Некротизуючий васкуліти з гранулематозом - гранулематозное запалення і гранулематозні хвороби

Дана група захворювань, за матеріалами J. J. Chanda і J Collen (1984), включає: а) гранулематоз Вегенера-
б) лімфоматозний гранулематоз- в) алергічний гранулематозний васкуліт Черджа - ладі- г) гранулематозний ангіїт головного мозку-д) летальну серединну гранулему. Наявність імунопатологічних реакцій за участю імунних комплексів, а також ангіїт з притаманними цьому процесу порушеннями трофіки тканин і приєднанням вторинної інфекції накладає певний відбиток на картину гранулематозного запалення. Крім того, деякі з них (лімфоматозний гранулематоз, різновиди летальної серединної гранульоми) можна віднести до лімфопроліферативним, т. Е. До пухлинних процесів [Churg А., 1983].
Залежно від переважної локалізації уражень легенів виділяють ангіоцентріческой і бронхоцентричний варіанти гранулематозних процесів [Churg А., 1983]. При останньому судини не уражені, в той час як стінка бронхів різко потовщена і ущільнена за рахунок гранулематозного запалення [Akoun G. et al., 1984].
Гранулематоз Вегенера. Б. Візнер (1984), грунтуючись на даних F. Wegener (1936), виділяє наступний клінічний симптомокомплекс, характерний для гранулематоза Вегенера: 1) некротизуючий гранулематозні процеси в дихальних путях- 2) вогнищевий
гломерулонефрит з некрозом і тромбозом окремих петель клубочків і гранульоматозними змінами в клубочке- 3) генералізований вогнищевий некротизуючий васкуліт з ураженням артерій і вен, який виражений переважно в легенях [см. також Weiss М. А., Crissman J. D., 1984].
Н. Е. Яригін і співавт. (1980) вважають, що найбільш характерні морфологічні зміни при гранулематозі Вегенера спостерігаються в артеріях середнього і дрібного калібру (рис. 31). При цьому в залежності від калібру судини і стадії процесу поширеність і форма судинних уражень може змінюватися, проте зазвичай є послідовна зміна альтеративних, ексудативних і проліферативних процесів, при цьому в залежності від переважання тих чи інших процесів виділяють деструктивні, деструктивно-продуктивні та продуктивні артеріїти. Характерно також ураження вен та капілярів.
Ці ураження судин поєднуються з гранулематозним запаленням. Гранульоми розвиваються в першу чергу в ділянках некротичного і некротичних-виразкового ураження порожнини рота і носа, гортані, трахеї, легенів, глотки, а пізніше в фазі генералізації в інших органах і тканинах.
Розміри і клітинний склад гранульом різні. У них поряд з епітеліоїдних клітинами, гігантськими багатоядерними симпластах і клітинами типу Пирогова - Лангханса і сторонніх предметів (див. Рис. 31) визначаються нейтрофільні і еозинофільні гранулоцити, лімфоцити. Автори, проте, відзначають, що в «свіжих», гранулемах »переважають поліморфноядерні лейкоцити, зрілі фібробласти і плазматичні клітини. При цьому гранульоми, багаті поліморфно-ядерними лейкоцитами і розташовані в тканинах, стикаючись з зовнішнім середовищем, мають схильність до некротізірованих і розпаду. Гранульоми внутрішніх органів багаті епітеліоїдних клітинами і фібробластами (фіброзуючі гранульоми).
Н. Lehmann і співавт. (1981) спостерігали 16 хворих гранульом атомом Вегенера. У всіх хворих гранульоми локалізувалися в носовій порожнині і гайморових пазухах, трахеї, привушних залозах і вухах, а у 80% - також у легенях і нирках. Крім того, у 9 хворих відзначалися ураження очей, у 6 - суглобів, у 4 - серця і шкіри, у 3 - ЦНС.

Мал. 31. Гранулематоз Вегенера.
Забарвлення гематоксиліном і еозином (препарати Н. Е. Яригіна). а - нечітко відмежована гранульома з одиничними багатоядерними клітинами. XI50- б - багатоядерні клітини в гранулеме. Х200- в - продуктивний периартериит. Х400

Органні ураження при гранулематозі Вегенера різноманітні. Так, в спостереженні I. A. Shall і співавт. (1984) васкуліти з ураженням дрібних артерій і артеріол, а також венул в нирках, легенях, шкірі, печінці, селезінці поєднувалися з некротизуючим епітеліоїдноклітинних клітинними гранульомами в печінці і селезінці.
