Артродез

Відео: Що таке Артродез

артродез (Arthrodesis- грец. Arthron - суглоб + desis - зв`язування) - операція, яка полягає в створенні кісткового анкілозу суглоба в функціонально вигідному положенні.
Показання до артродеза - затихлі форми туберкульозного кокситу, фіброзний хворобливий анкілоз при невеликій рухливості в суглобі, що бовтається суглоб, деформуючий артроз (см.), Іноді і розлад функції суглоба після поліомієліту.
Кістковий анкілоз (при артродезе) виникає при щільному зіткненні суглобових поверхонь, позбавлених частково або повністю суглобового хряща і утримання їх шляхом зовнішньої або внутрішньої фіксації протягом терміну, необхідного для зрощення.
При артродезе суглоб фіксують у функціонально вигідному положенні.
Способи артродеза: внутрішньосуглобові, позасуглобні, комбіновані (внутрішньо-і позасуглобні). При внутрішньосуглобове проводять резекцію суглобових поверхонь. (Доступи до суглобів - см. артротомія.) При цьому суглоб фіксують гіпсовою пов`язкою, різними зануреними металевими фіксаторами в поєднанні з гіпсовою пов`язкою або зовнішніми чрескостнимі апаратами (рис. 1).
Після внутрішньосуглобового артродеза процес регенерації аналогічний патофизиологическим компонентам утворення кісткової мозолі при зрощенні переломів кісток (см. кістковий мозоль). Синовіальну оболонку при внутрішньосуглобове артродезе бажано видаляти - це сприяє кращому анкилозированию.
Внутрішньосуглобової артродез на плечовому суглобі застосовують при тотальному паралічі м`язів, що оточують суглоб, і при туберкульозі плечового суглоба. Розріз, похилий над акроміальним відростком ведуть поздовжньо через лінію суглоба і великий бугор. Знаходять борозну між горбками і паралельно їй розкривають суглобову капсулу. Після видалення капсули оголюють голівку, видаляють суглобові хрящі головки плечової кістки і западини лопатки. Потім головку щільно вставляють в суглобову западину лопатки і скріплюють її трансплантатом. Іноді оголюють верхню і нижню поверхню акроміального відростка, надсекают долотом і його кінець вставляють в розщепів великого бугра. Накладають шви на м`які тканини, циркулярну гіпсову пов`язку в положенні відведення плеча на 70 ° і зовнішньої ротації руки.

Відео: Артроскопічна артродез гомілковостопного суглоба

Мал. 1. Потрійний артродез при порожнистої стопи (А), артродез кульшового суглоба (Б), внутрішньосуглобової артродез міжфалангового суглоба пальця кисті (В) і компресійний внутрішньосуглобової артродез гомілковостопного суглоба апаратом Гришина (Г).
А - схема резекції суглобових поверхонь і остаточне положення стопи- Б - цвяхом (1) і алотрансплантатом (2) - В - оновлені суглобові поверхні (1) і фіксація штифтомі заданому статичному положенні (2) - Г - вил спереду (1) і збоку (2).
При внутрішньосуглобове артродезе колінного суглоба роблять дугоподібний розріз, опуклістю звернений донизу, від заднього краю одного надмищелка стегна до заднього краю іншого, проводячи його безпосередньо над бугристостью великогомілкової кістки і розкриваючи капсулу суглоба. Утворений цим розрізом клапоть отсепаровивают разом з надколенником догори, при цьому перетинають обидві хрестоподібні зв`язки. Можна застосовувати і транспателлярний розріз. З опуклою поверхні виростків стегна, в проміжку між виростків, з суглобової поверхні великогомілкової кістки і колінної чашечки видаляють хрящової покрив. Після цього на оновлених поверхнях стегнової і великогомілкової кістках роблять глибокі насічки і кістки призводять у взаємне сопрікосновеніе- надколенник укладають на своє місце в суглобової жолоб на передній поверхні великогомілкової кістки. Власну зв`язку надколінка щільно підшивають. Операційну рану наглухо зашивають і накладають циркулярну гіпсову пов`язку з поясом на термін не менше 4 міс. в положенні згинання в колінному суглобі 170 °.

