Синдром фанконі, нефрогенний нецукровий діабет - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

синдром Фанконі

До основних ознак синдрому відносяться розм`якшення кісток ,, або рахіт, затримка росту, проксимальний нирковий канальцевий1 ацидоз з гідрокарбонатуріей, глікозурії (але без гіперглікемії), фосфатурії на тлі гіпофосфатеміі- загальна аминоацидурия без підвищення рівня амінокислот у плазме- канальцевая протеїнурія, кетонурия, надлишкова екскреція з сечею натрію і калію- гіпокаліємія, гіпоурікемія, різна ступінь гиперкальциурии і порушення здатності нирок до концентрації сечі, що може привести до поліурії. У хворих з Цистиноз можливі ураження клубочків і протеїнурія (з сечею виділяється білка більше 1 г / добу). У цих випадках білок виводиться клубочками так само, як при інших формах їх патології. Ці ознаки варіюють по тяжкості у різних хворих, по патогенез завжди один: комплексна дисфункція проксимальних канальців. Залежно від того, які транспортні механізми порушуються, в мочепоявляются різні речовини, оскільки страждає реабсорбция в- канальцях. Детальніше про синдром Фанконі см. У відповідних розділах.

Нефрогенний нецукровий діабет

При цьому природженому спадковому захворюванні отсутствуег реакція на антидіуретичний гормон (вазопресин), отже, виділяється велика кількість гіпотонічно сечі. Ухвалою «нефрогенний» захворювання відрізняють від нецукрового діабету, при якому виробляється недостатня кількість антидіуретичного гормону і нирки здатні до концентрірованіюмочі при введенні вазопресину.
Етіологія. Хворіють в основному хлопчики, і захворювання передається, ймовірно, як пов`язана з підлогою рецесивна аномалія- у дівчаток, гетерозиготних носіїв, ступінь його прояву різна.
Патологія і патофізіологія. Генез - тільки почечний- нейрогіпофізарного система, відповідальна за вивільнення вазопресину у відповідь на збільшення тонічності плазми, інтактні. Відсутні докази того, що вивільняється атиповий або інактивований вазопресин. Первинним дефектом вважають відсутність реакції на вазопресин дистальних канальців і збірних протоків. Інші зміни в нирках не встановлені. Патологія обумовлена, ймовірно, змінами ферментативної, або біохімічної функції ниркових канальців.
Вазопресин в нормі сприяє проникності стінок дистальних канальців і збірних протоків для води і, таким, чином, забезпечує пасивну дифузію її з просвіту в гіпертонічний інтерстицій мозкового шару. Збільшення проникності медіірует аденозин-3,5-монофосфатом (3,5-АМФ) ,.
утворюється з аденозинтрифосфату (АТФ) в клітинах дистальних канальців і збірних протоків в присутності каталізатора аденілциклази і під впливом вазопресину. При нефрогенном нецукровому діабеті, ймовірно, порушено спорідненість вазопресину до деяких дільницях рецепторів або змінена активність аденілциклази. Простагландини типу Е інгібують стимулюючу дію на неї вазопресину і, таким чином, затримують реабсорбцію води. Уповільнення синтезу простагландинів під впливом таких речовин, як індометацин, призводить до збільшення концентраційної здатності нирок у хворих.
Проникність для води в дистальних канальцях і збірних протоках і дифузія води з просвіту в гіпертонічний інтерстицій зменшуються. Оскільки транспорт натрію і хлоридів з висхідній петлі клубочка не порушена, сеча залишається гіпотонічно по відношенню до плазми, незважаючи на затримку води в організмі. При зниженні здатності нирок до концентрації сечі і максимальної осмолярності її 80-150 мОсм / кг води при солоної навантаженні має виділятися більшу кількість сечі, ніж при високій її осмолярності, наприклад 800-1200 мОсм / кг. При низькій концентрації сечі, наприклад 100 мОсм / л, в 10 мл виділяється 1 мОсм, в той час як при концентрації тисячі мОсм / л об`єм сечі становить лише 1 мл / мОсм. Таким чином, сольова навантаження дуже важливе для визначення необхідного обсягу сечі у хворих з порушенням здатності нирок концентрувати сечу. Якщо не забезпечується той обсяг споживаної рідини, який необхідний для утворення необхідної кількості сечі, концентрація солей в плазмі (наприклад, натрію, хлоридів, сечовини) буде збільшуватися. Крім того, неадекватне надходження в організм рідини на тлі великих обов`язкових її втрат призводить до зменшення загального обсягу води в організмі і зневоднення. Це в свою чергу може призвести до зниження швидкості клубочкової фільтрації і кількості рідини, що протікає через нефрон. У деяких хворих потрібен певний час для освіти концентрованої сечі, і осмолярність її може бути трохи вище, ніж плазми.