Ch. V. Oddis і співавт. (1984) описали хворого 30 років, у якого захворювання почалося з поразки нирок, а потім через 6 років з`явилися гранульоми в легких. Пізніше спостерігалися васкуліти в кишечнику і шкірі. У літературі є описи випадків поєднання гранулематоза з полицитемией [Florich Н. et al., 1982], а також наявність при гранулематозі Вегенера клінічної симптоматики синдрому Гудпасчера: кашель, кровохаркання, гематурія і протеїнурія [Boros G. et. al., 1981]. Можлива незвичайна локалізація васкулитов, зокрема в екстраокулярних м`язів [Binchoff В. S. et al., 1983], а також в провідній системі серця [Krulder J. W. М., Niermeijer Р., 1985].
Є дані про гранулематозі Вегенера у дітей. Так, D. Hornig і Н. Kuhn (1985) за матеріалами літератури повідомили про 28 хворих дітей, у 25% з них гранулематоз протікав як обмежений процес. Автори спостерігали дівчинку 13 років, у якої виявлені обмежений вогнище затемнення у верхній частці і два вогнища в нижній частці легені. В операційному матеріалі з верхньої частки виявлені продуктивні васкуліти, хронічне запалення з некрозом з поліморфним клітинним інфільтратом, що містить лімфоцити, плазматичні клітини, макрофаги, нейтрофіли, гранульоми з гігантськими клітинами чужорідних тіл. Р Sinnassamy і Regan (1984) описали хлопчика 7 років, у якого в анамнезі були синусити і отити, а в подальшому розвинувся парез зовнішньої м`яза правого ока. У біоптатах слизової оболонки гайморової і гратчастої пазух виявлено некротизуючу гранулематозное запалення з гігантськими багатоядерними клітинами. Пізніше виявлені типові зміни в нирках, характерні для гранулематоза Вегенера. Захворювання частіше має тривалий, хронічний перебіг, проте в літературі представлені випадки гострого процесу, при яких смерть настає або від кровотечі з судин уражених тканин, або в результаті поширених судинних змін з розвитком дихальної недостатності [Pruszewicz A. et al., 1985]. Згідно з даними С. Commotia і A. Valli (1984), в патогенезі гранулематоза Вегенера грає роль гіперсенсибілізація до невідомим антигену і аутоантігену- в крові виявляються імунні комплекси, які, відкладаючись в стінках судин і фіксуючи комплемент, викликають в подальшому иммунокомплексное ураження судин. У той же час М. Тернер-Уорвік (1983) вказує, що в нирках виявляються відкладення лише IgG, що підтверджено електронно-мікроскопічними дослідженнями. У легких таких відкладень не було. Є дані про наявність клітинно-опосередкованих імунних реакцій при цьому захворюванні [Berge I. J. М. et al., 1985].
Так, G. N. Gephardt і співавт. (1983) за допомогою моноклональних антитіл з використанням імунопероксидазному техніки вивчали клітинний склад периваскулярних і внутрісептальних легеневих інфільтратів. У складі периваскулярних інфільтратів виявлені Т-хелпери, Т-супресори і антігенпредставляющіе макрофаги (la4 -HLA - DR-клітини). При цьому відзначено переважання Т-хелперів над Т-супрессорами. В альвеолярних септах відзначена інфільтрація Т-хелперами і Т-супресорів. У той же час не вдалося виявити відкладення імуноглобулінів і комплементу в капілярах септ або самих септах.
