Гранульоматозне запалення при мікозах - гранулематозное запалення і гранулематозні хвороби
Відео: Лікування періодонтиту - глибокого запалення в каналі зуба
глава 4
Гранульомами І гранулематозного запалення при мікозах, протозоози І гельмінтози
Гранульоматозне запалення при мікозах. Гранульоматозне запалення при мікозах зустрічається часто і належить до різновиду інфекційних гранульом [Хмельницький О. К., 1973]. Характерною особливістю гранульом при мікозах є наявність в них поряд з макрофагами, епітеліоїдними і гігантськими багатоядерними клітинами інфільтратів з нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, іноді утворення абсцесів [Hirsh В. et al., 1984). У зв`язку з цим В. Hirsh і співавт. (1984) пропонують називати подібні гранульоми змішаними, проте правильніше називати їх відповідно до характеру мононуклеарного інфільтрату із зазначенням на наявність некрозу або абсцесу (див. Робочу класифікацію). Крім того, для грибкових уражень (як і для паразитарних, наприклад, для шистосомоза), характерний феномен Сплендре-Хопплера [Ravisse Р., 1984], що полягає в утворенні навколо некротической грибкової зони або навколо яєць паразита еозинофільного гомогенного шару, що пов`язано з иммунопатологической реакцією - освітою комплексу антиген - антитіло - комплемент.
О. К. Хмельницький (1973) вважає, що від деяких морфологічних особливостей грибів нерідко залежить відповідна реакція організму на їх впровадження. Так, наприклад, при невеликих розмірах грибів (гістоплазми, споротріхум, кандиди) формуються епітеліоїдноклітинні гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами Пирогова-Лангханса. У той же час більші цвілеві гриби і ниткоподібні форми хромомікозі можуть викликати гранульоми зі значною кількістю гігантських багатоядерних клітин типу чужорідних тіл. О. К. Хмельницький (1973) виділив наступні форми тканинних реакцій при микотических ураженнях: 1) відсутність вираженої тканинної реакції-2) внутрішньоклітинний паразитування в клітинах СФМ без вираженої запальної реакції-3) гостре нагноеніе- 4) хронічні форми нагноенія- 5-6 ) хронічне запалення з переважанням різних форм мононуклеарних клітинних інфільтратов- 7) реакція з наявністю гігантських клітин типу чужорідних тіл, але без епітеліоїдних клітин, т. е. очевидно, формування зрілих макрофагальні гранульом з гігантськими багатоядерними клітинами- 8) туберкулоідний тип гранулем, т. е. епітеліоподібні гранульоми без некрозу, з утворенням мікроабсцесів (частий тип гранульом при мікозах) і з казеозним некрозом (кокцідіоідний мікоз, гістоплазмоз, криптококоз) - 9) первинно-некротичні зміни.
У той же час виникнення захворювань, спричинених грибами, багато в чому залежить від імунної реактивності організму (як і форма захворювання): більшість дисимінованих мікозів розвивається на тлі імунного дефіциту. При цьому мікози ділять на поверхневі дерматомікози [Попов І. С. та ін., 1955], мікози слизових оболонок [Кашкін П. Н. та ін., 1955], глибокі і системні мікози [Жданов В. М. та ін., 1955]. У той же час з урахуванням завдання і методів патологічної анатомії О. К. Хмельніпкій (1973) виділив наступні форми мікозів: 1) поверхневі дерматомікози (мікроспорія, трихофітія, фавус, епідермофітія, оніхомікози);
- глибокі мікози, що викликаються грибами, які виявляються в тканинах у вигляді нитчастих структур (кандидоз, плісняві мікози, аспергільоз, мукороз, пеніціллез, нокардиоз - стрептотріхоз, геотріхоз): 3) глибокі мікози, що викликаються нитчастими грибами, які при паразитуванні в тканинах формують друзи ( актиномікози, мадуромікоз - міцетома) - 4) глибокі мікози, що викликаються грибами, що здобувають в тканинах форму округлих сферичних тілець (криптококоз, бластомікоз, споротрихоз, хромомікоз, гістоплазмоз) - 5) глибокі мікози, що викликаються грибами, які виявляються в тканинах у вигляді сферул і спорангий, що містять ендоспори (кокцідіоідоз і ріноспорідіоз).
Ця класифікація зручна для початкових етапів аналізу етіології микотических поразок, так як дозволяє по морфології грибів в осередку ураження запідозрити конкретний діагноз.
У Міжнародній класифікації хвороб (1980) дана дещо інша класифікація. Так, окремо виділена рубрика 039 (Актиномікоз). До неї увійшли: власне актиномікоз, актіномікотіческіе мадуромікоз, нокардиоз, стрептомікоз. Решта форми грибкових захворювань поділені на 8 груп: дерматомікози (110) - кандидози (112) - кокцідіоідозе (115) - гістоплазмоз (115) - бластомікозние інфекції (116) - в тому числі бластомікози і паракокцидіоїдоз (117). Інші мікози: ріноспорідіоз, споротрихоз, хромомікоз, аспергільоз, криптококоз (118) - аллершероз (119) - мукороз (120) - феогіфомікоз (121).
