність инфекта в гранулеме, що пов`язано з ефективним фагоцитозом. Другий тип - нетуберкулоідная, що характеризується великою кількістю бактерій внаслідок неповного фагоцитозу. В останньому випадку можуть бути гігантоклітинні гранульоми і гранульоми з «персистирующими макрофагами», які не здатні вбити збудник і накопичують його в цитоплазмі, т. Е. Можуть бути «середовищем» для розвитку етіологічного фактора. Автори виділяють також біополярной або інтерполярние гранульоми, коли є обидва типи полярних гранульом в процесі розвитку одного і того ж захворювання.
Наведені матеріали показують, що гранулематозное запалення - складний і багатоплановий загальнопатологічний процес, при класифікації якого навряд чи можна обмежитися лише якимось одним принципом. Саме тому були спроби дати комбіновану класифікацію гранулематозного запалення. Як приклад наведемо класифікацію гранулематозних запальних процесів в шлунково-кишковому тракті, запропоновану К. Warren (1976). Автор виділив три групи таких поразок: 1) інфекційні гранулеми- 2) гранульоми сторонніх тел- 3) гранульоми невідомої етіології. До інфекційних гранульом шлунково-кишкового тракту К. Warren відніс туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, американський бластомікоз, гістоплазмоз, амебіаз, шистосомоз і ін.

Відео: Лікування кореневих каналів зубів - Ендодонтія

До гранульом чужорідних тіл К. Warren (1976) відніс крохмальні і тальку гранульоми, шовні гранульоми, гранульоми, викликані жирами, барієм, ртуттю. До гранульом невідомої етіології належать регіонарний ентерит, саркоїдоз, гранулематозний гастрит, еозинофільна гранульома, алергічні гранульоми, первинний біліарний цироз печінки.
Ми вважаємо, що найбільш раціональна класифікація гранульом, які спостерігаються при гранулематозних хворобах, складена з урахуванням етіології і патогенезу, яка нами розроблена на підставі спостережень і даних літератури. Класифікація, або, вірніше, систематика гранулем, складається з трьох частин: А-по етіологіі- Б - по морфологіі- В - по патогенезу. За етіології гранульоми поділяються на чотири групи. Етіологія частини гранульом не з`ясована. Гранульоматозне хвороби цієї групи мають описово-морфологічний позначення (наприклад, саркоїдоз) або позначаються на прізвище автора, який описав дане захворювання (наприклад, гранулематоз Вегенера). Гранульоми, що виділяються за механізмом їх виникнення, поділяються на дві групи: 1-я - імунні (гіперчутливі) гранульоми з чотирма підвидами залежно від характеру иммунопатологического механізму, що лежить в їх основі-2-я - неімунні гранульоми з двома підвидами залежно від етіології , характеру впливу на тканину патогенного фактора і неучасті імунних механізмів. Цю групу складають гранульоми, які спостерігаються при гострих інфекціях (токсико-інфекційні, за нашою класифікацією) і більшість гранульом навколо сторонніх тіл як ендогенних, так і екзогенних (неімунні гранульоми токсичні за нашою класифікацією).
У той же час слід зазначити, що в умовах практичної роботи патологоанатома вивчення гранулематозного запалення починається з макроскопічного і мікроскопічного (гістологічного) опису. При макроскопічному описі важливо оцінити можливість гранулематозного запалення, а також розміри і топографію осередків ураження, поширеність по органам і всередині органу. Під час гістологічного дослідження бажано керуватися певною класифікацією гранульом по їх морфології.
Ми пропонуємо таку класифікацію-схему гістологічного опису мікропрепаратів при гранулематозному запаленні [Струков А. І., Кауфман О. Я., 1985].

РОБОЧА КЛАСИФІКАЦІЯ гранул

1. Етіологія

А.1. Гранульоми встановленої етіології.
АЛЛ. Гранульоми інфекційні.
АЛ .2. Гранульоми неінфекційні.
АЛЛ Л. Пилові гранульоми (пилу неорганічні).
А.1.2.2. Пилові гранульоми (пилу органічні).
А Л.2.3. Гранульоми медикаментозні.
А. 1.2.4. Гранульоми навколо сторонніх тіл.
А. 1.2.4.1. Гранульоми навколо екзогенних сторонніх тіл.
А. 1.2.4.2. Гранульоми навколо ендогенних сторонніх тіл.

1. 2. Гранульоми невстановленої етіології

Б. Гістологія
Б.1. Зрілі макрофагальні гранульоми із зазначенням розмірів.
Б. 1.1. Без гігантських багатоядерних клітин.
Б. 1.2. Без епітеліоїдних клітин.
Б. 1.3. З гігантськими багатоядерними клітинами (дати тип цих клітин і співвідношення різних типів).
Б. 1.4. З невеликим числом епітеліальних клітин.
Б. 1.5. З наявністю сторонніх часток (дати характеристику розташування частинок: внеклеточно, внутрішньоклітинно, який відсоток клітин містять частинки, охарактеризувати по можливості хімічний склад частинок: гемосидерин, вугілля, кремній і т. Д.).
Б.2.1. Епітеліоїдноклітинні гранульоми із зазначенням розмірів (малі і великі, або туберкулому).
Б.2.2. З гігантськими багатоядерними клітинами (тип клітин, кількісна оцінка співвідношення типів і загального числа).
Б.2.3. З фіброзними змінами.
Б.2.4. З некрозом в центрі.
Б.2.4Л. З казеозним некрозом
Б.2.4.2. З фібриноїдним некрозом.
Б.2.5. З нагноєнням в центрі.

