Діагноз - виразкова хвороба

Верифікація діагнозу, диференційний діагноз, ускладнення
Діагноз виразкової хвороби підтверджується за допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методу.

Поки найбільш поширеним методом діагностики виразкової хвороби залишається рентгенологічне дослідження. Прийнято виділяти прямі і непрямі симптоми виразкової хвороби.

Відео: santegra-latvia.com Встановити точний діагноз

Виявлення виразкової "ніші" є прямою ознакою хвороби. Виразкові «ніші» можуть бути різних розмірів і мати різноманітну форму: округлу, овальну, щілинну, неправильну і ін. Сучасне правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє виявити виразку розміром до 3 мм.
До найбільш важливим непрямим рентгенологічним ознаками виразкової хвороби відносяться рубцовая деформація органа, конвергенція складок, а також
виявлення функціональних порушень у вигляді гіперсекрекціі, зміни евакуації (затримка або прискорення проходження барію), дискінезія дванадцятипалої кишки, дуоденогастральногорефлюкс, локальні спазми.

Систематичне зіставлення рентгенологічного дослідження з результатами гастродуоденоскопія, оперативних втручань і патологоанатомічних розтинів свідчить, що рівень рентгенологічних помилок при виявленні гастродуоденальних виразок досить високий і становить від 18 до 40%.
Труднощі діагностики в більшості випадків обумовлені межами можливостей рентгенологічного методу а розпізнаванні невеликих по глибині і протяжності виразок. Труднощі виникають при локалізації виразки на передній стінці шлунка, в кардіальної зоні, пилорическом каналі, залуковічного частини дванадцятипалої кишки.
Однак помилки в рентгенологічній діагностиці виразкової хвороби можуть бути пов`язані з похибками проведення дослідження. Для підвищення інформативності рентгенодіагностики необхідно виконувати наступні методичні прийоми: дослідження повинне бути поліпозиційне і проводитися у вертикальному і горизонтальному положенні-доповнюватися подвійним контрастірованіем- документуватися прицільними рентгенограмами. Доцільно додатково використовувати фармакологічні проби з атропіном, метацин та аерон для усунення спастичних скорочень воротаря і дванадцятипалої кишки. При виражених запальних змінах і секреторно-моторних порушеннях, що утруднюють виявлення виразкової "ніші" або оцінки її розмірів, дослідження після відповідного лікування повинно бути повторено.

В даний час загальновизнано, що ендоскопічний метод є самим надійним в діагностиці виразкової хвороби. До переваг методу відносяться:
1) підтвердження захворювання-
2) встановлення доброякісного або злоякісного характеру із`язвленія-
3) візуальний і морфологічний контроль за темпами загоєння язви-
4) виявлення супутніх уражень слизової оболонки верхніх відділів травного тракту.

виразка є специфічним морфологічним субстратом хвороби. Виразка в активну фазу розвитку при ендоскопічному огляді є дефект слизової оболонки різного розміру, форми і глибини. Найчастіше вона має округлу або овальну форму, краї її з чіткими кордонами, гіперемійовані, набряклі. У ряді випадків край, звернений до кардіального відділу, кілька підритий, а дистальний край більш пологий, згладжений. Глибокі виразкові дефекти часто мають воронкоподібний вид. Дно виразки зазвичай покрите фібринозний накладеннями сірувато-білого і жовтого кольору, наявність темних вкраплень в дні виразки вказує на перенесене кровотеча.

Виразка у фазі загоєння характеризується зменшенням гіперемії слизової оболонки і запального валу в періульцерозного зоні. Вона стає менш глибокою, поступово очищається від фібринозного нальоту, при цьому може виявлятися грануляційна тканина, виразка набуває своєрідного вигляду, який описується як «перець з сіллю» або порівнюється з поверхнею ковбаси "салямі". Однак
подібна картина спостерігається і на початку формування виразки. На різних стадіях загоєння виразка змінює форму на щелевидную, лінійну або ділиться на кілька фрагментів.