До актиномікози, за вказаною вище класифікації, в даний час відносять власне актиномікоз, при якому гриби в осередку ураження, за даними О. К. Хмельницького, мають нитчатую форму, але утворюють особливі скупчення (променисті фігури) - друзи.
Актиномікоз - важке захворювання, при цьому гриб може вражати різні органи і тканини: слизові оболонки, шкіру, легені, шлунково-кишковий та сечостатевої тракти. В ділянці впровадження гриба в тканини виникає вогнище деструкції, який має тенденцію до поширення. Навколо такого вогнища формується обмежувальна капсула з грануляційної тканини, що складається, за даними О. К. Хмельницького (.1973) та інших дослідників, з ксантомних клітин. Іноді в грануляційної тканини видно епітеліоподібні і гігантські клітини сторонніх тіл або Пирогова-Лангханса. У той же час типове гранулематозное запалення для актиномікозу, мабуть, не характерно. Уражаються легені та інші внутрішні органи. J. Piens
і співавт. (1985) наводять аналіз 10 спостережень актиномикоза, в яких діагноз був поставлений на підставі вивчення даних операції або пункційної біопсії. Поразки локалізувалися на голові і шиї, в апендиксі, печінки, легенів, середостінні, селезінці. Навколо друз був некроз, виявлялися скупчення нейтрофільних гранулоцітов- а далі до периферії - фіброз і невелика кількість гігантських багатоядерних клітин.
Актиноміцети нерідко викликають важкі ураження м`яких тканин кінцівок (мадуромікоз) з розвитком слоновості, склерозу та інших змін [Хмельницький О. К., 1973]. Так, за матеріалами М. Develoux і співавт. (1985), в 52 з 63 спостережень мадуромікозов (міцетом) в Республіці Нігер збудником були актиноміцети: Sheptomyces, somaliensis (20) - Actinomadyra pelletiere (17), Nocardia (11), Actinomadyra madurae (4), лише в 11 спостереженнях висіяні Madurella mycetomi.
Мадуромікоз (міцетома), за даними О. К. Хмельницького, - збірне поняття, встановлене для хронічних захворювань стопи або інших частин тіла, що викликаються різними грибами: актиноміцетами, пліснявими і т. Д. Так, міцетоми легких часто викликаються аспергиллами [Santoro A. et а!., 1983]. За даними F. Magana Mario (1984), розрізняють дві основні форми міцетом: актіномікотіческіе, частіше спричинюється N. brasiliensis, і мадуромікотіческую. К. A. Khan і співавт. (1984) обстежили 65 хворих з міцетоми, у 54 з них міцетоми локалізувалися на стопі і коліні. Під час гістологічного дослідження виявлено ознаки гранулематозного запалення. При посіві виявлені мадурелли, аспергілли, нокардии і інші гриби, лише у 4 хворих - актіноміцетоми, у решти - мадуроміцетоми. 1ля міцетоми характерна наявність Свищева ходів, з яких виділяється міцелій грибів у вигляді гранул [Hay R. J., MacKenzie D. W. R., 1983] - при цьому розрізняють міцетоми з чорними і білими гранулами.
Описана так звана черноточечная міцетома [Thianprasit М., Sivayathorn А., 1984] - хвороба ендемічна (Таїланд), неоднорідна по етіології (її викликають актиноміцети і інші гриби). При цьому на ногах, обличчі, тулубі розвиваються виразки, пустули, гранульоми, з яких може бути виділено збудник. При імунодефіцитних станах можлива генералізація інфекції. У разі такої генералізації високі Fusariui Tisolani (грунтовий сапрофіт). У хворого в плеврі були гранульоми, що складаються з макрофагів, плазматичних клітин, еозинофілів, нейтрофілів лейкоцитів, невеликої кількості гігантських клітин Пирогова-Лангханса.
При нокардіозі (стрептотріхоз) в разі поразки внутрішніх органів (частіше легенів) відзначається тенденція до формування вогнища некрозу або нагноєння, в капсулі якого зустрічаються епітеліоподібні і рідкісні гігантські багатоядерні клітини. На думку О. КХмельніцкого (1973), останні для нокардіозу не характерні.
Описаний випадок аортита з перфорацією аорти, викликаного Nocardia asteroides [Allevato P. A. et al., 1985].
При поверхневих дерматомікозах гранулематозное запалення - менш характерна ознака, ніж при глибоких. Воно відображає особливості імунного статусу хворих і рівень санітарної культури населення. Однак при поверхневій тріхо"фітіі навколо окремих збережених волосяних фолікулів в осередку ураження може розвиватися гранулематозное запалення [Некачалов В. Я., 1973]. При тріхофітійной гранулеме Майоккі, за даними В. Я. Некачалова, гранулематозное запалення становить характерну особливість ураження шкіри. Поряд з інфільтратом з мононуклеаров (макрофагів, плазматичних клітин, лімфоцитів) з невеликою кількістю полінуклеарних лейкоцитів зустрічаються гранульоми туберкулоідного будови з великою кількістю епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин типу чужорідних тіл і Пирогова-Лангханса. У разі поширеної хронічній трихофітії шкірних покривів, описаної А. Н. Аравійським і В. Я. Некачаловим (1940),, в гранулемах шкіри була велика кількість нейтрофілів.