1. патогенез
2. 1. Імунні гіперчутливі гранульоми.

В. 1.1. Імунні гранульоми, що виникають на основі гранулематозной гіперчутливості (ГГ) і гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) з переважанням в структурі гранулем епітеліоїдних клітин.
В. 1.1.1. Гранульоми з встановленим антигеном.
В. 1.1.2. Гранульоми з невстановленим антигеном.
В. 1.2. Імунні гранульоми, що виникають в результаті гіперчутливості негайного типу (ГНТ) з утворенням циркулюючих імунних комплексів, ураженням судин (капіляри, артерії, вени), підвищенням судинно-тканинної проникності, розвитком гранулематозно-некротичних васкулітів (антиген в більшості випадків не встановлюється).
В.1.3. Імунні гранульоми змішаного типу.

В. 1.3.1. Гранульоми з встановленим антигеном, інфекціонноаллергіческіе.
В. 1.3.2. Гранульоми з невстановленим антигеном.
В. 1.4. Імунні гранульоми при лікарської гіперчутливості, імуноалергічна.
В 2. Неімунні гранульоми, участь імунних механізмів при утворенні яких не доведено.
В.2.1. Неімунні гранульоми інфекційно-токсичні, що виникають при гострих інфекційних захворюваннях.
В.2.2. Неімунні гранульоми токсичні (більшість як екзогенних, так і ендогенних гранулем, що утворюються навколо сторонніх тіл).

Крім того, для кожної форми гранульоми бажано вказати стадію процесу (молода, зріла, яка перебуває в стадії некрозу), а також дати характеристику васкуляризації і стан кровоносних і лімфатичних судин в гранулеме і навколо неї. При иммуноморфологических дослідженні гранульоми поряд з констатацією наявності або відсутності фіксації імуноглобулінів з характеристикою типу і комплементу, що важливо для виявлення механізмів гранулемообразованія, бажано використовувати моноспеціфіческой сироватки до різних збудників, а також до поверхневих антигенів лімфоцитів, макрофагів, епітеліоїдних клітин для характеристики клітинної організації гранульоми.
Перша група гранульом позначена як «Зрілі макрофагальні гранульоми» (рис. 1, 2). Як правило, це неінфекційні, неімунні гранульоми, пов`язані з впровадженням у внутрішнє середовище організму нерозчинних або мало розчинних частинок: неорганічних і органічних: силікат, тальк, вугілля, нерозчинні мінеральні речовини, масла. Джерелом таких гранульом можуть бути і ендогенні продукти: кератин, волосся, жир, кристали сечової кислоти [Hirsh В. et al., 1984]. Зокрема, чужорідні частинки можуть проникати в тканини при розриві дермоїдних кіст. Описані випадки гранулематозного перитоніту, викликаного творожистой мастилом шкіри плода при спонтанному розриві плодових оболонок у вагітних [Schwartz Е. et al., 1985].
Чужорідний подразник може бути корпускулярним або колоїдним. У колоїдної гранулеме клітини лежать дісперсно- і концентруються навколо великих сторонніх часток. Крім того, чужорідний матеріал виявляється в макрофагах або гігантських багатоядерних клітинах. Особливе значення має та обставина, що колоїдні гранульоми можуть викликатися ліпідами, милами, ліпополісахаридами.

 

Мал. 1. макрофагально гранульома стінки жовчного міхура з одиничними багатоядерними клітинами. Операційний матеріал. Забарвлення гематоксиліном і еозином. X 150.
Корпускулярні гранульоми більш вивчені. В експерименті вони виникали при впливі пластмасовими та іншими кульками і частинками: бентонітом, сефарозой, поліакриламідом, латексом, деякими металевими частинками, наприклад цирконієм. Нерідко такі гранульоми утворюються навколо шовного матеріалу (рис, 3), іноді навколо скупчення важко розсмоктується лікарського препарату, наприклад антибіотика.
З класифікації випливає, що в деяких зрілих макрофагальні гранулемах (рідко) не міститься гігантських багатоядерних клітин, в інших (частіше) такі клітини є. Чи не спостерігається гігантських багатоядерних клітин в «пилових» гранулемах легких. SY Vaz і S. З, Costa (1983) описали реакцію стінки прямої кишки на введений при рентгенологічному дослідженні сульфат барію: макроскопічно було жовтувато-біла пляма на стінці прямої кишки, а в підслизовому шарі виявлені у вигляді скупчень макрофаги, що містять в цитоплазмі гранули, аналогічні гранулам сульфату барію. R. Camproden і співавт. (1984) описали цероідную гранульому стінки жовчного міхура, що складається з макрофагів ( «гистиоцитов», за термінологією авторів). У цитоплазмі макрофагів був зеленувато-бурий пігмент у вигляді зерен, який ідентифікований як цероїд.