В експериментальній роботі К. J. Johnson і співавт. (1984) спробували змоделювати зміни, подібні з такими при гранулематозних васкулитах, шляхом внутрішньовенного введення полісахариду глюкана, що викликає виражену активацію імунної системи, в тому числі СФРМ. Після його одноразового введення в легких розвивалися гранульоми з епітеліоїдних клітин і лімфоцитів, що локалізуються навколо дрібних вен й артерій. Автори виявили також осередки некрозу і епітеліоїдноклітинних клітинну реакцію в стінці великих артерій. Після дворазового введення полісахариду глюкана гранульоми виявлені також в печінці і селезінці. Проте гранулематозний процес був на відміну від некротизуючих васкулитов у людини доброякісним і через 30 діб після останнього введення полісахариду глюкана не виявлявся. Представлені дані про гранулематозі Вегенера вказують на те, що імунні механізми захворювання в достатній мірі не розшифровані. Сам факт розвитку епітеліоїдноклітинних гранульом і деякі сучасні дані, наведені вище, свідчать про наявність при цьому захворюванні клітинно-опосередкованої гіперчутливості. Однак роль її в основному прояві процесу - некротизуючу ангііте - неясна.
У зв`язку з викладеним представляють інтерес матеріали про бронхоцентричний гранульоматоз. Великий огляд власних даних і публікацій представили тому питання G. Akoun і співавт. (1984), які розглядають бронхоцентричний гранульоматоз як процес, що характеризується некротизуючим гранульомами в стінках бронхіол і дрібних бронхів без ураження судин. При поєднанні гранулем з бронхіальною астмою і еозинофілією причиною процесу був, як правило, аспергільоз. Однак в 2/3 спостережень перебіг захворювання був без астми, як прояв гіперергіческого реакції на невідомий / антиген. Автори виділяють бронхоцентричний гранульоматоз як самостійне захворювання, яке відрізняється від гранулематозних легеневих васкулітів. У спостереженні Р. К. Rohatg і співавт. (984) в резецированной лівій верхній частці легені в стінці бронхів виявлені епітеліоїдноклітинні гранульоми з центральними зонами некрозу і багатоядерними гігантськими клітинами, в навколишньому тканини легкого- фіброз і бронхоектази.
Лімфоматозний гранулематоз. Цей варіант некротизуючих васкулитов, що протікають з гранулематозом, був виділений як самостійне захворювання [Libov A. et al., 1972] - в той же час багато дослідників відносять даний процес до лімфопроліферативним, т. Е. До пухлинних. Гістологічно, по матеріалами Ya. Jung-Legg і М. A. Legg (1983), забрлеваніе характеризується поєднанням васкулитов, гранулематозного запалення з некрозами і лімфоцитарними інфільтратами, в яких визначаються атипові лімфоцити. Поряд з легкими уражаються ЦНС, шкіра, нирки, печінку [Marsot-Duruch К. et. al., 1983, Ironside I. М., 1984- Guardicci А. М., 1984]. У 90% і більше спостережень тривалість життя хворих після прояву ознак захворювання не перевищує 3 років. За даними Ya. Jing-Legg і М. A. Legg (1983), вік хворих становить 7-85 років-чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Рентгенологічно виявляються інфільтрати і вогнищеві зміни в легенях, але осередки менш виражені, ніж при гранулематозі Вегенера. Ці осередки, за даними Ya. Jan-Legg і Л . A. Legg представляють собою клітинні інфільтрати з лімфоцитів і макрофагів, причому деякі лімфоцити атипові, можуть бути клітини, подібні до клітинами Березовського - Штернберга. В таких осередках виявляється центральний або вогнищевий коагуляційний або гранулярний некроз.

Поряд з епітеліоїдних клітинами в гранулематозному вогнищі відзначаються еозинофільна інфільтрація і васкуліти дрібних артерій і вен як в самому вузлі, так і по його периферії. При цьому можуть бути некротичні зміни і інфільтрація лімфоцитами, макрофагами з домішкою еозинофілів. Можуть зустрічатися окремі саркоідоподобние гранульоми.
При проведенні диференціальної діагностики Ya. Jung-Lgg і М. A. Legg (1983) відзначили, що виражені лімфоцитарні інфільтрати і особливість васкулитов відрізняє лімфоматозний гранулематоз від гранулематоза Вегенера- крім того, некрози, поліморфізм клітин в інфільтраті `і васкуліти не характерні також і для легеневої злоякісної лімфоми.