При важких імунних дефіцити, що розвиваються, наприклад, при прийомі цитостатичних препаратів, можливі і органні ураження, викликані тріхоспорамі. Так, J. К. Korinek і співавт. (1983) виявили гранулематозное ураження печінки у хворої мієломоноцитарний лейкозом 33 років, що одержувала хіміотерапію. У біоптатах печінки поряд з гранульомами шляхом посіву виявлено збудник - Т. cutaneum. Слід зазначити, що наявність імунодефіцитних станів сприяє розвитку важких микотических поразок, які можуть викликати сапрофіти. Однією з найбільш важких форм такої поразки, яке викликається і грибами, і малопатогенних бактеріями, є септичний гранулематоз [Eggers G. et al., 1985], пов`язаний з порушенням функції фагоцитів внаслідок пошкодження локомо апарату цих клітин [Струков А. І. та ін ., 1982]. При цьому виникають гранульоми з макрофагів, лімфоцитів, гігантських багатоядерних клітин з некрозами в центрі [Eggers G. et al., 1985]. Характерні особливості клітин таких гранульом і лейкоцитів крові - наявність гігантських гранул (лізосом) і порушення злиття лізосом з фагосоми (синдром Чедіака - Хигаси).
При фавусе В. Я. Некачалов (1973) описав також розвиток гранульом в глибоких шарах шкіри: останні мали епітеліоїдну структуру. Крім того, автор навів випадок фавусного ураження мозку, описаний А. Н. Аравійським, при якому на підставі мозку були виявлені гнійники, а в стінці останніх гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами.
У разі епідермофітії гранулематозное запалення виражене при вузликових і вузлуватих формах гранулематозного захворювання [Некачалов В. Я., 1973]. При цьому в старих вузлах навколо волосяних фолікулів спостерігаються епітеліоподібні гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами чужорідних тіл і Пирогова-Лангханса, а також з абсцедированием в центрі.
Серед різних форм глибоких мікозів гранулематозное запалення зустрічається з різною частотою. Воно менш характерно для мікозів, при яких збудник виявляється в тканинах у вигляді нитчастих структур (2-я група, за класифікацією О. К. Хмельницького). Так, кандиди частіше вражають слизові оболонки, чтонаблюдается у дітей раннього віку або у дорослих зі зниженою імунної реактивності. За даними О. К. Хмельницького (1973), в початковому періоді кандидозної інфекції переважає некротичних-ексудативна реакція, а при затяжному перебігу на перше місце виступають продуктивні, в тому числі гранулематозні реакції з формуванням туберкулоідная гранульом. При кандидозі може розвиватися також кандидозний сепсис з формуванням вторинних гематогенних вогнищ запалення у внутрішніх органах. У таких випадках, як вказав О. К. Хмельницький (1973), поряд з вогнищами нагноєння, в яких виявляються елементи грибів.
Мал. 14. Генералізований кандидоз новонароджених. Гранулема в печінці з наявністю в центрі псевдомицелия С. ШИК-реакція в комбінації з забарвленням гематоксиліном і еозином. X 960 (препарат О. К. Хмельницького і В. Л. Белянина).
Відео: Лікування періодонтиту
Виявляються епітеліоподібні (туберкулоідная) гранульоми, причому нитки псевдомицелия грибів видно і між клітинними елементами гранульоми (рис. 14), і в цитоплазмі гігантських клітин. У шлунково-кишковому тракті при кандидозі можуть утворюватися виразки з гранулематозной реакцією в навколишньому тканини. Особливості формування гранулем при експериментальному кандидозних уражень печінки вивчені В. Л. Белянин і співавт. (1984). Автори показали, що при внутрішньовенному введенні убитих С. albicans останні захоплюються в печінці купферовскими клітинами (зірчастими ретикулоендотеліоцитами) і зернистими лейкоцитами. У купферовских клітинах вбиті кандиди зберігаються тривалий час (до 30 діб), а в нейтрофільних гранулоцитах відбувається лише часткова деградація кандид. Потім гранулоцити гинуть, антигенний матеріал разом з фрагментами загиблих лейкоцитів захоплюється макрофагамі- в подальшому формуються гранульоми.
Таким чином, нездатність зірчастих ретикулоендотеліоцитів і гранулоцитів переварити і утилізувати вбиті С. albicans призводить до сенсибілізації організму і створює умови для розвитку гранулематозного запалення.
Наявність гранулематозного запалення з формуванням неказеозних гранульом і гліальних вузликів в головному мозку відзначили S. A. Lipton і співавт. (1984) в матеріалах 13 з 28 патологоанатомічних спостережень системного кандидозу. Поряд з гранулематозной реакцією виявлені мікроабсцеси, васкуліти і тромбози, іноді з інвазією грибів в судини, ураження інших органів. У більшості хворих проводилася імуносупресивної терапії або виявлені пухлини, що свідчило про стан імунного дефіциту. Поряд з Кандіда у хворих знайдено інфікування аспергиллами і кріптококкамі. У той же час у випадках системного кандидозу у молодих наркоманів з важким ураженням шкіри, суглобів, явищами васкулитов гранулематозная реакція була незначною, переважали абсцеси і хронічні запальні інфільтрати [Ribera Р. М. et al., 1985].