Постязвенний рубець у фазі затухаючого загострення має вигляд гиперемированного ділянки слизової оболонки з лінійним або зірчастим втягнення стінки (стадія незрілого «червоного» рубця). Надалі при ендоскопічному дослідженні на місці колишньої виразки визначаються різні порушення рельєфу слизової оболонки: деформації, рубці, звуження. Частіше утворюються лінійні і зірчасті рубці. При загоєнні глибоких хронічних виразок або при частих рецидивах розвиваються грубі деформації органу і стенози. Зрідка загоєння хронічної виразки може проходити без утворення видимого рубця. Зрілий рубець набуває білястий вид внаслідок заміщення грануляційної тканини волокнистою сполучною тканиною і відсутності активного запалення (стадія «білого» рубця). Рубці і деформація стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, які утворюються в результаті частих загострень хронічних виразок, служать достовірними ендоскопічними критеріями виразкової хвороби.
Ендоскопічний метод дозволяє здійснювати контроль за рубцюванням виразки. В середньому загоєння виразки шлунка до освіти «червоного» рубця відбувається за 5-6 тижнів, а виразки за 3-4 тижні. Формування рубця зазвичай закінчується через 2-3 міс (фаза «білого» рубця). Слід враховувати, що гострі поверхневі виразки можуть гоїтися протягом 7-14 днів без утворення видимого рубця.
ерозії слизової оболонки (поверхневий дефект, що поширюється не глибше м`язового шару слизової оболонки і загоюються без утворення рубця) часто зустрічаються при виразковій хворобі і практично діагностуються тільки ендоскопічно. За даними Л. К. Соколова і співавт. (1988), ерозії дистального відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки поряд з виразками можуть розглядатися як специфічний ознака загострення хвороби, так як вони зустрічаються у 30-50% хворих з ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками, а приблизно у 25% хворих при клінічній картині загострення виразкової хвороби виявляють тільки ерозійні ураження цієї зони.

Порівняння діагностичних можливостей рентгенологічного та ендоскопічного методів при виразковій хворобі вказують на велику інформативність останнього. Однак кожен з цих методів має свої недоліки і переваги. Лікар в кожному конкретному випадку вибирає найбільш раціональний план обстеження.
Обстеження хворих з метою первинної діагностики виразкової хвороби або для розпізнавання рецидиву хвороби починається з рентгенологічного дослідження в тих випадках, коли є відносні протипоказання до ендоскопії, а також при дисфагічна скаргах (небезпека перфорації стравоходу). При виразці шлунка, особливо вперше виявленої або підозрілої на малигнизацию, для виключення злоякісного характеру виразки необхідно додатково проводити гастроскопію з прицільною біопсією виразки. При локалізації виразкового дефекту в цибулині дванадцятипалої кишки у хворих з відносними протипоказаннями до ендоскопічного дослідження динамічне спостереження за загоєнням виразки повинно здійснюватися тільки рентгенологічно.

У всіх інших випадках для первинної діагностики і спостереження за рубцюванням виразки бажано використовувати ендоскопічний метод. Додаткове рентгенологічне дослідження призначають хворим з виявленими пілоробульбарним стенозом. Мета дослідження - уточнити ступінь стенозу, вираженість евакуаторних порушень і виключити виразку нижче стенозу, яка нерідко буває невидима для ендоскопіст. Слід також враховувати більшу доступність рентгенологічної документації виявленої патології, що особливо важливо при необхідності експертних висновків.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки на етапі попередньої діагностики необхідно диференціювати від захворювань, що супроводжуються больовим синдромом і шлункової диспепсією, і призначати рентгенологічне і ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Труднощі в трактуванні отриманих результатів виникають у хворих з типовою клінічною картиною виразкової хвороби при відсутності інструментального її підтвердження. У цих випадках зазвичай діагностуються захворювання, мають схожу з виразковою хворобою симптоматику (функціональний розлад шлунка гиперстенического типу, гастрит типу В). Однак слід враховувати, що рентгенологічно гастродуоденальні виразки розпізнають тільки в 60-80% випадків, а при ендоскопічному дослідженні, проведеному в фазі загоєння виразки, видимого постязвенного рубця можна не виявити. Остаточне судження про наявність виразкова хвороба у подібних хворих може бути винесено тільки при динамічному спостереженні.