Мал. 2. макрофагально гранульома в легких. Електроннограмма. Видно макрофаги різного ступеня зрілості. X 3 000 (препарат О. О. Орехова).
Найчастіше, однак, в зрілої макрофагальной гранулеме можуть бути присутніми гігантські багатоядерні клітини. Виявлення гігантських багатоядерних клітин не може служити підставою для встановлення діагнозу «гранульоми чужорідних тіл». Як показує аналіз даних літератури [Thomas С., Ruschoff I, 1984- Hirsh В. С. et al., 1984], термін «гранульома сторонніх тіл» вживається і вживався як показник реакції на сторонній предмет незалежно від характеру структури гранульоми. Так, С. Thomas і I Ruschoff (1984) відносять до «гранульом сторонніх тіл» так звані берилієві гранульоми, які, на думку авторів, важко відрізнити від саркоідних або туберкульозних. Те ж саме можна сказати про епітеліоїдних гранулемах, пов`язаних із застосуванням дезодорантів, що містять лактат цирконію [Hirsh В. С. et al., 1984].
Інші дослідники, наприклад W. L. Epstein (1980), які вивчали «гранульоми чужорідних тіл», в основу визначення такого типу гранульом ставлять імунні механізми процесу.

Мал. 3. Гранулема навколо стороннього тіла - шовного матеріалу. Забарвлення гематоксиліном і еозином. X 150.
Згідно з визначенням W. L. Epstein (1980), гранульома сторонніх тіл є неиммунной реакцією фагоцитів на нерозчинний ендогенний або екзогенний стимул. При цьому по ходу запалення, на думку W. L. Epstein, можуть включатися і імунні механізми. W. L. Epstein виділяє за характером дії патогенного агента на тканини доброякісні (повільно оновлюються) форми гранульом типу татуіровочних і цитотоксичні (типу силикотических) -див. класифікацію К. Warren (1976). Цілком очевидно, що гранульоми чужорідних тіл в визначень W. L. Epstein (1980) аналогічні «зрілим макрофагальним гранульом» по D. О. Adams (1983). Ми рекомендуємо використовувати останній термін для усунення двоякого сенсу назви «гранульома сторонніх тіл». За даними W. L. Epstein (1980), в перший момент реакція на чужорідне тіло носить характер гострого запалення з міграцією не тільки мононуклеаров, але і нетрофільних гранулоцитів. Однак до кінця доби в клітинному інфільтраті вже переважають моноцити крові, швидко диференціюються в макрофаги.

Мал. 4. епітеліоїдноклітинних гранульома саркоідние типу з двома гігантськими багатоядерними клітинами Пирогова-Лангханса. Забарвлення г (препарат О. О. Орехова).
Через 32 год виявляються ознаки злиття макрофагів і формування гігантських клітин.
Епітеліоїдноклітинні гранульоми бувають двох типів: 1) неказеофіціруюгціеся саркоідние типу (рис. 4) і 2) епітеліоїдноклітинні з казеозним некрозом (рис. 5). Як приклад двох типів гран, лем наведемо гранульоми шкіри [Hirsh В. et al., 1984]:

1. Саркоїдоз.
2. Туберкульоз: а) первинний туберкульоз шкіри-б) вторинний інокуляціонной туберкульоз шкіри-в) вульгарна волчанка- г) verrucosa cutis- д) скрофулодерма- е) туберкуліди.
3. Туберкулоідная лепра.
4. Третинний сифіліс.
5. Цирконієва гранульома.
6. Берилієва гранульома.
7. Ртутна гранульома.
8. Lichen nitidus.

За даними О. А. Уварової і співавт. (1982), заснованим на аналізі матеріалів літератури і власних досліджень, саркоідние гранульома складається з двох чітко окреслених зон, розділених шаром з фібробластів.