Кокцідіоідоз рідко зустрічається в нашій країні, захворювання ендемічної для південно-західних районів США, особливо для долини Сан Хокіп в Каліфорнії, тому називається також «лихоманка долини Сан Хокін» [Левер У. Ф., 1958]. За даними О. К. Хмельницького (1973), розрізняють первинну і вторинну стадії захворювання-У. Ф. Левер (1958) виділяє три форми: 1) первинну (гостра інфекція дихательуих шляхів, нерідко протікає з еритемою) - 2) проміжну у вигляді хронічної пневмонії, нагадує легеневий туберкульоз, що закінчується одужанням і 3) прогресивний кокцидіомікоз (кокцідіоідний гранульома), що розвивається з первинної форми через різний період часу з діссемінірованія і поразкою мозговмх оболонок, легень, кісток, лімфатичних вузлів, шкіри.
Поданим О. КХмельніцкого (1973) - патоморфологічні зміни в тканинах тісно пов`язані з циклом розвитку збудника. При розриві сферул і виході ендоспор в тканини спостерігається активна нейтрофильная реакція (рис. 15). Надалі в міру переходу захворювання в хронічну стадію, коли відбувається дозрівання уцілілих ендоспор і освіту сферул навколо них, починають формуватися епітеліоїдноклітинні гранульоми з гігантськими клітинами.
Мал. 15. Кокцідіоідозний абсцес, в центрі сферул з розірваної капсулою, в просвіт якої впроваджуються лейкоцити. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Х170 (препарат О. К. Хмельницького).
Зазвичай виявляються абсцеси, оточені грануляційною тканиною, епітеліоїдних гранульоми з гігантськими клітинами чужорідних тіл. і Пирогова-Лангханса.
За даними J. G. Batsakis (1984), легеневі ураження при кокцідіоідозе зустрічаються у 40% хворих, внелегочная диссеминация з ураженням головного мозку, очей, кісток, слинних залоз гортані і трахеї - у 2%. Відзначено, що поряд з гранульомами зустрічаються ділянки нагноєння. Є повідомлення про кокцідіоідозном перитоніті [Chen КТ. L., 1983], кокцідіоідозном гранулематозному ураженні придатка яєчка [Chen К. Т. L., 1983]. При шкірному кокцідіоідозе поразки можуть нагадувати лепроматозного лепру. Так, в спостереженні Е. R. Hobbs і співавт. (1984) у хворого 50 років протягом 10 міс розвинулися вузлові поразки шкіри голови, шиї. В біоптатах виявлені гранулематозное запалення і гігантські багатоядерні клітини. На відміну від лепри відсутнє порушення шкірної чутливості, а також виявлено характерні сферичні клітини. Нерідко спостерігаються кокцідіоідозние ураження ЦНС. За даними R. A. Sobel і співавт. (1984), у 29 померлих від кокцідіоідоза з ураженням ЦНС у віці від 2 до 78 років дуже часто (у 97%) розвивався менінгіт, крім того, виявлялися гідроцефалія, осередки інфаркту в речовині мозку.
В ексудаті при менінгіті знайдені лімфоцити, плазматичні клітини, макрофаги, гриби відзначено також формування дрібних гранульом, а також ангіїт, глиоз.
За даними У. Ф. Левера (1958), деякі форми поразок нагадують бластомікозние, але відрізняються меншою тенденцією до нагноєння і можливістю утворення казеозного некрозу. Підшкірні абсцеси, на думку У. Ф. Левера, нагадують скрофулодерма: навколо центрального вогнища некрозу розташовується гранулематозний інфільтрат з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, плазматичних, гігантських багатоядерних клітин. Важливою ознакою є виявлення збудника як в тканинах, так і в цитоплазмі гігантських клітин.
Гістоплазмоз - Це глибокий мікоз, що викликається Histopiasma capsulatum, характеризується первинним ураженням клітин СФМ. При цьому наголошується внутрішньоклітинне розташування клітин гриба в макрофагах різної локалізації і гігантських багатоядерних клітин. Поданим О. К. Хмельницького (1973), для гістоплазмозного ураження тканин характерні три типи змін: 1) наявність гистоплазм всередині макрофагів без тканинної реакції-2) гіперплазія клітин СФМ, які виглядають у вигляді великих клітин, що містять в цитоплазмі збудник (рис. 16 , а, б) - 3) формування типових епітеліоїдних гранульом з гігантськими клітинами Пирогова - Лангханса. У таких гранулемах можна виявити значну кількість нейтрофільних лейкоцитів.