При виявленні гастродуоденальної виразки у хворих з важкими захворюваннями внутрішніх органів, у які тривалий час приймають кортикостероїдні і нестероїдні протизапальні препарати, при утворенні виразок на тлі стресових ситуацій (травм, опіків, операцій) диференціальну діагностику слід проводити з симптоматичними гастродуоденал`нимі виразками.

Важким і відповідальним завданням є розмежування доброякісних і злоякісних виразок шлунка. Тільки цитологічна та гістологічна верифікація за матеріалами прицільної біопсії дозволяє правильно оцінити характер виразкового ураження шлунка (див. Малигнизация виразки шлунка).

Численні ускладнення виразкової хвороби поділяють на дві групи, які потребують особливої діагностичного підходу і лікувальної тактики:
1) ускладнення, що виникають раптово і безпосередньо загрожують життю хворого (кровотеча, перфорація) -
2) ускладнення, що розвиваються поступово і мають хронічний перебіг (пенетрація, стенозирование воротаря і дванадцятипалої кишки, малігнізація).

кровотеча - Найбільш часте ускладнення виразкової хвороби. Приховане кровотеча, як правило, супроводжує майже кожен рецидив хвороби, але не має практичного значення і звичайно не фіксується. Явні кровотечі спостерігаються у 10-15% хворих на виразкову хворобу. Гастродуоденальні кровотечі виразкової природи становлять 45-55% від всіх шлунково-кишкових кровотеч.

Діагностика кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту повинна бути спрямована на підтвердження самого факту геморагії, встановлення його джерела і оцінку ступеня крововтрат.

Шлунково-кишкова кровотеча клінічно проявляється кривавою блювотою, баріться стільцем і симптомами гострої крововтрати.

Кривава блювота частіше спостерігається при виразці шлунка. Шлунковий вміст зазвичай має вигляд кавової гущі, що обумовлено перетворенням гемоглобіну крові під впливом НСl в гематин, що має чорний колір. При сильній кровотечі НСl не встигає реагувати з гемоглобіном, і блювання в цих випадках буває червоною кров`ю.
Чорна забарвлення калу спостерігається після втрати більше 200 мл крові. При сильній кровотечі стілець стає рідким і нагадує дьоготь.

Клінічні прояви гострої крововтрати залежать від швидкості та обсягу кровотечі. Кровотеча, що не перевищує 500 мл, зазвичай не викликає яскравих симптомів, якщо немає істотних порушень компенсаторних можливостей організму. Легке зниження об`єму циркулюючої крові (ОЦК) швидко компенсується шляхом включення в кровотік депонованої крові. При масивних крововтратах, коли протягом короткого часу, що вимірюється хвилинами або годинами, хворий втрачає понад 1500 мл крові або 25% ОЦК, розвивається колапс, а при подальшому збільшенні крововтрати гіповолемічний шок. При рясної крововтраті вельми часто виникає ниркова і печінкова недостатність. Першим грізним симптомом ниркової недостатності є зниження діурезу до 20 мл / год.

По тяжкості кровотечі поділяють на 4 ступені: легку, середньої тяжкості, важку і вкрай важку. Для визначення ступеня крововтрати в даний час прийнято в основному орієнтуватися на ОЦК. При легкому ступені крововтрати дефіцит ОЦК не перевищує 20%, стан хворого залишається задовільним. Можуть турбувати слабкість, запаморочення, визначається помірна тахікардія, гемоглобін вище 100 г / л, гематокрит більше 0,30. При крововтраті середнього ступеня дефіцит ОЦК коливається в межах 20-30% і з`являються виразні клінічні ознаки кровотечі. Стан хворого середньої важкості, відзначається загальна слабкість, пульс до 100 в хвилину, помірна гіпотонія, рівень гемоглобіну знижується до 70 г / л, гематокрит 0,25-0,30. Крововтрата важкого ступеня характеризується дефіцитом ОЦК від 30 до 40%. Стан хворого важкий, пульс 100-150 в хвилину-систолічний артеріальний тиск падає до 60 мм рт. ст., гемоглобін - до 50 г / л, гематокрит менше 0,25. При вкрай важкому ступені крововтрати дефіцит ОЦК знижується понад 40%. Стан хворого вкрай важкий, свідомість часто відсутня, АТ і пульс не визначаються, гемоглобін нижче 50 г / л.