Мал. 5. епітеліоїдноклітинних гранульома з казеозним некрозом в центрі. Забарвлення гематоксиліном і еозином Х2Б0
Центральна зона утворена в основному епітеліоїдних клітинами з невеликою домішкою зрілих макрофагів, лімфоцитів і гігантських багатоядерних клітин. У периферійній зоні клітинний склад різноманітніше: макрофаги виявляються одночасно з лімфоцитами, плазматичними клітинами і фібробластами. Як показують сучасні дані, лімфоцити, які розташовані на периферії епітеліоїдноклітинних клітинного центру, грають важливу роль в розвитку вогнища запалення. Н. Cain і В Kraus (1982) показали, що центр гранульоми в основному складають епітеліоїдних клітини, макрофаги, що не містять фагосом, що контактують з лімфоцитами. Периферична частина гранульом складається в основному з великих макрофагів з безліччю фагосом, темних епітеліоїдних клітин, некротичних елементів і інших клітин. Мабуть, зовнішня зона виконує перехідну функцію. Більшість «прийшлих» моноцитів містить два ядра, чт. ймовірно, обумовлюється порушенням в розходженні веретен поділу при мітозі, яке слід за пошкодженням клітини.
Основний клітинний тип епітеліоїдноклітинних гранульом саркоідние типу - епітеліоїдна клітина. Поряд з раніше охарактеризованих типами клітин виділяють в саркоідной гранулеме гіпертрофовані і атрофовані епітеліоїдних клітини [Fuse J., Hiraga J., 1972]. Гіпертрофовані клітини зустрічаються в центрі свіжих гранульом [Уварова О. А. та ін., 1982], атрофовані-за зовнішньої кордоні старих гранульом. У гіпертрофованих епітеліоїдних клітинах добре розвинені ендоплазматична гранулярная мережу, пластинчастий комплекс, велика кількість мітохондрій і лізосом, що дають активну реакцію на кислу фосфатазу. В атрофованих епітеліоїдних клітинах зменшується кількість клітинних органел.
Гігантські багатоядерні клітини в саркоідних гранулемах мають структуру, відповідну клітинам Пирогова - Лангханса і гігантським клітинам сторонніх тіл. У цитоплазмі гігантських багатоядерних клітин і в епітеліоїдних клітинах зустрічаються особливі включення (астероїдні тільця, тільця Шаумана). Іноді в центрі гранульоми може визначатися зона фібриноїдного некрозу. Гіалінізація епітеліоїдних саркоідних гранулем, за даними W. Gusek (1982), є окремим випадком параамілоідоз.
Гігантські багатоядерні клітини типу Пирогова-Лангханса під впливом центриолей і цитоскелета мають центральну організацію [Cain Н., Kraus В., 198-2]. У цих клітинах є фагоцитуючими полюс, великий багатополюсний компактний клітинний центр та ядерний полюс. Внутрішня будова слабо пофарбованих гігантських клітин є показником їх функціональної активності. Навпаки, інтенсивно забарвлені гігантські клітини автори вважають «виснаженими», що знаходяться на шляху до можливого коагуляційного некрозу. Клітинні контакти в гранулемах, наприклад, між макрофагами, мають вигляд десмосомоподобних з`єднань. Передбачається, що їх функція - фіксація і участь в передачі інформації. Епітеліоїдних клітини характеризуються наявністю постійного секреторного апарату, а також великої центросфери з численними радіально розташованими діктіосоме пластинчастого комплексу (апарату Гольджі) [Cain Н., Kraus В., 1982].
Епітеліоїдноклітинних клітинна гранульома з казеозним некрозом характерна для туберкульозу. Така гранульома називається «туберкул» (горбик) [Давидовський І. В., 1956]. У горбку головну масу клітин складають епітеліоїдних клітини. По периферії горбика розташовуються лімфоцити, а в центрі 1-2 гігантські багатоядерні клітини типу клітин Пирогова - Лангханса. Часто на висоті проліферації центр горбка піддається казеозного некрозу. Подібну структуру мають і БЦЖ-гранульоми [Dannenberg А. М. et al., 1980]. Основу гранульоми також складають епітеліоїдних клітини. При зараженні тварин живими БЦЖ епітеліоїдних клітини гранульоми містять багато лізосом і відрізняються високою активністю лізосомальнихферментів - кислих гідролаз, тоді як при індукції гранульом внутрішньовенним введенням убитих БЦЖ таких структур і ферментів мало. Важливим показником зрілості і функціональної активності епітеліоїдних клітин є бета-галактозидаза. Велика кількість цього ферменту в клітинах корелює з малою кількістю непошкоджених БЦЖ в епітеліоїдних клітинах. За даними I. L Turk і співавт. (1980), БЦЖ-гранульома інтенсивно формується на 2-му тижні після зараження, коли спостерігається пік клітинної інфільтрації і інтенсивна диференціювання макрофагів в епітеліоїдних клітини. Казеозний некроз формується пізніше (в лімфатичних вузлах на 10-му тижні після зараження). Однак, за даними О. О. Орехова (1986), в перші дні після внутрішньовенного введення убитих БЦЖ сенсибілізованим щурам виникав пневмоніт з великою кількістю моноцитів і макрофагів у внутриальвеолярная ексудаті, до кінця 2-го тижня формувалися епітеліоїдноклітинні гранульоми з казеозним некрозом в центрі деяких з них, а на 4-6-му тижні було видно зрілі, чітко окреслені гранульоми.
При порівнянні структури зрілих макрофагальні гранулем, що виникають під впливом імунних механізмів, і епітеліоїдноклітинних гранульом, в основі яких лежать імунопатологічні механізми, відзначається клітинна угруповання лімфоцитів в епітеліоподібно гранулеме, що відображає регуляторну роль цих клітин у формуванні імунних гранульом.
У неімунних гранулемах, в тому числі в гранулемах, що утворюються навколо сторонніх тіл (без участі імунних механізмів), лімфоцити і плазматичні клітини присутні в невеликій кількості.
Наявність лімфоцитів в епітеліоїдноклітинних гранулемах обох типів - саркоідних і з казеозним
