Поліурія

Відео: Діагностика цукрового діабету

Близьке поняття: надмірне сечовиділення

поліурія являє собою драматичну і нерідко заплутану проблему, яка виникає при цілому ряді клінічних ситуацій.

Вона може бути нормальною гомеостатической реакцією, а може відображати і глибокі метаболічні порушення. Поліурія, що виникає в результаті перорального прийому або внутрішньовенних інфузій великої кількості рідини і електролітів, є доброякісною, тимчасової і не повинна викликати великих діагностичних труднощів. З іншого боку, стійка поліурія в результаті первинної полидипсии, нецукрового діабету (НД), придбаних захворювань нирок або осмотичного діурезу, може бути з діагностичної точки зору сумнівною і загрожувати життю хворого. Точна диференціальна діагностика полиурии вимагає детального розуміння фізіологічних механізмів екскреції води. Причиною того, що ми надаємо особливого значення основам фізіології екскреції води, є важливість цієї основної інформації, необхідної для розпізнавання і лікування численних порушень, що призводять до поліурії.

Поліурія, або виділення надмірної кількості сечі, зазвичай очевидна і для хворого, і для лікаря. Оскільки загальноприйнятого визначення полиурии не існує, ми довільно визначаємо об`єм сечі, що перевищує 3,5 л / добу (або 150 мл / год), як надмірна.

Зазвичай у нормальних дорослих діурез становить від 1 до 2 л / сут, причому його величина залежить від кількості споживаної перорально рідини. Встановлено, що бажання випорожнитися відчувають при скупченні в сечовому міхурі 100-200 мл сечі (ємність сечового міхура складає від 300 до 450 мл) і сечовипускання у дорослих відбувається 4-7 разів на добу. Якщо діурез зростає до 3,5 л / сут, частота сечовипускання збільшується до 10 і більше разів. Збільшення частоти сечовипускання і ніктурія без збільшення діурезу не належать до поліурії і в цій статті не обговорюються.

Основні показники РІВНЯ сечовиділення

У здорової дорослої із середньою масою тіла 70 кг утворення сечі починається з вироблення 150 л / сут гломерулярного фільтрату. Близько 80% відфільтрованих солей і води реабсорбируется проксимальними відділами нефрона. Основний детермінантою кінцевого об`єму сечі є фракція води, реабсорбіруемой з решти 20% фільтрату, коли він проходить через дистальнівідділи нефрона. Цей процес регулюється нирковим концентраційним механізмом і антидиуретическим гормоном (АДГ), що виробляються гіпофізом. У присутності АДГ в дистальних відділах нефрона реабсорбується більше води, в результаті утворюється менша кількість концентрованої сечі. Відповідно за відсутності АДГ реабсорбируется менше води, що призводить до вироблення великих обсягів розведеної сечі.
Фізіологічні кордону концентрації сечі становлять від 50 до 1400 мосм / кг (специфічна щільність - від 1000 до 1040). У цих межах допускають більш ніж 25-кратні коливання об`єму сечі при постійному рівні екскреції солей (рис.).

Відео: ТЕХНОЛОГІЯ поліурія

Рівень сечовиділення при різних значеннях концентрації сечі і рівня екскреції солей.

Ниркова регуляція рівня екскреції солей і води направлена на підтримання сталості складу рідин організму і їх обсягу. У здорових осіб складу і об`єм сечі відображають споживання з їжею і позаниркових втрати солей і води.

електролітний баланс

Речовини, які піддаються екскреції у нирках, представлені натрієм, калієм, хлором і кінцевими продуктами розпаду білків (азотисті продукти - сечовина, креатинін, сечова кислота та аміак, а також неорганічні кислоти - фосфорна і сірчана). Наприклад, дієта, що містить 6 г хлориду натрію і 60 г білка, призводить до утворення приблизно 600 мосм / сут солей, які необхідно вивести через нирки. При даних фізіологічних межах концентрації сечі ці речовини можуть бути виведені в обсязі сечі, варіюється від 12 л / сут до 400 мл / добу (див. Рис. 1). Незважаючи на різноманітність харчового раціону, сольова навантаження, що вимагає ниркової екскреції, зазвичай коливається від 400 до 1200 мосм / сут. Таким чином, цілком очевидно, що реабсорбція води в дистальних відділах нефрона, яка визначається рівнем секреції АДГ і нирковим концентраційним механізмом, являє собою більш важливу з клінічної точки зору детерминанту обсягу сечі, ніж кількість солей, які необхідно екскретуватися нирках.