Одним з важливих досягнень сучасної медицини стало застосування ендоскопічного дослідження для встановлення джерела кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ендоскопічне дослідження дозволяє діагностувати джерело кровотечі в 92-98% випадків і, що не менш важливо, визначити, зупинилося кровотеча або продовжується.

перфорація є важким ускладненням виразкової хвороби, що вимагає невідкладного оперативного втручання. Це ускладнення зустрічається в 5-20% випадків виразкової хвороби, причому у чоловіків в 10-20 разів частіше, ніж у жінок. До 80% всіх перфорацій припадає на виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Діагностика прориву зазвичай не представляє труднощів, проте іноді атиповий перебіг ускладнення ускладнює її розпізнавання.

Класичними симптомами перфорації є гостра «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, напруження м`язів передньої черевної стінки, ознаки пневмоперитонеума, а потім - перитоніту з швидким погіршенням стану хворого. У 75-80% випадків при пробиття виразкову хворобу рентгенологічно вдається визначити вільний газ в черевній порожнині.

При зниженні реактивності організму в ослаблених хворих і хворих старечого віку захворювання може протікати без вираженого больового синдрому. Незважаючи на прорив у вільний черевну порожнину, напруга м`язів передньої черевної стінки, болючість при пальпації і симптом Щоткіна - Блюмберга в цих випадках бувають слабо вираженими або практично відсутні.

Атипова клінічна картина спостерігається і при прикритої перфорації виразки. Особливість перебігу прикритої перфорації полягає в тому, що після виникнення характерних ознак перфорації резчайшая біль і напругу м`язів передньої черевної стінки поступово зменшуються. Надалі в зоні прикритої перфорації формуються великі спайки і можливе утворення абсцесів.

під пенетрацией розуміється поширення виразки за межі стінки шлунка і дванадцятипалої кишки в навколишні тканини і органи. Точних відомостей про частоту пенетрації немає, оскільки це ускладнення зазвичай залишається нерозпізнаним.
На можливість пенетрації виразки передусім вказує змінилася клінічна симптоматика. Клінічна картина пенетрации залежить від глибини проникнення виразки і того, який орган залучений в процес.

Якщо виразка досягає серозної оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, але не контактує з іншими органами, відзначається посилення больового синдрому і його стійкість до проведеного лікування. Больові відчуття зазвичай не втрачають зв`язку з прийомом їжі. При поверхневій пальпації живота нерідко визначаються місцеве напруження м`язів передньої черевної стінки і локальна болючість.
При пенетрації виразки в навколишні тканини і суміжні органи біль втрачає добовий ритм і зв`язок з прийомом їжі, не знімається прийомом антацидів. Виразка задньої стінки лукоаіци дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка частіше пенетрирует в підшлункову залозу, біль при цьому іррадіює в спину, іноді стає оперізує. Виразка малої кривизни тіла шлунка зазвичай пенетрирует
в малий сальник, обумовлюючи поширення больових відчуттів в праве підребер`я. Виразка субкардиального і кардіального відділів шлунка, проникаючи до діафрагми, призводить до іррадіації болю вгору і вліво, нерідко імітуючи ІХС. При пенетрації виразки в брижі тонкої кишки (постбульбарная виразка) виникає біль в області пупка.
В області патологічного вогнища зазвичай визначається виражена пальпаторно болючість і вдається промацати запальний інфільтрат. Можуть також спостерігатися загальні ознаки запалення: субфебрильна температура, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Відео: Діагностика всього організму апаратом Оберон-11

Прямих ендоскопічних ознак, що вказують на пенетрацию виразки, немає. Припустити можливість цього ускладнення можна при виявленні глибокої виразки з обривистими краями подритимі і вираженим запальним валом. Більш інформативний в цих випадках рентгенологічний метод. Характерними ознаками пенетрирующей виразки є додаткова тінь суспензії сульфату барію поруч з силуетом органу, трехслойность в виразкової «ніші» (барій завись, рідина, повітря), пальпаторная нерухомість додаткової освіти, наявність перешийка і тривала затримка барію.

