Гранульоматозне хвороби невідомої етіології - саркоїдоз - гранулематозное запалення і гранулематозні хвороби
глава 6
Гранульоматозній хворобі НЕВІДОМОЇ ЕТІОЛОГІЇ
- Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шумана) - хронічне системне гранулематозное захворювання з ураженням багатьох органів. У 90% випадків уражаються легені, а також лімфатичні вузли бронхів, середостіння, шиї. Гранульоматозне запалення може виявлятися в печінці [Уварова О. І. та ін., 1982], міокарді [Lemery. R. et al., 1985], нирках [Mallmann R. et al., 1983], кістковому мозку [Desablens В. et al., 1984],
Мал. 29. саркоідние гранульоми в печінці. Забарвлення гематоксиліном і еозином. X 100 (препарат І. П. Соловйової).
шкірі [Bundino S. et al., 1984- Roegel E. et al., 1984- Gobello T. et at., 1984], молочній залозі [Reitz М. E. et al., 1985], вульве [Tatnall FM et al., 1985].
Саркоїдоз - типова гранулематозная хвороба. Її морфологічним субстратом є епітеліоїдноклітинних клітинна неказеофіцірующая гранульома (рис. 29), так звана саркоідние (див. Розділ 2). В даний час показано, що в основі саркоидоза лежать порушення в системі клітинно-опосередкованих імунних реакцій. Відомі гіпотези розвитку саркоїдозу. Згідно з першою, невідомий фактор, потрапляючи в організм, активує Т-лімфоцити, в першу чергу хелпери. Останні виділяють лімфокіни, що володіють хемотаксической активністю по відношенню до моноцитам крові, з одного боку, і здатні гальмувати міграцію цих клітин у вогнищі запалення - з іншого [Hunninghake G. W. et ai., 1980].
За другою гіпотезою в основі розвитку захворювання лежить особливої форми імунний дефіцит функції Т-супресорів. Це призводить до активації Т-хелперів з подальшим залученням у вогнище ушкодження моноцитів за вказаною вище шляху [Mishra В. е al., 1983]. Непрямі докази на користь другої гіпотези розвитку саркоідних гранульом отримані В. Mishra і співавт. (1983), які вивчали саркоідние гранульоми шкіри за допомогою моноклональних сироваток і показали, що центр гранульоми складається з макрофагів і їх похідних. Серед лімфоцитів, що оточують гранульому, переважають Т-хелпери (їх в 5 разів більше, ніж Т-супресорів). При цьому Т-хелпери розташовуються ближче до центру гранульоми, т. Е. Безпосередньо примикають до макрофагально агрегату.
При саркоїдозі легких G. Rossi та співавт. (1984) за допомогою моноклональних антитіл ОКТ вивчали клітини бронхоальвеолярного лаважу. Автори отримали дані про переважання Т-хелперів в осередках ураження. Крім того, по периферії гранульоми виявили дендрітцдое клітини.
У саркоідной гранулеме основний клітиною є епітеліоїдна, що свідчить про наявність у хворого ГЗТ до невідомого антигену (спостерігається позитивна реакція на антиген Квейма). У той же час реакція на очищену фракцію туберкуліну може бути негативною, що свідчить про імунний дисбаланс в організмі при саркоїдозі. У легких присаркоїдозі є так звані штамповані неказеофіцірующіеся епітеліоїдноклітинні гранульоми з одиничними гігантськими клітинами Пирогова-Лангханса (див. Рис. 4). Ці гранульоми можуть утворювати «поля поразки», проте кожна відособлена кільцем з сполучної тканини, що і надає гранульом «штампований» вид. В результаті такої гранульоми розвивається вогнищевий склероз (залишається фіброзний рубчик). У той же час навколо гранульоми розвиваються періфокалений альвеоліт і васкуліти, що в якійсь мірі корелює з циркуляцією в крові імунних комплексів (вони виявляються у 50% хворих саркоїдоз). Найбільш характерна ознака саркоидоза - саркоідние гранульома, яка, за даними О. А. Уварової і співавт. (1982), має такі морфологічні ознаки: 1) чіткий розподіл гранульоми на центральну і периферичну зони-центральна утворена епітеліоїдних клітинами, що лежать досить щільно, і гігантськими багатоядерними клітинами обох типів-периферична - переважно лімфоцитами, макрофагами, а також плазматичними клітинами, фібробластамі- 2) відсутність ексудативногозапалення з перифокальною неспецифічної реакціей- 3) відсутність в центрі гранульоми творожистого некроза- 4) ранній розвиток кольцевидного склерозу. Більшість ознак можна виявити на рис. 4 і рис. 29. Чи можуть бути видні також зернисті маси в центрі, забарвлюються еозином. Ця зона нагадує фібриноїдних некроз, але не є зоною казеозного некрозу, що характерно для туберкульозної гранульоми. Саркоідние гранульоми мають кілька стадій розвитку: а) гіперпластіческую- б) гранулематозную- в) фіброзно-гіалінозную. В діагностичному плані найбільш важливою є друга стадія.