некрозом - не тільки характерно, але і відображає складні регуляторні взаємодії між класами і різними субпопуляциями цих клітин. Так, за даними
В. В. Mishra і співавт. (1983), J. J. van den Oord і співавт., Є певні закономірності в розподілі різних субпопуляцій Т-лімфоцитів всередині епітеліоїдноклітинних гранульом як при саркоїдозі, так і при туберкульозі. У центрі гранульоми розташовуються епітеліоїдних клітини, що несуть на своїй поверхні ОКМ1-- і ОК1А + антигени і багатоядерні гігантські клітини-разом з ними в невеликій кількості містяться Т-лймфоціти-хелпери (ОКТ4 +) і в значній кількості Т-лімфоцити-супресори з цитотоксичними властивостями (ОКТ8 +). В-лімфоцити були відсутні в центрі гранульоми, але формували покришку по її периферії і несли на своїй поверхні переважно або тільки igD. Між цією покришкою і центром гранульоми розташовувалися у вигляді кільця ОКТ8 + (супресори) Т-лімфоцити.
Представлені матеріали дозволяють поставити питання про відмінності в регулюючих механізмах імунних і імунних гранульом. Як вважає W. L. Epstein (1980), при утворенні імунних гранульом навколо сторонніх тіл переважають механізми ауторегуляції за рахунок біологічно активних речовин, перш за все простагландинів, що синтезуються макрофагами гранульоми, а також інших похідних арахідонової кислоти.
Експериментальне вивчення цього питання проведено на різних моделях, зокрема на моделі каррагінановой гранульоми. Було показано, що в гомогенате такий гранульоми є низька продукція PgE і PgF і ферментів, які беруть участь у метаболізмі простагландинів [Chang W. С. et al., 1976]. У той же час спостерігалося підвищення продукції тромбоксану Під і 6-KeTo-PgF-2. Зміст останнього було більш підвищено в ранньому періоді гранулемообразованія, тоді як продукція тромбоксану В2 збільшувалася на 9-13-ту добу. У той же час при вивченні каррагінановой гранульоми [Bragt Р. С., Bonta I. L., 1979] в інших експериментах на 8-12-ту добу гранулемообразованія було виявлено достовірне підвищення вмісту PgE2, а також велика кількість продуктів метаболізму арахідонової кислоти. Однак незалежно від виявлених фактів безсумнівна важлива роль біологічно активних речовин в морфогенезі неімунних гранульом. У деяких ситуаціях в дослідах з введенням похідних арахідонової кислоти, зокрема простагландинів, тваринам, у яких раніше була відтворена каррагінановая гранульома, спостерігалося збільшення числа клітин і маси такої гранульоми (дія PgF), проте в інших випадках такого ефекту не було або, навпаки, виявлялося зменшення маси гранульоми.
Важливе значення в утворенні імунних гранульом мають також похідні калікреїн-кінінової системи і системи згортання крові і фібринолізу.
Велику роль в механізмах гранулематозного запалення при неімунних, так само як при імунних гранулемах, грають нейтральні і кислі (лізосомні) протеази макрофагів. При характеристиці цього типу клітин ми вказували, що макрофаги секретують ряд ферментів з оптимумом дії в нейтральному середовищі: активатор плазміногену, коллагеназу, еластазу, ангіотензінконвертірующій фермент, аргінази. Крім того, макрофаги здатні виділяти і лізосомні ферменти, «працюють» при кислому pH середовища: естерази, кислі гідролази і ін. Ці ферменти не тільки ушкоджують і розщеплюють тканинні структури, а й викликають утворення речовин, що є хемоаттрактантамі для макрофагів. Нарешті, макрофаги здатні продукувати перекисні сполуки, які мають бактерицидну активність, а також можуть пошкоджувати тканинні структури.
Продукти тканинного ушкодження можуть бути джерелом антигенного роздратування і включати імунні механізми гранулемообразованія. Нарешті, макрофаги секретують особливий клас біологічно активних речовин - монокіни. В освіті епітеліоїдних гранульом важливу роль відіграють механізми клітинно-опосередкованого імунітету, зокрема механізми ГЗТ.
Роль ГЗТ чітко можна простежити при порівнянні морфологічних змін при туберкулоидной і лепроматозной формах прокази [Turk J. L. et al., 1980]. При туберкулоидной формі лепри є епітеліоїдних гранульоми з невеликою кількістю бактерій, при цьому відзначається висока реактивність хворих на внутрішньошкірне введення убитих М. leprae: формується через 2
3 тижнів епітеліоїдна гранульома (реакція Мітсуда лепромінтест, показник ГЗТ). При леіроматозной лепрі є поширені інфільтрати, що складаються з
недиференційованих макрофагів з пінистої цитоплазмою і великою кількістю бактерій. Гест на вбиті М. leprae негативний.
Значення ГЗТ до агентам, що викликають гранулематозное запалення, в морфогенезі епітеліоїдних гранульом підкреслили D. О. Adams (1976) і D. L. Boros (1978). ГЗТ, за даними D. О. Adams (1983), грає роль в розвитку більшості епітеліоїдних гранульом, однак не є достатнім і обов`язковим фактором для утворення таких гранульом. Проте гранулематозний відповідь на корпускулярні агенти різко посилюється і прискорюється при наявності ГЗТ [D. О. Adams, 1983].
Як відомо, механізми ГЗТ нерозривно пов`язані з функцією «сенсибілізованих» до певного антигену лімфоцитів. Як виявилося, такі клітини (Т-л імфоціти) секретують великий спектр біологічно активних речовин - лімфокінів, які надають різноманітні регуляторні впливу на лейкоцити, в тому числі на макрофаги (табл .. 1). Цей механізм є вкрай важливим при формуванні епітеліоїдних гранульом [Yoshida Т., 1980], хоча здатність до утворення останніх є і у тімектомірованних мишей.
Таблиця 1. Лімфокіни, що діють на мононуклеарние фагоцити [Фрейдлін І. С., 1984]