Виразкова хвороба в 6-15% випадків ускладнюється стенозом. Найбільш часто зустрічається стеноз воротаря і постбульбарная стеноз. Виділяють органічний стеноз, обумовлений постязвеннимі рубцеві зміни, і функціональне звуження, що виникає в період загострення виразкової хвороби внаслідок спастичних скорочень.

Органічний пілоробульбарний стеноз супроводжується постійним порушенням евакуаторної діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки. Клінічна картина стенозу залежить від ступеня його вираженості. При компенсованому стенозі загальний стан хворого не порушується, хоча нерідко спостерігаються відчуття тяжкості в епігастрії після їжі, відрижка кислим, блювота, що приносить полегшення. При субкомпенсированном стенозі переважає інтенсивний біль в надчеревній ділянці, почуття розпирання з`являється вже після прийому невеликої кількості їжі. Характерні для цієї стадії стенозу відрижка тухлим, рясна блювота, що приносить полегшення, наявність в блювотних масах їжі, з`їденої напередодні. Почастішання блювоти, що приводить до прогресуючого виснаження і зневоднення хворого, вказує на декомпенсацію пилородуоденального стенозу. Стан хворого при цьому стає важким, шкіра суха, в`яла, спостерігається різке схуднення.

Клінічна картина функціонального звуження повторює органічний стеноз, але на відміну від останнього симптоматика порушень прохідності зникає в міру загоєння виразки і зменшення запального набряку. У фазі ремісії зазвичай зберігається тільки рубцово-виразкова деформація без порушення евакуаторної функції шлунка.

Важливим об`єктивним діагностичним ознакою стенозу є шумплескоту натщесерце, який визначається при толчкообразном натисканні в епігастральній ділянці. При схудненні хворого через стоншену черевну стінку часто проступають контури розтягнутого шлунка. У хворих з декомпенсованим пілородуоденальним стенозом внаслідок виражених порушень водно-сольового обміну можуть спостерігатися судоми і визначатися позитивні симптоми Хвостека і Труссо.

З метою остаточної діагностики стенозу, його локалізації, ступеня вираженості евакуаторних порушень необхідно проводити як рентгенологічне, так і ендоскопічне дослідження. Ендоскопічне дослідження з прицільною біопсією дозволяє уточнити природу стенозу, а рентгенологічне - ступінь його вираженості.

Думки про частоту малігнізації виразки шлунка різко розходяться. Вважалося, що 8-10% доброякісних виразок шлунка з часом трансформується в рак. В даний час більш поширена точка зору, що частіше в цих випадках мова йде про первинно-виразкової форми раку шлунка. Розмежування виразок шлунка і первинно-виразкової форми раку - важке завдання. Можна не сумніватися можливість загоєння ракових виразок. Т. Sacita і співавт. виділили їх «життєвий цикл»: з`явилася пухлина швидко покривається виразками, потім відбувається її загоєння за рахунок розростання звичайної сполучної тканини, далі наступають нова хвиля зростання збережених ракових комплексів і повторне виразка. Ці цикли можуть тривати до 10 років. В період утворення ракової виразки часто з`являється «голодна» і нічна епігастральний біль, яка повністю зникає при її рубцювання. Таким чином, типовий для виразкової хвороби синдром, загоєння виразки, відносно тривалий анамнез не є достатньо надійними критеріями доброякісного характеру виразки шлунка. Також відсутні абсолютні диференціальні ендоскопічні ознаки доброякісного і злоякісного виразки шлунка. Тому кожну виразку шлунка слід розглядати як потенційно злоякісну і як при первинному виявленні, так і при наступних контрольних ендоскопічних оглядах проводити прицільну біопсію (не менше 5-6 біоптатів з краю і дна виразки) з наступним гістологічним і цитологічним вивченням матеріалу біопсії.

Відео: ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКИ DETA-ELIS. Виразкова хвороба шлунка