Епідеміологія - судомні напади, нещодавно виникли, епілепсія

За даними Американського фонду дослідження епілепсії, захворюваність (число хворих в певній популяції в певний час) на епілепсію становить 2% - таким чином, епілепсія є в загальній популяції найбільш частим неврологічним захворюванням. Вік 30% хворих на епілепсію становить менше 5 років.

Середня оцінка по інтелектуальною шкалою у епілептиків, які перебувають на амбулаторному лікуванні, не відрізняється від такої в нормальної популяції. Якщо у хворого на епілепсію спостерігається розумова відсталість, то причиною її є або якась органічна патологія мозку, яка викликає як судоми, так і розумову відсталість, незалежно один від одного, або ж розумова відсталість є побічною дією лікарських препаратів, що приймаються з приводу епілепсії. Епілепсія, як правило, сама по собі не порушує функцію мозку в період між нападами. Дуже часті епілептичні припадки або тривалий епілептичний статус можуть викликати первинне ушкодження мозку, що призводить до психічних порушень.

Незважаючи на доведене збереження нормального інтелекту у епілептиків, цей діагноз є великою перешкодою при працевлаштуванні. У 40-50% дорослих, хворих на епілепсію, відзначалися труднощі з отриманням роботи, пов`язані виключно з наявністю у них захворювання. Тому хворі, що надходять на роботу, як правило, приховують своє захворювання. Аналогічним чином, епілепсія є протипоказанням для військової служби-це пояснюється тим, що будь-який новобранець за своїми фізичними даними повинен підходити для військової служби в будь-яких умовах, навіть там, де немає медичної допомоги. З огляду на ці серйозні соціальні наслідки діагнозу епілепсії, лікар повинен ставити його тільки в тих випадках, коли він у ньому абсолютно впевнений.

У всіх штатах США можуть бути встановлені обмеження видачі водійських прав особам, які страждають судорожними припадками. Як правило, для видачі водійських прав таким людям потрібно якийсь певний період, під час якого під впливом лікування спазми не спостерігаються, а також підтвердження лікарем дозволу видачі водійських прав. З огляду на традиційно негативну реакцію оточуючих на осіб, які страждають нападами, а також часту необхідність водити машину, не дивно, що багато хворих на епілепсію приховують своє захворювання, інакше страхова компанія може анулювати страховку автомобіля і життя водія.

Хоча захворюваність на епілепсію в США становить 2%, ймовірність її у найближчих родичів (брати, сестри, батьки, діти) хворих на епілепсію становить близько 12%. У далеких родичів ризик захворювання не перевищує такий в загальній популяції.

Для людини, який переніс одноразовий епізод судом і не має в анамнезі неврологічних порушень, ймовірність рецидиву судом в найближчі 36 міс. після першого нападу становить 25%. Якщо за цей період рецидиву не відбулося, існує висока ймовірність того, що він не настане взагалі. У дітей після одноразового епізоду судом приблизно у 30% спостерігаються рецидиви. Якщо у дитини, який переніс одноразовий епізод судом, на електроенцефалограмі виявляються пікволновие комплекси, то ймовірність рецидиву зростає до 50%.

Судомні напади, пов`язані з певними клініко-фізіологічними станами

Хоча більша частина судомних нападів идиопатические, ряд з них можуть бути симптомами захворювань центральної нервової системи. Проаналізувавши інформацію, отриману при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні, лікар може визначити, чи є судомний припадок симптомом якогось захворювання або є ідіопатичне явище. У табл. 1 перераховані можливі причини судомних нападів в залежності від віку, в якому вони (виникають вперше, в порядку зменшення ймовірності.

Таблиця 1. Причини судомних нападів в різних вікових групах

Ці етіологічні фактори, однак, можна виявити далеко не у всіх випадках нападів. Більш ніж у 50% дітей і дорослих причину нападу виявити не вдається (ідіопатичні припадки).

судоми новонароджених. Поява судом у новонароджених вимагає звернення до педіатра, знайомому з цією патологією. У цьому віці клінічні прояви судом можуть бути вельми малопомітними, наприклад руху ніжками типу «велосипед», тонічне розбіжність погляду, часте моргання, проте, вони можуть вказувати на захворювання з катастрофічним прогнозом. У табл. 2 перераховані причини судом у новонароджених.

Таблиця 2. Причини судом у новонароджених
гіпоксія
метаболічна патологія
гіпоглікемія
гипонатриемия
гіпернатріємія
гипокальциемия
гипербилирубинемия
Піридоксинова дефіцит або залежність
аміноацидурія
Синдром відміни наркотиків у матері
інфекції
бактеріальні
вірусний енцефаліт
Токсоплазмоз, краснуха, цітамегаловірусная і герпетична інфекція, сифіліс
травма
пороки розвитку

інфекції. У дітей судомний припадок може бути дуже раннім симптомом менінгіту. Тому лікар, який спостерігає дитину з підвищенням температури тіла і переніс судомний припадок, повинен відразу ж виключити у нього діагноз менінгіту. Іноді це можна зробити на підставі тільки клінічного огляду дитини, а іноді потрібно люмбальна пункція і аналіз спинномозкової рідини. У дітей у віці до 2 років зазвичай після першого судомного нападу, супроводжуючого підвищення температури тіла, завжди проводять люмбальна пункція, оскільки в цьому віці при менінгіті менингеальная симптоматика може бути не виражена.