Водний баланс

Регуляція загального балансу води здійснюється з метою підтримки нормальних значень осмолярності плазми крові, що становлять 280-295 мосм / кг. У цих межах баланс води встановлюється в основному за рахунок зміни рівня ниркової екскреції води під впливом АДГ і ниркового концентраційного механізму. Залежності між осмолярністю плазми крові, концентрацією АДГ і осмолярностью сечі зображені на рис. 2. Основним стимулом, що призводить до зміни рівня секреції АДГ гіпофізом, є зміна осмолярності рідин організму. При вихідної осмолярності, складовою 287 мосм / кг (суцільна стрілка на рис. 2, а), прийом 0,5 л води, кількості, достатнього для зниження осмолярності плазми крові лише на 1% (3 мосм / кг), сприймається осморецепторами переднього гіпоталамуса , призводить до зменшення секреції АДГ задньої часткою гіпофіза і падіння плазмової концентрації АДГ з 2 до 1 пг / мл. Концентрація сечі знижується приблизно з 500 до 250 мосм / кг (рис. 2, б). Якщо припустити, що сольова навантаження залишається на постійному рівні, що становить 600 мосм / сут, об`єм сечі має подвоїтися з 1,2 до 2,4 л / добу (див. Рис. 1).

Мал. 2. Схематичне уявлення впливу невеликих змін осмолярності плазми крові на плазмову концентрацію вазопресину (АДГ) і осмолярність сечі у здорових дорослих.

І навпаки, якщо втрачається обсяг води, достатній для підвищення осмолярності крові на 1%, плазмова концентрація АДГ зростає на 1 пг / мл, концентрація сечі зростає приблизно з 500 до 700 мосм / кг і об`єм сечі зменшується з 1,2 л / сут до 850 мл / сут. Якщо осмолярність плазми перевищує нормальний межа, виникає відчуття спраги, що призводить до збільшення споживання води. Випита вода затримується в результаті підвищення рівня АДГ і розбавляє рідини організму, приводячи в кінцевому рахунку до відновлення нормальної осмолярності плазми крові.

Відео: цукровий діабет поліурія полідипсія

В рамках нормальних значень осмолярності плазми крові обсяг споживання води визначається соціальними і культурними традиціями, а не почуттям спраги. Зміна осмолярності плазми крові в результаті вживання води в свою чергу призводить до зміни рівня секреції АДГ, концентрації і об`єму сечі. Таким чином, очевидно, що в нормальних умовах основною детермінантою обсягу сечі є кількість споживаної води.

Нирковий концентраційний механізм

Широкі фізіологічні межі рівня екскреції води пов`язані з широкими коливаннями концентрації сечі, складовими від 50 до 1400 мосм / кг. Для адекватної оцінки клінічної ситуації у випадках полиурии обов`язковим є чітке розуміння ниркового концентраційного механізму. Освіта сечі починається з вироблення в клубочках ізотонічного ультрафильтрата плазми крові. У міру проходження рідини через наступні сегменти нефрона її складу і осмоляр-ність змінюються за рахунок виборчої реабсорбції солей і води. У широкому мозковому висхідному коліні петлі Генле відбувається реабсорбція натрію і хлору, що не супроводжується реабсорбцией води, результатом чого є гіпотонічно канальцевої рідини, що надходить в коркові дистальні збірні канальці, і гіпертонічності інтерстиціальноїрідини мозкової речовини нирок. Ця критична виборча реабсорбция солей без води, що призводить до утворення гіпертонічності мозкової речовини нирок, відома як «ізольований ефект». Цей ефект посилюється паралельної противоточной функцією висхідній і низхідній частин петлі Генле, званої протитечійним множником.