Клінічні прояви і перебіг. Незважаючи на те що захворювання вроджене, діагноз встановлюють зазвичай через кілька місяців. До перших ознак належать часте виділення великої кількості розведеної сечі, сильна спрага, що повторюються періоди зневоднення, недостатнє збільшення маси тіла дитини. Може знижуватися тургор шкіри, з`являються запори, блювання, незрозуміле підвищення температури тіла і навіть судоми. В результаті недостатнього харчування внаслідок полидипсии, зневоднення і гіпернатріємії може спостерігатися затримка росту. В подальшому може приєднатися відставання в розумовому і фізичному развітіі- ступінь його залежить від того, як рано поставлений діагноз і розпочато лікування. Діти у віці, в якому вони можуть висловлювати свої бажання, страждають від нестримної жадоби. Через виділення великої кількості сечі, яке може досягати 6-10 л / м2 на добу, можливо розтягнення збиральної системи нирок, сечоводів і сечового міхура.
Діагіоз і диференційний діагноз. Описані клінічні і лабораторні ознаки дають підставу припускати нефрогенний нецукровий діабет. Спочатку ключем часто може служити повторюється незрозуміле підвищення температури тіла. Вказівки в анамнезі на аналогічні ознаки у членів сім`ї чоловічої статі підтверджують передбачуваний діагноз.
Відсутність підвищення осмолярності сечі у відповідь на введення вазопресину при адекватної гідратації організму відрізняє хворого нефрогенний нецукровий діабет від хворого нецукровий діабет, обумовленим недостатністю функції задньої долі гіпофіза. Нефрогенний діабет можна підозрювати, якщо у хворого постійно виділяється гіпотонічно сеча (питома щільність 1002-1006- осмолярність 80-120 мОсм / кг) на тлі клінічно вираженого зневоднення або збільшення осмолярності сироватки або підвищення в ній рівня натрію. Часто в період дегідратації підвищується рівень хлоридів у сироватці, а іноді збільшується їх виділення з потом. У дорослих може відзначатися гіперурикемія.
Гіпостенурія і зниження реакції нирок на вазопресин можуть зустрітися і при інших захворюваннях, проте характерні для них симптоми допоможуть уникнути помилки в діагнозі. До них відносяться гіпокалі- і гіперкальціємія, дистальний нирковий канальцевий ацидоз з нефрокальцинозом, цистиноз, обструктивна уропатія, нефронофтіз, уремія, діуретична фаза при гострій канальцевої недостатності, прийом солей літію, амілоїдоз. Слабка реакція на вазопресин може бути при психогенної полідипсія, але цей стан минуще, реакція відновлюється через кілька тижнів споживання адекватної кількості рідини. Поліурія, зумовлена на цукровий діабет, повинна бути виключена.
профілактика. Методів профілактики не існує, але користь можуть принести консультації фахівця з генетики. Матері і половина сестер хворих хлопчиків служать носіями гена- ризик того, що їхні сини будуть хворі, а дочки стануть носіями гена, становить 1 з 2. У жінок, носіїв гена, знижена здатність нирок концентрувати сечу, але клінічні ознаки у них відсутні або слабо виражені.
лікування. Основне в лікуванні полягає в прийомі достатньої кількості рідини для попередження зневоднення і підтримки осмолярності сироватки, контрольованої за концентрацією в ній натрію. Необхідна кількість рідини може досягати 6-10 л / м2 на добу. Необхідно стежити за станом харчування (кількість і калорійність продуктів харчування).
Для виведення 1 мОсм солей потрібно 8-12 мл сечі-отже, необхідну кількість рідини можна зменшити РРІ зменшенні сольовий навантаження. З цією метою збільшують частку калорій, що поступають з вуглеводами і жирами, які, метаболізуючись в двоокис вуглецю і воду, не збільшують сольову навантаження. Слід обмежити споживання білка, солі і продуктів, що містять фосфор.
Діхлотіазід і інші сечогінні засоби, що призводять до негативного балансу натрію, на тлі обмеження його споживання відіграють важливу роль в лікуванні. Вони сприяють зменшенню кількості сечі і помірного збільшення її концентрації. Дія діуретиків при цьому захворюванні недостатньо з`ясовано. В деякій мірі воно залежить від часткового дефіциту натрію, що в свою чергу призводить до реабсорбції більшого, ніж в нормі, кількості профільтрованого натрію і води з проксимальних канальців. Тільки це сприяє зменшенню обсягу сечі-крім того, зменшена кількість фільтрату доставляється до висхідної частини петлі клубочка і дистальному канальці, в якому сеча розбавляється. Проба з Діхлотіазід, використовуваним в дозі 0,5-1,5 мг / кг на добу на тлі обмеження споживання натрію (менше 1 ммоль / кг на добу), виправдана, так як обсяг сечі при цьому зменшується на 40-50%. Діхлотіазід може зумовити гипокалиемию, в зв`язку з чим буде потрібно додатковий прийом 2-4 ммоль / кг на добу калію. У деяких хворих ефект отримують при додатковому введенні індометацину в дозі 1 .2 мг / кг на добу. Хворих нефрогенний нецукровий діабет не слід лікувати хлорпропамідом.
прогноз. При ранньому виявленні захворювання і відповідному лікуванні прогноз для життя і нормального розвитку сприятливий. Протягом усього життя хворому слід забезпечувати надходження в організм адекватної кількості рідини.