Примітка. МІФ, крім інгібіції міграції макрофагів, викликає агрегацію макрофагів, стимулює адгезію і распластиваніе зазначених клітин, злиття макрофагів в гігантські багатоядерні клітини-МАФ, крім активації макрофагів, підсилює макрофагів, підвищує фагоцитарну і переваривающую активність цих клітин.
Як видно з табл. 1, лімфокіни здатні забезпечити основні умови формування гранульоми, які, на думку D. О. Adams (1983), полягають в: 1) диференційований накопиченні в вогнищі запалення макрофагів під впливом специфічних хемоаттрактантов;

Відео: Що таке запалення кореня зуба і як його лікувати. Метод лікування пульпіту і періодонтиту Ендодонтія

1. диференційованої персистенції такого аттрактанта при наявності у вогнищі накопичення специфічних інгібіторів хемотаксіса- 3) організації клеточноспеціалізірованного тканинного оточення. У той же час самі макрофаги, активовані патогенним агентом, або імунними комплексами, або продуктами пошкодження тканин, або нейтрофільними гранулоцитами, можуть забезпечити реалізацію зазначених реакцій, що і підтверджують досліди з тімектомірованних тваринами.

Найбільш важливе значення при формуванні гранульоми має фактор, що інгібує міграцію макрофагів (МІФ), а також фактор, який активує міграцію макрофагів `(МАФ) [Фрейдлін І. С., 1984- Mishels Е. et al., 1983 David JR et al. , 1983], інтерлейкіни [Mizel SB, 1982- Stutman O., 1983 Rollinghoff М., 1983]. Фактори, які продукують Т-лімфоцитами, обумовлюють «зупинку» (накопичення) макрофагів у вогнищі гранулематозного запалення, куди вони залучаються під дією самого подразника або хемотаксического фактора (ХФ), що виділяється лімфоцитами, агрегацію цих клітин, злиття їх з утворенням гігантських багатоядерних клітин, активацію макрофагів з посиленням їх мікробоцідной і цитотоксичної функції. Інтерлейкіни в свою чергу служать для регуляторних впливів на лімфоцити. Так, інтерлейкін-1 (ІЛ-1) є монокіні, він продукується клітинами СФМ і є регулюючим сигналом для Т-лімфоцитів - хелперів [Stutman Т., 1983]. Останні виділяють інтерлейкін-2 (ІЛ-2), який регулює диференціювання природних клітин-кілерів [Rollinghoff М., 1983]. Значення зазначених факторів у формуванні гранулематозного імунного запалення було продемонстровано в роботі К Kobayashi і співавт. Автори внутрішньотрахеальне вводили живі БЦЖ мишам двох ліній: однієї, що дає виражене освіту епітеліоїдних гранульом, інший - дає низький гранулематозний відповідь. У гранулемах, виникають в легенях мишей «сильно відповідає» лінії, виявлені в високої концентрації фактор, інгібує міграцію макрофагів, і ІЛ-1. Паралельно зі збільшенням концентрації цих цитокінів відзначено наростання супрессии клітинно-опосередкованого імунітету до специфічного антигену.
Регулююча функція лімфоцитів і вони виділяють лимфокинов важлива на всіх стадіях процесу, особливо для підтримки структури гранульоми і виконання останньої своєї захисної ролі. Ця роль добре простежено в роботах по туберкульозу, лепри, гістоплазмоз [Boros D. L., 1980]. При наявності дефекту в формуванні гранульом відбувається швидка генералізація процесу з виявленням великої кількості збудників в уражених тканинах. Було показано також, що у мишей з виснаженням системи Т-лімфоцитів і порушенням гранулемообразованія при зараженні шистосомозом навколо яєць в печінці розвиваються великі вогнища некрозу без помітної клітинної реакції [Buchanan RD et al., 1973], важкі некротичні ураження паренхіми печінки при шистосомозі є і у тімектомірованних мишей [Byram JR et al., 1979]. Встановлено, що миші з порушенням функції Т-лімфоцитів і пошкодженої здатністю давати гранулематозний запальний відповідь мають підвищену сприйнятливість до БЦЖ [Boros D. L., 1980].
Гранульоматозне запалення, хоча і є формою хронічного запалення, але як будь-яке запалення протікає як циклічна реакція. Можливі такі результати (ускладнення) гранулематозного запалення:
1) розсмоктування клітинного інфільтрата- 2) сухий (казеозний) або вологий некроз з утворенням дефекту тканин-3) нагноєння в гранулеме з утворенням абсцесса- 4) фиброзное перетворення гранульоми з утворенням фіброзного вузлика або рубца- 5) зростання гранульоми іноді з формуванням псевдопухлини.
Зупинимося кратно на кожному процесі.