Відео: ТОО "Монтажник AG" Нанесення пінополіуретану і поліурія

Вельми схематичне уявлення про функціонування противоточного механізму показано на рис. 3. Прикладом противоточного множника є петля на рис. 3, а, що ілюструє механізм, за допомогою якого за рахунок процесів, що відбуваються в петлі Генле, досягається висока концентрація солей в мозковій частині петлі. У цій моделі транспорт солей з висхідного коліна не супроводжується виходом води. Оскільки мембрана спадного коліна проникна і для солей, і для води, концентрація солей в ньому починає прогресивно підвищуватися відразу після того, як канальцевая рідина досягає крутого повороту. Насправді транспорт солей з висхідного коліна спрямований більшою мірою не прямо в спадний коліно, а в мозковій інтерстицій, навколишній петлю Генле. Більш того, тонічність канальцевої рідини зростає, найімовірніше, в результаті реабсорбції води з цього сегмента в гіпертонічності мозкову речовину. Сумарний ефект цього механізму полягає в досягненні концентраційного градієнта, спрямованого уздовж мозкового интерстиция - від изотоничности в корково-мозковій з`єднанні до максимальної концентрації в сосочке. У вершині сосочка осмолярність становить 1200-1400 мосм / кг. На рис. 3, б збірна трубочка ( «проточний елемент»), що містить гіпотонічно рідина, зображена лежить безпосередньо за петлею. АДГ підвищує проникність збиральної трубочки для води. У присутності АДГ вода реабсорбується за рахунок осмосу з канальцевої рідини в міру проходження її через гіпертонічності мозкову речовину. За відсутності АДГ збірний тракт щодо непроникний для води, яка залишається в канальці і виводиться з сечею.

Мал. 3. Схема ниркового концентраційного механізму.
а - насосний механізм в непроникною для води мембрані призводить до транспорту солі з висхідного коліна петлі Генле в спадний (ізольований ефект), б - «проточний елемент», що представляє собою збірний каналец мозкової речовини, зіставлений з конкурентною системою, зображеної на рис. а. Рідина, що стікає по збірному канальцу, поступово концентрується в міру переходу води під впливом осмосу в противоточную петлю.

Спрощена ілюстрація транспорту солей і води в нефроне показана на рис. 4 фільтрат, що утворюється в клубочку, изотоничен по відношенню до плазми крові (його осмолярність близька до 300 мосм / кг). З приблизно 150 л, що утворюються кожен день, близько 120 л адсорбується в ізотонічних умовах проксимальними канальцями. Отже, спадного коліна петлі Генле досягає близько 30 л изотонической рідини. Адсорбція води відбувається, коли вона спускається в область гіпертонічності мозкового речовини-осмолярність канальцевої рідини максимальна в області крутого повороту. Після цього солі всмоктуються за рахунок первинного активного транспорту іонів хлориду і пасивної реабсорбції іонів натрію. В результаті реабсорбції солей канальцевая рідина, повторно входить в корковую частина нефрона, гіпотонічно. Як показано на рис. 4, а, в присутності АДГ настає рівновага між осмолярністю канальцевої рідини і ниркового інтерстицію, результатом чого є утворення максимально концентрованої сечі. За відсутності АДГ (рис. 4, б) дистальна частина нефрона щодо непроникна для води. Внаслідок подальшої реабсорбції натрію осмолярність сечі прогресивно знижується, досягаючи в збиральної трубочці мінімальних значень, складових 50- 60 мосм / кг.

Мал. 4. Спрощена схема ниркового концентраційного механізму.

На закінчення для концентрування сечі необхідно встановлення і підтримання гіпертонічності в мозковому шарі, а також наявність АДГ. Поліурія виникає в ситуаціях, коли знижена секреція АДГ або чутливість до нього канальцевої мембрани або порушений транспорт солей в нефроне, що призводить до зниження гіпертонічності мозкового интерстиция.

Взаємозв`язок між концентрацією сечі, сольовий навантаженням і обсягом сечі

На рис. 1 зображені значення обсягу сечі при різних рівнях осмолярності сечі і сольовий навантаження. Якщо сольова навантаження нормальна (близько 600 мосм / добу), до тих пір поки осмолярність сечі не стає нижче 200 мосм / кг, об`єм сечі не перевищує 3,5 л. У таких випадках з сечею в основному втрачається вода без значної кількості солей ( «водний діурез»). Якщо порушений процес концентрації сечі і максимальна її омолярность становить 300 мосм / кг, поліурія виникає тільки в тих випадках, коли денна сольова навантаження перевищує звичайні 600 моєму. У цих випадках з сечею губляться і солі, і вода ( «сольовий діурез»). Діурез, що перевищує 5 л / сут, спостерігається тільки при дуже низькій концентрації сечі (50 100 мосм / добу) або надзвичайно високою сольовий навантаженні (більше 1500 мосм / добу).