Якщо у дитини у віці від 3 міс. до 5 років відзначається лихоманка, що супроводжується генералізованими суодорогамі, і при цьому не виявлено ознак інфекції ЦНС, то лікар може припустити у дитини так звані гарячкові судоми. Якщо у дитини немає іншої супутньої патології, то такі судоми слід розцінювати як цілком доброякісний явище, яке є найбільш частою причиною судомних нападів у дітей. Гарячкові судоми можуть рецидивувати у одного і того ж хворого і часто зустрічаються у його найближчих родичів. У дитини з гарячковими судомами не збільшується ризик спонтанних безліхорадочнимі судом або неврологічної патології в порівнянні з іншими абсолютно здоровими дітьми. Однак лікар повинен абсолютно чітко диференціювати гарячкові судоми від бактеріального менінгіту.

Міоклонічні судоми у дітей. Надзвичайно короткочасні генералізовані міоклонічні посмикування, що спостерігаються на першому році життя дитини, супроводжуються досить серйозним прогнозом для його подальшого інтелектуального розвитку. У типових випадках таких нападів дитина розгинає і приводить кінцівки, згинає ноги в тазостегнових суглобах. Такий тип припадку відносять до проявів дитячої спазмофилии. Мати може розцінити такі короткочасні напади як прояви переляку у дитини, а лікар, за описом матері, може знехтувати ними, зв`язавши їх з надмірною дбайливістю матері або з виникненням у дитини коліки. При цих нападах спостерігається унікальна характерна електроенцефалографічна крива у вигляді дезорганізованих високовольтних повільних хвиль і піків з періодами пригнічення електричної активності мозку, званими гіпсарітмія (рис. 1).

Мал. 1. ЕЕГ нормального дитини 8 міс. (А) і дитини такого ж віку з гіпсарітмія (б).

Дуже важливо виявити ці явища у дитини якомога раніше, оскільки більш ніж у половини дітей, які страждають: миоклоническими спазмами, згодом розвивається розумова відсталість, а своєчасний початок специфічної терапії може істотно зменшити це ускладнення. Причини миоклонических смазмов у дітей численні, вони включають інфекції центральної нервової системи, асфіксію, склероз туберози, фенілкетонурію, інші порушення амінокислотного метаболізму і гіпоглікемію.

Судоми після імунізації проти кашлюку. Іншою причиною судом на першому році життя дитини буває імунізація протівококлюшние вакциною. У більшості випадків напад судом спостерігається в першу добу після імунізації, хоча ймовірність виникнення судом зберігається протягом декількох днів після імунізації. Імовірність появи судом в перші 24 годин після введення вакцини становить 1: 1750 імунізації. Більшість таких судомних нападів абсолютно безпечні і можуть бути віднесені до гарячковим судом. Але приблизно в 1 випадку на 310000 імунізації після першого нападу слід необоротне ушкодження мозку, причина цього явища невідома. З огляду на ймовірність, хоча і невелику, пошкодження мозку, будь-якій дитині, якщо у нього в першу добу після імунізації виникли судоми, згодом не слід проводити ревакцинацію.

травми голови. Хворі, які перенесли важку черепно-мозкову травму, складають групу підвищеного ризику в плані розвитку судом. Не дуже важка травма голови, наприклад з втратою свідомості або амнезією тривалістю менше 30 хв, не супроводжується підвищенням ризику розвитку епілепсії.

абсанс. Такі напади зазвичай починаються в дитячому віці і полягають в короткочасній і раптовій зупинці погляду без попередньої аури і подальшої депресії. Вони можуть супроводжуватися морганням і (або) облизування губ. Хворий при цьому відчуває лише те, що він «пропустив» будь-яку подію, що відбулася під час нападу. Класичним клінічним проявом припадку є погіршення успішності першокласника, причому під час уроку він часто «засинає».

Аналогічні напади можна часто спровокувати під час клінічного обстеження за допомогою гіпервентиляції протягом декількох хвилин. При даному типі припадків діагноз підтверджується електроенцефалографії, що виявляє генералізовану активність типу пік-хвильових комплексів з частотою 3-4 в 1 з під час нападу (рис. 2). Приблизно у половини хворих з Абсанс згодом розвиваються генералізовані тонічні і (або) клонічні судоми.

Мал. 2. Активність «пік-повільна хвиля» частотою 3-4 в 1 с.
Така конфігурація ЕЕГ виникає при тривалій гіпервентиляції

Складні парціальні припадки з психомоторної симптоматикою. Постановка діагнозу і лікування при цьому типі припадків є найбільші труднощі. Чи Гарві Освальд, вбивця президента Кеннеді, був убитий Джеком Рубі. На суді адвокати Рубі стверджували, що злочин було скоєно в стані складного парціального епілептичного нападу, довести їм це не вдалося. Кримінальні злочини, ймовірно, ніколи не відбуваються під час власне складного парціального епілептичного нападу, але дива поведінки, помічаються під час нападу, часто змушують запідозрити психопатологію. Прикладом психомоторних припадків, можуть бути раптові і неспровоковані напади сказу, безперервний дивний сміх без будь-яких викликали його зовнішніх причин, раптова поява сексуальноокрашенной мови і поведінки в невідповідних умовах, наприклад при офіційних зустрічах та засіданнях. Ці напади можна запідозрити при раптовому і неспровокованому початку дивної поведінки і при зафіксованої депресії після нападу. Оскільки в основі цих нападів лежить патологія в лобових частках головного мозку, то у випадках, коли вони погано піддаються медикаментозному лікуванню, можна спробувати застосувати нейрохірургічне втручання.

черевна епілепсія. Цей термін досить поширений, але насправді такі напади трапляються нечасто. Якщо у хворого з епілептиформними особливостями електроенцефалограми зустрічаються рецидивуючі болі в животі без видимої причини, це ще не означає, що у нього є черевна епілепсія. Іноді періодичні напади болю в животі з вегетативними симптомами можна вважати епілептичним-феноменом. У цих випадках джерелом розрядів, ймовірно, є лимбические області і скронева частка. Завжди слід диференціювати напади такого типу від функціональних порушень.