1. Повне розсмоктування клітинних елементів гранульоми, мабуть, можливо при малій токсичності патогенного агента і видаленні його в ранній * періоді освіти гранульоми. Найчастіше, однак, відбувається формування вогнища склерозу з подальшим ремоделюванням рубчика [Сєров В. В., Шехтер А.Б., 1981].
2. Некроз в гранулеме особливо характерний для туберкульозної гранульоми, проте зустрічається і при інших інфекційних гранулемах. При цьому в процесі некрозу беруть участь не тільки протеолітичні ферменти, що виділяються нейтрофільними лейкоцитами і макрофагами, а й сам ушкоджує агент, який токсично діє, яке може посилюватися внаслідок ГЗТ і сенсибілізації клітин гранульоми.

Тому при мікобактеріальних і берилієвих гранулемах може відбуватися інтенсивна загибель макрофагів, що і визначає так звану швидку оновлюваність клітин в гранулеме.
У розвитку некрозу важливу роль відіграють антитільної (Імунокомплексні механізми). Так, при ГЗТ в гранулемах, викликаних внутрішньовенним введенням сенсибілізованим щурам убитих БЦЖ, О. О. Орєхов і співавт. (1985) відзначили фіксацію імунних комплексів в стінці венул з розвитком продуктивного венуліти і артеріоліта і облітерацією просвіту судин, т. Е. Зміни, близькі до феномену Артюса.
Імунні комплекси можуть захоплюватися також макрофагами гранульоми, яка може пошкодити структури гранульоми [Орєхов О. О. та ін., 1985].

1. Нагноєння в гранулеме дуже характерно для грибкових уражень. Слід зазначити, що нейтрофіли зустрічаються в більшості гранульом. При цьому на ранній стадії формування гранульоми (перші години) нейтрофіли переважають в ексудаті, лише потім зростає число моноцитів і макрофагів. Поява нейтрофілах. : М их гранулоцитів, як і макрофагів, визначається хемотаксичними властивостями агента, при цьому нептрофільние гранулоцити, як більш рухливі клітини, першими встигають в осередок пошкодження. Однак в подальшому зміни в осередку запалення визначаються специфічністю дії хемоаттрактантов на макрофаги: при наявності такої специфічності нейтрофіли поступово зникають від вогнища гранулематозного запалення, нагноєння не розвиваються.

Однак при ряді інфекцій: иерсиниозе (рис. 6), туляремії, бруцельозі, сапі, МІКРОЗИМ у вогнищі запалення утворюються речовини, хемотаксичними для нейтрофілів, які з`являються у вогнищі запалення і утворюють інфільтрат (перша лінія захисту). При цьому в ряді випадків (гриби), на думку В. Л. Белянина і співавт. (1984), зазначені клітини не можуть впоратися зі збудником, гинуть, а продукти їх загибелі притягують макрофаги в осередок запалення (друга лінія захисту). Схожий механізм, мабуть, спостерігається і при довгостроково поточних банальних вогнищевих гнійних процесах.

Мал. 6. епітеліоїдноклітинних гранульома з нагноєнням (иерсиниоз). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Х150 (препарат Д. II спокою).
Так виникають гранульоми з абсцесом в центрі-які автори називають їх «змішаними».

1. Фіброзне перетворення гранульоми - найбільш частий результат процесу. При цьому індукція склеротичних процесів можлива під впливом як монокинов, що виділяються макрофагами в гранулеме, зокрема секретирующими епітеліоїдних клітинами, так і самого патогенного агента, який надає стимулюючу дію на фіброгенез.