Показовий спостереження лімфоматозний гранулематоза представлено К. Marsot-Duruch і співавт. (1983). У хворої 35 років поряд з ураженням легень (рентгенологічно виявлена бронхопневмонія) були підшкірні вузлики, місцями точкову. При біопсії і гістологічного дослідження вогнищ ушкодження шкіри і легенів виявлені поліморфні лимфоцитарно-плазмоцитарна гранульоми, а при иммуноморфологических дослідженні - депо IgM в судинних стінках. Пізніше на тлі кортикостероїдної терапії розвинулися полирадикулоневрит, тромбоз центральної вени сітківки та ураження нирок. J. М. Ironside і співавт. (1984) у хворого 26 років поряд з ураженням легень спостерігали зміни в ЦНС. При світлооптичному дослідженні біоптату головного мозку знайдено периваскулярні інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів і поліморфно-ядерних лейкоцитів. Були вогнища некрозу з макрофагами і еозинофілами по периферії. За допомогою електронної мікроскопії автори виявили лімфоцити-хелпери в інфільтратах, а методом імунофлюоресценції - відкладення IgM в деяких инфильтратах. У спостереженні А. М. Guarducci і співавт. вогнищевий процес в легенях поєднувався з ураженням шкіри, причому в дермі мав місце панікуліт з інфільтрацією стінок вен і артерій. В інфільтраті автори відзначили атипию клітин і мітози. З літератури відомо, що можлива вірусна природа захворювання (вірус Епштейна Барр) [Ironside J. VV. et al., 1984. Guarducci A. M. et al., 1984]. У той же час підкреслюється значення іммуно.комплексного механізму пошкодження тканин, мабуть, за участю аутоантитіл.

алергічний гранулематоз. Даний варіант некротизуючих васкулитов (хвороба Черджа- Стросс) був описаний A. Churg і Strause в 1951 р Автори вивчили групу з 13 хворих із зазначеним синдромом. Захворювання протікало з астмою, лихоманкою, гіпереозінофіліей в периферичної крові, серцевою і нирковою недостатністю, периферичної нейропатією. Всі хворі померли.
При патоморфологічної дослідженні виявлено некротичний васкуліт переважно дрібних артерій з наявністю еозинофільної інфільтрації і гранулематозной реакції як в самій судинній стінці, так і навколо судини, а також ознаки фибриноидного некрозу. Ці ураження поєднувалися з іпозасудинним гранульоматозними вогнищами. Мабуть, важливо та обставина, що захворювання починається з нападів бронхіальної астми і гіпереозінофіліі [Lung-Legg Ya., Legg М. А., 1983]. Однаково часто хворіють і чоловіки, і жінки зазвичай це особи середнього віку. У половини хворих є як дифузні, так і осередкові пневмонические інфільтрати. Основа органних змін, за матеріалами Ya. Lung-Legg і М. A. Legg (1983), полягає в наявності васкулітів і гранульом. В останніх може бути центральний еозинофільний некроз, навколо якого локалізуються полісадообразно розташовані макрофаги, епітеліоїдних клітини, гігантські багатоядерні клітини, а також еозинофільні гранул оціти. Деякі автори, в тому числі Е. М. Тареев і Е. Н., Семенкова (1979), розглядають зазначене захворювання як варіант нодозной периартериита. Так, S. Pedailles п співавт. (1982) при вивченні важких форм вузликового периартериита виділили 3 хворих, у яких захворювання характеризувалося кортікостероіднезавісімой астмою, гіпереозінофіліей, а також наявністю внутрішньо-і позасудинних некротизуючих гранулем, Автори вважають ці спостереження прикладом вузликового периартериита. У той же час Ya. Lung-Legg і М. A. Legg (1983) підкреслюють наявність механізмів ГЗТ в розвитку иммунопатологического процесу-антиген, що викликає його, поки не виявлено: можливо це вірус, бактерії або лікарський препарат.