Гістоплазмоз нерідко починається з легких, де виникає первинний афект (пневмонічний вогнище) і нерідко лимфоаденит [Хмельницький О. Г., 1973]. Надалі процес може поширитися в легені або гематогенним шляхом в печінку і селезінку [Reynolds J. et al., 1984]. За даними Е. Fasske (1984), в США в 1978-1979 рр. була епідемія гістоплазмозу (захворіли близько 100 000 чоловік). Хвороба частіше протікала в гострій, а іноді в хронічної прогресуючої (кавернозной) формі. Спостерігалося множинне двобічне ураження легень з очажками, що складаються з епітеліоїдних клітин з гігантськими багатоядерними клітинами. Вогнища нерідко зливалися один з одним, розвивався казеозний некроз. Процес поширювався на лімфатичні судини і лімфатичні вузли. При прогресуванні процесу розміри некрозу збільшувалися, утворювалися каверни. У випадках проведення іммупосупресеівной терапії або при імунодефіцитних станах, обумовлених іншими причинами, спостерігалися великі поразки гістоплазми багатьох органів (легенів, нирок, кісткового мозку, надниркових залоз, тонкої кишки, печінки, селезінки, очей) [Soholz R. et al., 1984].
Мал. 16. Гістоплазмоз.
а - велика кількість гистоплазм в альвеолярних макрофагах серед запального ексудату. Видно ободок- (віночок) гриба. Забарвлення по Шабадашу. X 600 (препарат О .. К. Хмельницького) - б - гістоплазми, що знаходяться в купфецовскіх клітинах печінки і лежать вільно в капілярах у вигляді скупчень при імпрегнації по Гоморі-Грокотту. Х70 (препарат О. К. Хмельницького).
Так, в спостереженні G. D. Taylor (1985) у хворої 37 років розвинулася лихоманка з сплбномегаліей і суглобах. Гістоплазми виявлені в біоптаті кісткового мозку. Хвора померла від кровотечі з розширених вен піщевода- при розтині виявлено вузлуватий цироз печінки з некротичними гранульомами, а також виявлено гранулематозное ураження товстої кишки, наднирників, нирок.
W. Н. Abildggard і співавт. (1985) описали два випадки гістоплазмозного панникулита. Ураження шкіри, що поєднуються з дисемінований гістоплазмоз, проявляються ущільненими бляшками, іноді виразками вузликами, що представляють собою гранульоми. Відзначаються також васкуліти. У цитоплазмі макрофагів виявляються гістоплазми, оточені ореолом.
До бластомікозі відносять кілька форм мікозів: північноамериканський (хвороба Джількрайта), американський та інші форми, в тому числі паракок- цідіоідоз. Виділяють шкірну і вісцеральну форми північноамериканського бластомікоз. При першій є один або кілька великих вогнищ ураження в шкірі [Левер У. Ф., 1958]. В таких осередках спостерігаються папилломатоз і акантоз, а також розростання в дермі грануляційної тканини. У ній поряд з мікроабсцеси і інфільтрацією поліморфно-ядерними лейкоцитами видно групи епітеліоїдних клітин і «розкидані» гігантські клітини Пирогова - Лангханса. На думку У. Ф. Левера (1958), справжніх гранульом в шкірі, як і у внутрішніх органах, немає. Поданим О. К. Хмельницького (1973), як в шкірі, так і у внутрішніх органах виникає некротична реакція, формуються абсцеси з подальшим розростанням навколо вогнищ запалення грануляційної тканини, до складу якої входять епітеліоїдних клітини і гігантські клітини Пирогова - Лангханса, фагоцитирующие гриби ( рис. 17). При затяжному перебігу південноамериканської форми бластомікозу можуть виявлятися гранульоми з некротичним (казеозним) розпадом в центрі і наявністю по периферії епітеліоїдних клітин, макрофагів, гігантських багатоядерних клітин, лімфоцитів.
Мал. 17. Північноамериканський бластомикоз (хвороба Джількрайта). Видночисленні дріжджові форми гриба в цитоплазмі гігантських багатоядерних клітин. Забарвлення по ХочкіссуМак-Мануу. X2W (препарат О. К. Хмельницького).
До групи бластомікозів відносять паракокцидіоїдоз, викликає аналогічні зміни в уражених органах і тканинах. Паракокцидіоїдоз викликає Paracoccidioides brasiliensis- при цьому зеболеваніі первинно уражаються легені [Ш увалов Е. П., Антонов М. М. У шкірі, легких, внутрішніх органах формуються вогнища запалення з утворенням абсцесів і гранульом. Е. М. Tani і М. Franco (1984) досліджували мокроту, змиви, аспірати з бронхів у 45 хворих паракокцидіоїдоз. Поряд з нейтрофільними гранулоцитами, лімфоцитами, еозинофільними гранулоцитами у 71% хворих в мазках виявлені багатоядерні гігантські клітини типу Пирогова - Лангханса. Дріжджові гриби діаметром 5-30 мкм з двоякопреломляющіе мембраною, іноді інтенсивно почкующиеся, виявлялися з мазках і зрізах клітинних блоків.