Мал. 2. внесуставной артродез кульшового суглоба кістковим аутотрансплантатом (А) і по Чаклину (Б).
А - клапоть з крила клубової кістки (аутотрансплантат) відвернуть і зафіксований цвяхом під відбитий великий вертел.
Артродез гомілковостопного суглоба по Кемпбеллу в даний час застосовують рідше, ніж раніше. Він показаний при старих невправленії двухлодижечних переломах, деформуючому артрозі, туберкульозі, при бовтається стопі після поліомієліту. В останньому випадку хірург повинен вибирати між артродеза і комбінованої операцією заднього артроріза (см.) І тенодеза (см.) Стопи. Розріз починають на 10 см вище гомілковостопного суглоба і на 2,5 см медіальніше малогомілкової кістки. Оголюють нижню третину великогомілкової кістки і гомілковостопний суглоб. Розкривають суглоб і видаляють суглобовий хрящ таранної кістки і суглобову поверхню гомілкових кісток. При внутрішньосуглобове артродезе слід застосовувати кістково-надкостнічний трансплантат, узятий з нижнього відділу великогомілкової кістки і покладений на оголеної поверхні великогомілкової і таранної кістках, або ж вільний трансплантат з передньої частини великогомілкової кістки, поміщений в жолобок, вирізаний в передній частині цих кісток.
Внесуставной артродез виробляють в тих випадках, коли є небезпека розкрити запальний осередок (рис. 2, А).
Протипоказанням до операції є загострення процесу при наявності абсцесу або свища.
Техніка внесуставной артродеза по Олбі: розріз починають на клубової гребені на 5 см до заду від передневерхней ості і роблять вниз під великий вертел. Сідничні м`язи широко розсовують. Долотом роблять зарубку на 2,5 см ззаду від ості і на 2,5 см нижче гребеня клубової кістки, ще на 2,5 см до заду - гніздо для другого трансплантата в клубової кістки. У великому вертелі остеотомом видовбують пази для обох трансплантатів, причому для першого - на передній поверхні, для другого - ближче до задньої. З великогомілкової кістки електропилкою вирізують трансплантат, який поділяють на два сегменти. Обидва трансплантата вставляють в приготоване ложе в клубової кістки і великому рожні. Накладають шви на м`язи і шкіру. При другій модифікації розріз подовжують донизу і трансплантат беруть з діафіза стегна.
Внесуставной артродез по Чаклину виконують при наявності туберкульозного кокситу в стадії затихання, але з вираженою контрактурою або невеликим підвивихи. Попередньо виробляють скелетневитягування. За методом Чаклина роблять дугоподібний передньолатеральну розріз в положенні хворого на боці. Після розтину fasoiae latae і зупинки кровотечі звільняють передню поверхню шийки і метафіза стегна. Безпосередньо над вертлюжної западиною м`язи відтягують гачком, оголюють ділянку клубової кістки можливо ближче до верхнього краю вертлюжної западини і трохи більше наперед і тут прямим і товстим долотом роблять глибоку зарубку у вигляді даху. По можливості повністю січуть м`які тканини на протязі від зазначеної зарубки до передньої поверхні великого вертіла. Далі товстим долотом ближче до межвертельной лінії глибоко розсікають стегно в області великого вертіла і нижче так, щоб вийшла глибока щілина (ложе для трансплантата). З проксимального кінця великогомілкової кістки беруть товстий трансплантат разом з периостом і ендостом.
Кінці трансплантата повинні бути трохи тонше, ніж центральна його частина. З них знімають периост і впроваджують трансплантат в приготоване ложе. Ще раз ретельно перевіряють стан ноги (відведення), потім один кінець трансплантата вбивають молотком в верхню зарубку так, щоб він глибоко зайшов під дах в тазової кістки, а інший міцно впроваджують в розщепів великого вертіла (рис. 2, Б). Накладають шви на м`язи і глухий шов на шкіру, циркулярну гіпсову пов`язку з манжетою на другу ногу і скріплюють цю манжету з оперованою ногою за допомогою дерев`яної палиці. Якщо належне відведення після закінчення артродеза не досягається, нижче можна зробити обережно остеотомії (см.) І відвести дистальний кінець стегна до бажаного кута на 20-30 °, згинання в тазостегновому суглобі на 30 °. Якщо під час операції виявляється абсцес (см.) Або розкривається казеозний вогнище, краще відкласти артродез, так як виникає небезпека розробці трансплантата і освіти свищів.
Після 2 міс. постільного режиму ставлять хворого на милиці (попередньо знімають гіпсову манжету зі здорової ноги). Через 4 міс. після операції гіпсову пов`язку знімають і замінюють новою на 2 міс. Після зняття другий пов`язки при наявності анкілозу і відсутності хворобливості при спробі рухів і навантаження, фіксацію припиняють.
Невдачі при артродезе залежать від технічних дефектів операції: іноді трансплантат вбивають недостатньо глибоко і прочно- якщо не видалені м`які тканини, трансплантат недостатньо прилягає до кісткової основі, огортається м`якими тканинами і піддається повільної резорбціі- іноді роблять артродез без достатньої корекції контрактури. При недотриманні порівняно великих термінів фіксації після екстраартікулярного артродеза (5-6 міс) не вдається досягти міцного кісткового анкілозу.

Мал. 3. Компресійний внесуставной артродез колінного суглоба апаратами Ілізарова (А) і Гудушаурі (Б).

Відео: видио артродез 2

При внесуставной артродезе ліктьового суглоба виконують розріз по задній поверхні ліктьового суглоба на 8 см дистальніше і проксимальніше ліктьового відростка. Розсікають триголовий м`яз по задній поверхні, оголюють ліктьовий відросток, збивають кісткову стружку з плечової та ліктьової кісток. Трансплантат, узятий з великогомілкової кістки хворого, накладають на оновлену поверхню плечової та ліктьової кістки. Його зміцнюють швами або тонкими кістковими штифтами. Гіпсову пов`язку накладають терміном на 8 тижнів. в положенні згинання в ліктьовому суглобі 90-100 ° від пахвовій області до кисті, стан передпліччя - середнє між пронація і супінація.
Для внесуставной артродезування застосовують різні компрессионно-дистракційні апарати - Сиваша, Гришина, Ілізарова (рис. 3, А), Гудушаурі (рис. 3, Б) (см.). Апаратом без відкритого втручання на суглобі шляхом значної компресії розчавлюють межфрагментарние тканини до тісного контакту кісткових поверхонь. При цьому кісткове зрощення настає за типом первинного загоєння. Термін фіксації апаратом 1,5-3 міс. При укорочені, крім артродезування за допомогою апарату, можливо вирівнювання довжини кінцівки (за методом Ілізарова). Для чого після утворення первинного кісткового регенерату в зоні артродеза виконують повільну (до 1 мм в день) дистракцію фрагментів. За вирівнюванні здійснюють фіксацію фрагментів апаратом до остаточного окостеніння регенерату.