Гранулематозний ангиит головного мозку (Гранулематозний гигантоклеточний артеріїт) описаний в 1932 р В даний час хвороба називають також темпоральних (скроневим) артериитом, або хворобою Хортона. Патологоанатомічної основою захворювання, за даними Н. Е. Яригіна і співавт. (1980), є гранулематозное запалення артерій мишечноеластіческого і м`язового типів голови. При цьому автори виділяють кілька стадій процесу: 1) дистрофічні зміни в судинній стінці, що виникають на фане підвищеної судинної проникності у вигляді мукоїдного набухання стінок артерій, вогнищ фібриноїдного некроза- 2) власне гранулематозное запалення з формуванням гранулем типу туберкулоідная. У половині випадків, за даними R. Warzok і співавт. (1984), до процесу залучаються артерії сітківки і зорових нервів, можливо також ураження артерій легенів, по- * чек, печінки, наднирників, жирової клітковини [Яригін Н. Е. та ін., 1980]. R. Warzok і співавт. (1984) спостерігали хворого 25 років з гострим головним болем, був запідозрений менінгіт. Після остаточного встановлення діагнозу проводилося лікування кортикостероїдами. Смерть наступила через 2,5 року в результаті мозкової коми. На розтині у всіх відділах головного мозку виявлені круглоклітинна інфільтрати з домішкою гігантських клітин типу чужорідних тіл і фібриноїдні некрози в артеріях. Зазначалося формування гранулемоподобная вогнищ з лімфоцитів, нейтрофілів і еозинофілів, макрофагів, епітеліоїдних клітин. Мозкова кома була обумовлена внутрижелудочковой гематомою, що було пов`язано з порушенням структури еластичного каркаса, в тому числі вен, формуванням микроаневризм в капілярах і венах.
Матеріали, представлені в монографії Н. Є. Яригіна і співавт. (1980), показують роль імунних комплексів в пошкодженні судинних стенок- до складу депозитів, мабуть, можуть входити IgG, IgA, IgM. Причиною появи імунних комплексів можуть бути вірусні антигени, зокрема поверхневий антиген вірусу гепатиту В.
Летальна серединна гранульома називається також невиліковної некротизуючим гранулемою носа, гранулемою носа Стюарта, гангренізірующей
гранулемою. Виділена в самостійну нозологічну форму I. P. Stewoort (1933). Однак в даний час дослідники ставлять під сумнів можливість такого виділення [Michaels JL, 1983]. Дійсно, за матеріалами J. Michaels і A. Gregory (1977) є три групи хворих, які страждають важким гангренозний-проліферативним процесом, що локалізується в області носа, точніше по серединно-лицьової лінії: перша - первинно-запальні процеси-друга - виразні пухлинні процеси - третя -лімфоми з низьким ступенем злоякісності. Аналогічної точки зору дотримуються і М. Collini і співавт. (1984), які пропонують об`єднати в «гранулематозний синдром среднеліцевой лінії» гранулематоз Вегенера, злоякісний ретикульоз і лімфому носа.
Як випливає з даних Н. Е. Яригіна і співавт. (1980), М. Mirakhur і співавт. (1983), в ураженій області спостерігається дифузна клітинна інфільтрація лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами, нейтрофільними і еозинофільними гранулоцитами. На цьому тлі, за даними Н. Е. Яригіна і співавт. (1980), розвивається поєднання деструктивно-продуктивних венуліти і капіллярітов з порушенням трофіки тканин, приєднанням вторинної інфекції і розвитком гангрени або гнійного розплавлення тканин. Така гістологічна картина відображає наявність важкого імунного дефіциту, однак характер останнього в даний час не з`ясований.
Особливий інтерес представляє спостереження М. Mirakhur і співавт. (1983), які відзначили поєднання ознак гранульоми носа Стюарта, гістіоцитарної медуллярного ретшучлеза і гранулематоза Вегенера (відкладення депозитів з IgA в капілярах ниркових клубочків).
Таким чином, некротизуючий ангіїт з гранулематозом представляють собою неоднорідну групу захворювань, деякі з них, можливо, мають відношення до пухлинних процесів. У цьому плані слід вказати, що існує група патологічних процесів, для яких патології використовують поняття «псевдоопухоль» і які являють собою особливу форму запального інфільтрату, близького (якщо не ідентичного) гранулематозного запалення. У той же час є порівняно доброякісні пухлинні розростання макрофагів (в літературі ці розростання позначені як гістіоцитарні), звані «гранульомами» і розглядаються в розділі «Гранульоматозне хвороби» [Візнер Б., 1984]. Ці форми будуть коротко розглянуті в наступному розділі глави.