R. М. Tuder і співавт. (1985) досліджували легкі 12 хворих паракокцидіоїдоз. Тривалість захворювання становила від 2 місяців до 2 років. Під час гістологічного дослідження фіброз поширювався від воріт легенів по великим розгалуженням бронхіального дерева і легеневої артерії, а також захоплював лімфатичні вузли і зону запалення, в якій явища гострого альвеоліту поєднувалися з гранулематозним запаленням різної давності. У зрілих гранулемах виявлені макрофаги з вакуолизированной цитоплазмой, гігантські клітини, гіперплазія ретикулінові волокон по периферії гранульоми і перифокальний склероз, а також виявлено велику кількість грибів у вогнищах запалення. У більшості хворих були вражені надниркові залози, кістковий мозок, селезінка, печінка, стравохід, нирки, ЦНС.
Ріноспорідіоз - рідкісне захворювання. Найчастіше зміни локалізуються в порожнині носа і носоглотці. J. F. Jimenez і співавт. (1984) повідомили про два випадки ріноспородіоза в Арканзасі. У двох чоловіків 21 і 28 років протягом 7-18 днів утворилися поліпоподібні поразки в кутах очей розмірами 8X4X4 мм і 7X4X3 мм-в стромі цих утворень знайдені спорангії і інфільтрат з нейтрофілів з одиничними багатоядерними клітинами.
При споротрихозі, збудником якого є Sporotrichum soienkii, на початку захворювання є первинне ураження (споротріхотіческій шанкр) у вигляді виразки на шкірі або папіломи, а потім розвиваються множинні (вторинні) підшкірні вузлики вздовж лімфатичних судин, які нагноюються і виразкуються [Левер У. Ф. , 1958]. Так, в спостереженні Q. Vivances і співавт. (1985) у хворого 24 років після уколу шипом троянди з`явилися еритематозні бляшки діаметром 1,5-2 см на шкірі пальця кисті і на зовнішній поверхні правого передпліччя. При дослідженні біоптату виявлено абсцеси, гранульоми з епітеліоїдних клітин з гігантськими багатоядерними клітинами, а також дифузна інфільтрація епітеліоїдних клітинами дерми. Виявлені спори гриба, оточені еозинофільними масами (феномен Сплендре - Хопплера). Аналогічні зміни в дермі виявили і інші автори [Fimiani М. et al., 1983 Vivancos G. et a!., 1985]. За даними У. Ф. Левера (1958), вторинні підшкірні вузли мають три зони: внутрішню зону хронічного нагноєння, середню туберкулоідная і зовнішню сіфілоідную. Для першої зони характерна нейтрофильная інфільтрація, середня туберкулоідная зона утворена епітеліоїдних клітинами і гігантськими клітинами Пирогова-Лангханса, а зовнішня сіфілоідная складається з густого клітинного інфільтрату, що містить лімфоцити, плазматичні клітини, фібробласти- можуть зустрічатися характерні фігури грибів (рис. 18). Можливі генералізовані форми споротрихозу, при яких в затяжних випадках спостерігаються гранульоми з великою кількістю гігантських клітин [Хмельницький О. К., 1973].
Мал. 18. Споротрихоз. Забарвлення гематоксиліном і еозином (препарати О. К. Хмельницького).
а - характерні фігури клітин гриба, що нагадують сигари і астероїди, серед запального інфільтрату. X 1200- б - астероїдні фігури грибів в центрі запального інфільтрату. Х1200.
- М. England (1985) повідомив про декілька випадків первинного легеневого споротрихозу. Гістологічно досліджені ділянки легких, взятих при операціях (резекції, лобектомія) і розтинів. У всіх спостереженнях виявлено множинні великі гранульоми з некрозом в центрі. Навколо некрозу полісадообразно розташовувалися епітеліоїдних клітини і множинні гігантські багатоядерні клітини типу Пирогова - Лангханса. Спостерігалися також і дрібні гранульоми (в стінці бронхів і бронхіол, в інтерстиції і субплеврально), а також гранульоми з мікроабсцеси в центрі.
хромомікоз викликають різні збудники. Загальною ознакою є здатність утворювати темний пігмент. Найчастіше при цьому мікозі уражається шкіра, рідше внутрішні органи. Так, в разі G. Vivancos і співавт. (1985) у хворого 54 років протягом 14 років були великі запальні зміни на шкірі обличчя. В біоптатах шкіри виявлено хронічний запальний процес з абсцедированием і утворенням гранульом з епітеліоїдних клітин з казеозним некрозом в центрі, іноді з абсцедированием. Крім того, в дермі виявлений інфільтрат з лімфоцитів, моноцитів і нейтрофілів. J. A. Tsohew і співавт. (1984) повідомили про випадки поєднання дерев`яних скалок і хромомікозі. Навколо скалок виявлені пігментовані артроспори гриба. У навколишніх тканинах було видно щільні інфільтрати з нейтрофілів, еозинофілів, макрофагів, а також гігантські багатоядерні клітини. Іногдг хромомікоз призводить до утворення щільних пухлинних вузлів на уражених нижніх кінцівках [Ricosse J. Н. et al., 1983]. За даними У. Ф. Левера (1958), гістологічна картина при хромобластомікозе нагадує картину бластомікоза- в дермі розвивається грануляційна тканина з абсцесами, а також з`являються гігантські клітини типу Пирогова - Лангханса, в цитоплазмі яких виявляються збудники [Ricosse J. Н. et al ., 1983],
За даними Ю. А. Тімоховского (1963), в найбільш ранній фазі поверхневого хромомікозі спостерігаються нейтрофильная реакція і набряк. Пізніше навколо скупчення грибів формуються поля з епітеліоїдних клітин з великою кількістю гігантських багатоядерних клітин. У довгоіснуючих осередках запалення кількість епітеліоїдних клітин зменшується, з`являються периферична зона склерозу, скупчення нейтрофілів, що формують мікроабсцеси. Описано церебральні форми хромомікоз, які можуть бути локальними і дисемінований [Аравійський Р. А.,
1968].