В даний час відомі також атипові форми саркоїдозу, зокрема некротизирующий саркоідний гранулематоз [Roltes D. В. et al., 1984]. Ця форма описана A. Liebow (1981) і зустрічається у осіб переважно молодого і середнього віку. Особливістю процесу є сприятливий прогноз: захворювання може закінчитися одужанням навіть без лікування. Згідно з даними D. В. Roltes і співавт. (1984), при такій формі саркоїдозу поряд з гранульомами розвивається васкуліт з ураженням артерій і вен. Крім того, спостерігається некроз в осередках гранулематозного запалення, що поширюється на тканину легкого. D. В. Roltes і співавт. (1984) вважають, що некротизирующий саркоідний гранулематоз є самостійним захворюванням, оскільки в гранулемах і сироватці крові хворих не збільшується вміст ангіотензінконвертірующего ферменту, характерного для саркоідних гранульом. У той же час при саркоїдозі з ураженням легень можливе утворення каверн [Prugberger L:., Brittig Г., 1984- Edelman R. R. et al., 1985]. За даними E. Prugberger (1984), каверни є тонкостінні верхівкові порожнини діаметром 2-5 см, сполучені з дренажним бронхів. Можливе залучення в процес розташованих поруч артеріальних і венозних судин з розвитком микроаневризм і кровотеч [Edelman R. R. et al., 1985]. У 40% всіх випадків кавернообразованія може приєднуватися вторинна грибкова інфекція. Незвичайний виразковий саркоїдоз шкіри. S. М. Neill 1984) повідомили, що до 1982 року в літературі представлено 27 таких спостережень, хоча ураження шкіри спостерігаються у кожного четвертого хворого саркоїдоз.
До 1980 р були публікації про 60 випадках некротизирующего саркоидоза [Koss М. N. et al., 1980], для якого характерне поєднання гранулематозного васкуліту і некрозів в тканини легенів з саркоідоподобние гранульомами.
М. N. Koss і співавт. (1980) представили аналіз 13 спостережень цього синдрому. З рівною частотою відзначені одно- і двосторонні зміни в легенях, які полягали в облітерації дрібних артерій і вен з проростанням судин і прилеглої тканини гранулематозним інфільтратом з витягнутих макрофагів ( «гистиоцитов»), веретеноподібних і округлих гігантських багатоядерних клітин. На цьому тлі зустрічалися і саркоідоподобние гранульоми, іноді з центральним коагуляційний некрозом. Забарвлення на мікобактерії і гриби дала негативний результат. Автори вважають, що це гетерогенна саркоідоподобние група легеневих поразок. Особливою формою саркоїдозу є синдром Лефгрена, що відрізняється гострим перебігом і тріадою симптомів: двосторонньої аденопатией, вузлуватої еритемою і болем у суглобах. Зазвичай це доброякісна форма захворювання, проте D. Y. Hatron і співавт. (1985) описали випадок синдрому Лефгрена з ураженням нирок у вигляді інфільтрації інтерстицію лімфоцитами, плазматичними клітинами і макрофагами і розвитком саркоідних гранульом. Ураження нирок супроводжувалося нирковою недостатністю і з великими труднощами піддалося кортикостероїдної терапії.
Дослідники відзначають, що 80% хворих саркоїдоз одужують без лікування [Jones-Williams W., 1983) - лише у 10 - 20% прогресує захворювання. Ступінь вираженості ураження легень обумовлена не тільки гранулематозом, але і супутнім альвеолитом з подальшим фіброзом [Lacronique J. et al., 1983] - при цьому поширеність альвеолита обернено пропорційна поширеності гранулематоза.
В останні роки велика увага приділяється вивченню клітин, отриманих при бронхоальвеолярному лаваже, для діагностики захворювання і уточнення стадії процесу [Dannel С. et al., 1983 Bois R., Turnet-Warwik М., 1983 Costabel U. et al., 1985]. Дані про зміну клітин в лаваже присаркоїдозі суперечливі. С. Dannel і співавт. (1983) спостерігали активацію макрофагів. Однак є відомості про відсутність такої активації, про яку автори судили по експресії СЗb-рецептора, змістом лізосомних ферментів і здатності прилипати до скла.