Так, було показано, що макрофаги, захоплюючі частки кремнію, виділяють монокіни, що стимулюють колагеноутворення і склероз [Boros D. L, 1980]. D. J. Wyler і співавт. (1978) встановили, що шистосомозних гранульоми при інкубації їх в культурі тканини здатні продукувати речовини, що стимулюють проліферацію фібробластів, при цьому індукція цих процесів, ймовірно, пов`язана з антигенами, які виділяються яйцями паразитів [Doughty В. L. et а!., 1979] . Добре відома також здатність макрофагів і лімфоцитів виділяти речовини, що сприяють приходу і розмноженню фібробластів і процесам фіброобразованія [Сєров В. В. Шехтер А.Б., 1981- Leibovich S. J., Ross R., 1976- Wahl S. M. et al., 1978]. Більш детально зазначені питання висвітлені також в огляді М A. Dunn (1980).
5. Зростання гранульоми з формуванням псевдопухлини спостерігається в тих випадках, коли гранульома внаслідок реактивності макроорганізму або властивостей патогенного агента продовжує зростати. Виникає псевдоопухоль або гранулобластома (про деякі з них - міцетоми - див. Нижче). Клінічно вони симулюють справжні пухлини. Тільки за допомогою біопсії можна визначити справжню природу псевдопухлини.
Гранульоми і гранулематозное запалення лежать в основі так званих гранулематозних хвороб (ГБ): останні можна визначити як нозологічні форми, структурну основу яких складає гранулематозное запалення. При цьому важливо підкреслити нозологический принцип класифікації гранулематозних хвороб. Отже, гранулематозное запалення не обов`язково повинно спостерігатися в усі стадії і при всіх формах гранулематозних хвороб, але воно повинно бути структурною основою найбільш типових і морфогенетически важливих стадій, особливо при таких хворобах, як лепра, сифіліс, туберкульоз. Лепроматозная форма лепри, дифузні лімфоїдної-плазмоцитарна інфільтрати при сифілісі, казеозние пневмонії при туберкульозі відносяться до гранулематозним хвороб. У той же час гранульоми, пов`язані з татуюванням, що не становлять основу гранулематозной хвороби, оскільки при цьому немає хвороби як такої.
Нижче дається розширений перелік гранулематозних хвороб, в який включені і гострі інфекційні «гранульоми», зокрема черевнотифозні, які, виходячи з визначення гранулематозного запалення, не повинні входити до такого переліку. Крім того, при черевному тифі в поняття «брюшнотифозной гранульоми» входить скупчення гіперплазованих «ретикулярних» клітин, які є дендритними, стромальних і до системи СФМ відношення не мають.
Виділення групи гранулематозних хвороб важливо не тільки в діагностичному плані, але і в прогностичному та терапевтичному.
Оскільки при цих хворобах вирішальне значення мають клітинні взаємодії, а також взаємодії між СФМ і патогенним агентом при наявності або відсутності ГЗТ, то терапія таких захворювань в залежності від стадії процесу повинна включати і етіотропні впливу і впливу на імунну реактивність організму шляхом її підвищення (наприклад, за допомогою фактора переносу, імуностимуляторів та імуномодуляторів) або пригнічення (наприклад, за допомогою глюкокортикоїдних препаратів).
У наступних розділах ми дамо характеристику кожної з груп гранулематозних хвороб.
Гранульоматозне хвороби інфекційної етіології: сказ, вірусний енцефаліт, фелиноз (хвороба котячих подряпин), паховий лімфогранулематоз (хвороба Нікола-Фавро), висипний тиф, черевний тиф, паратифи, бруцельоз, туляремія, иерсиниоз, сап, хронічна гранулематозная хвороба, ревматизм, лістеріоз, риносклерома, венерична пахова гранульома (днованоз), сифіліс, туберкульоз, лепра, умовно-патогенні мікобактеріози (земляні мікобактерії), малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, аспергільоз, актиномікоз, гістоплазмоз, кандидоз, криптококоз (торулез), шистосомоз, бластомікоз, трихінельоз, цистицеркоз , альвеолярний ехінококоз.
Гранульоматозне хвороби неінфекційної етіології:
силікоз, азбестоз, талькоз, антракоз, сіліксантрокоз, алюміноз, бериліоз, цірконіоз, богассоз, біссіноз, амилоза.
Гранульоматозне хвороби медикаментозні: інтер стіціальная гранулематозная імуноалергічна нефропатія дорослих, гранулематозний лікарський гепатит, олеогранулематозная хвороба, сідничний гранульома грудних дітей.
Гранульоматозне хвороби невстановленої етіології: саркоїдоз, хвороба Крона, хвороба Хортона (гигантоклеточний скроневий артеріїт), гранулематозний гигантоклеточний артеріїт інших артерій (мозкових, вінцевих), органів малого таза у жінок, алергічний гранулематозний васкуліт, ревматоїдний артрит, гранулематозний первинний біліарний цироз печінки, гранулематоз Вегенера , синдром Черджа-Ладі (алергічна некротическая гранульома і васкуліт), гигантоклеточний гранулематозний тиреоїдит де Кервена-Крайла, гранулематозний мастит, гранулематозний орхіт, гранулематозний простатит, ідіопатичний гранулематозний деструірующім гіпофізит, гігантоклетегчний гранулематозний міокардит, панікуліт типу Вебера-Крісчен, панікуліт типу Ротманом-Макай , ювенільний ксантогрануломатоз, ксантогранулематозний пієлонефрит, ксантогранулематозний холецистит, малакоплакія.
Хотілося б відзначити, що автори не наводять повний перелік всіх гранулематозних хвороб, оскільки за кожною групою існують оглядові публікації та монографії.