За даними I. S. Banks і співавт. (1985), ураження при хромомікозі часто локалізуються на нижніх кінцівках. Типова картина таких поразок є нейтрофільний абсцес в дермі, оточений макрофагами і епітеліоїдних клітинами, виявляються також гігантські клітини Пирогова Лангханса, лімфоцити, плазматичні клітини, еозинофіли.
аспергільоз дуже часто вражає легені і дихальні шляхи, причому число захворювань в останні роки має тенденцію до зростання. Виділяють поверхневу і вісцеральний форми аспергиллеза [Хмельницький О. К., 1973, Леонова Л. В., 1981]. За даними Е. П. ШУВ Алова і М. М. Антонова (1984), в легких аспергільоз проявляється бронхітом, некротичними пневмоніями, формуванням Аспергилл - порожнин, що містять масу гриба і відкриваються в дренуючих бронх. У стінці таких порожнин є кілька шарів: внутрішній (зона некрозу з міцелієм гриба), середня, представлена епітеліоїдними і гігантськими клітинами, і зовнішня, що складається з лімфоцитів, фібробластів і волокнистих структур.
Описані випадки внутрішньоутробного аспергиллеза з ураженням головного мозку [Попова Н. І., 1976]. При цьому в зоні ураження (перивентрикулярна зона бічних шлуночків) визначалися гігантські клітини сторонніх тіл, іноді гранульоми. Аспергільоз зазвичай ускладнює хронічні захворювання, зокрема захворювання легенів, що супроводжуються зниженням імунореактивності. Так, за даними С. Wollschlager і F. Khan, аспергіллома ускладнюють туберкульоз, абсцеси, інфаркти, розпадаються пухлини легень, кістозний фіброз. Аспергіллома виникають при саркоїдозі, особливо при 111 ступеня процесу, коли число таких ускладнень може досягати 50% [Wollschlager С., Khan F].
Гранульоматозне запалення нехарактерно для аспергилльозов, проте, за матеріалами Б. С. Хомінського (1966), при метастатичних абсцесах головного мозку, викликаних збудником, формується гранулематозная реакція з епітеліоїдних клітин і гігантських багатоядерних клітин.
К. Mess і співавт. (1985) описали два випадки (результати розтину і вивчення біоптату), коли було виявлено запалення придаткових пазух, які нагадують пухлину і поширюються на клиноподібну і гратчасту кістки. В обох спостереженнях виявлено епітеліоїдноклітинних клітинна гранульома з нагноєнням і некрозами, викликана аспергиллами.
Відображаючи важкі порушення імунного захисту, аспергільоз супроводжується поширеними некротичними ураженнями головного мозку [Bedossa P., Martin Е, 1985] і легких [Reyes F. G. et al., 1985]. Можливі некроз і деструкція грудних хребців у разі старанності аспергіллома до поверхні останніх [Wagner D. К. et al., 1985]. Аспергиллезна інфекція нерідко поєднується з синьогнійної [Reyes Е. G. et al., 1985], іноді з іншими мікозами. У літературі описаний випадок поєднаного аспергиллеза і нокардіозу легких у хлопчика 15 років [Casele Th. В. et al., 1984]. При рентгенологічному дослідженні знайдений інфільтрат в лівій легені, а при дослідженні біоптату виявлено епітеліоподібні гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами і нейтрофільними гранулоцитами.
Важливо також відзначити, що аспергілли поряд із запальним процесом можуть викликати і сенсибілізацію, що в подальшому проявляється у формі бронхіальної астми і еозинофільних легеневих інфільтратів [Тернер-Уорвік М., 1980]. У зв`язку з цим слід зазначити, що здатність викликати важкі іммунопатологичеськіє, процеси мають і інші гриби, наприклад термофільні актиноміцети. Ці гриби викликають так званий екзогенний алергічний альвеоліт (див. Розділ 5).
Криптококоз (хвороба Буссе - Б у шке, торулоз) викликає Cryptococcus neoformans (Torula histolytica). Клітини зрілих форм криптококком оточені широкою желатінообразний капсулою, мають діаметр 5.-12 мкм. Мікоз вражає як шкіру і підшкірну клітковину, так і легкі, ЦНС (рис. 19), в меншій мірі інші органи. За даними О. К. Хмельницького (1973), гранулематозні форми криптококкоза більш характерні для хронічних форм ураження легень, шкіри, слизових оболонок. При цьому розвиваються епітеліоподібні гранульоми з різною кількістю гігантських багатоядерних клітин сторонніх тіл Пирогова-Лангханса (рис. 20).
Мал. 19. Криптококкоз. Забарвлення гематоксиліном і еозином (препарати О. К. Хмельницького).
а - криптококовий менінгіт з великим скупченням дріжджових клітин, під павутинної оболонкою великого мозку. б - криптококки - дріжджоподібні форми гриба
Іноді при свіжих формах процесу може спостерігатися дифузна епітеліоїдноклітинних клітинна реакція з безліччю гігантських багатоядерних клітин. Гранульоматозне запалення може нагадувати туберкульоз або лімфогранулематоз [Хмельницький О. К., 1973].
У спостереженні А. Н. Szporneti і співавт. (1985) дисемінований криптококоз спостерігався у хворого 47 років, який страждав на діабет, алкоголізм, наркоманію. При розтині (хворий помер при явищах гемипареза і олігурії) виявлені гранульоми в щитовидній залозі, оболонках головного мозку, легенів, паратрахеальних лімфатичних вузлах, нирках. У вогнищах запалення в гігантських багатоядерних клітинах виявлені скупчення криптококків. Показано, що у хворих системним криптококозом різко пригнічений клітинний імунітет до антигену криптококків, циркулюючих в крові.
J. W. Murphy та R. L. Mosley (1985) встановили, що цей феномен пов`язаний з індукцією супресорних Т-лімфоцитів. 
Мал. 20. Криптококкоз. Грибкова туберкулоідная гранульома з гігантськими багатоядерними клітинами, в цитоплазмі яких видно астероїдні тільця. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Х200 (препарат А. Фінгерлянда).
Аллешероз (Петріеллідоз) - вельми рідкісне захворювання. L. Y. Shih і N. Lee (1984) описали випадок дисемінованого грибкового ураження, викликаного Petrie] 1 idium bogdii, у хворого на гострий лімфобластний лейкоз. Відзначено множинні абсцеси у внутрішніх органах без гранулематозной реакції.
мукороз (Фікомікоз, мукоромікозу, зігоміrоз), за даними О. К. Хмельницького, зустрічається. як правило, на тлі діабету, що пов`язано, на думку автора, з порушенням імунітету (зокрема, з порушенням рухливості лейкоцитів) у цієї групи
хворих. В. П. Бикова і співавт. (1980) описали випадок мукорози пазухи і гратчастого лабіринту у хворої 21 року, що страждала на цукровий діабет. В операційному матеріалі поряд з міцелієм гриба, гнійно-некротичними васкулитами були виявлені гранульоми, які мали структуру епітеліоїдних з нагноєнням в центрі. Поряд з цим автори виявили багатоядерні гігантські клітини сторонніх тіл навколо кісткових секвестрів в зоні ураження. Зрідка така поразка захоплює мозок. Н. Reich, і співавт. (1985) повідомили про поразку носа мукорози з поширенням гриба через черепно-мозкові судини в порожнину черепа і розвитком тромбозу кавернозного синуса.
В останні роки частота мукорози збільшилася, про що свідчать матеріали літератури. F. P. Agna і співавт. (1985) описали випадок мукоромікозу товстої кишки у хворої на гострий промієлоцитарний лейкоз 21 року. В операційному матеріалі в сліпій кишці знайдені виразка і поліповідное освіту на ніжці. F. Wichendler і співавт. (1984) повідомили про 4 хворих зігомікоза з ураженням кишечника і нижніх конечностей- у 2 хворих спостерігалася диссеминация, вони померли. При патологоанатомічному дослідженні виявлено характерне проростання грибів в судини з тромбозами легеневих судин, інфарктами в нирках. В іншому спостереженні дисемінованого зігомікоза поряд з вогнищами некрозу в мозку і печінки були знайдені вузлові білуваті утворення діаметром 0,3-1,2 см - осередки коагуляційного некрозу з грибами [Benbow Е. W. et al., 1985].
Феогіфо мікоз викликає 4 види грибів роду Exophiala [Padhye A. A. et al., 1984]. Захворювання характеризується утворенням кіст в дермі [Watsu Т., Miyaji М., 1984- O`Donnell P. J., Hatt М. S. R., 1985]. У стінці кіст внутрішній шар складається з гранулематозной тканини, а зовнішній з сполучної. У свою чергу гранулематозная тканину включає макрофаги, епітеліоїдних клітини, лімфоцити, гігантські клітини типу чужорідних тіл і Пирогова-Лангханса, нейтрофіли [Watsu Т., Miyati М., 1984- O Donnel P. J., Hutt М. S. R., 1985]. Виявлялися також абсцеси. Гіфи гриба інтенсивно гілкуються, мають блідо-коричневий колір. Можуть бути також і системні ураження феогіфомікозом.
Таким чином, при микотических ураженнях спостерігається гранулематозное запалення, що характеризується деякими особливостями: схильністю до некрозу і нагноєння, появи в перифокальною грануляційної тканини гігантських багатоядерних клітин, частіше типу чужорідних тіл. Нерідко в цитоплазмі цих клітин виявляються гриби. Разом з тим серед мікозів є форми, які характеризуються типовим гранулематозним процесом з розвитком епітеліоїдних гранульом. До їх числа відносяться гістоплазмоз, кокцидіоз, бластомікози, споротрихоз.
