Інструментальні методи діагностики - виразкова хвороба шлунка
Вирішальну роль в діагностиці захворювання грає рентгенологічне і перш за все ендоскопічне дослідження. Рентгендіагностика виразкової хвороби грунтується на прямих (морфологічних) і непрямих (функціональних) ознаках (В. X. Василенко, 1971- М. І. Лабецький, 1977- Ф. І. Комаров, М. М. Сальман і співавт., 1978- А . Н. Клецковскій, 1984- Г. І. Дорофєєв, 1986, і ін.). До прямих ознак відносять симптом ніші, виразковий вал і рубцево-виразкову деформацію стінки шлунка і дванадцятипалої кишки (конвергенція складок СО, зірчастий рубець, двуполостной шлунок у вигляді равлика або пісочного годинника).
До додаткових рентгенологічних ознаками виразкової хвороби відносять симптом Де Кервена - симптом вказівного пальця (втягнення СО на протилежній від виразки стороні), відсутність фази формування цибулини (мегабульбуса), наявність в шлунку серединного (інтермедіарного) шару (газ - рідина - барій), гіперперистальтику, шнур перистальтику, пілороспазм, перигастрит, перидуоденит. Ряд авторів (Р. Н. Гурвич, В. С. Іоффе, 1987) виділяють морфологічні, функціональні та супутні рентгенологічні ознаки виразкової хвороби.
До морфологічними ознаками відносять перш за все виразкову нішу на контурі або рельєфі. Друга ознака - дефект наповнення в області виразки. Над виразковим «кратером» відбувається розростання, нависання складок, які прикривають вхід в виразкову нішу і внаслідок цього вона не заповнюється суспензією сульфату барію. Найчастіше це буває при виразках великої кривизни шлунка, тоді на рентгенограмах виходить ніби дефект наповнення (Р. Н. Гурвін, В. С. Іоффе, 1987).
Третя ознака - втягнення на протилежній стороні стінки шлунка, так званий дефект наповнення рубцового характеру - симптом пальцевого втягнення. Ці зміни при регіонарному спазмі можуть бути і функціонального характеру.
Четверта ознака - конвергенція складок МОР, що виявляється на контурі або рельєфі внаслідок рубцювання і спазму гладких волокон навколо виразкової ніші.
П`ятий ознака - деформація органа, обумовлена рубцевим процесом. У нього залучаються поздовжні і косі м`язові волокна шлунка, переважно по малій кривизні і в антральному відділі, що призводить до вкорочення малої кривизни і улиткообразно втягнення антрального відділу.
З функціональних симптомів насамперед слід відзначити гиперсекрецию, яка найчастіше спостерігається при виразках дванадцятипалої кишки і вихідного відділу шлунка, симптом пальцевого втягнення СО на протилежній від виразки стороні, посилення перистальтики, іноді наявність антиперистальтичних зон, прискорення і уповільнення евакуації зі шлунка і дванадцятипалої кишки, симптом пилороспазма.
Щодо легко розпізнаються так звані старечі виразки, зазвичай большіх- розмірів (А. С. Логінов, В. М. Майоров, 1979). Навпаки, діагностика виразок цибулини дванадцятипалої кишки часто утруднена в зв`язку з наявністю гіперсекреторних шару і присутністю газу в просвіті цибулини, перідуоденальнимі зрощення і рубцеві зміни в її м`язовому шарі, частковою втратою рухової функції стінок кишки (М. А. Філіппкін, 1977, і ін. ).
Таким чином, рентгенологічне дослідження дозволяє у більшості хворих виявити виразковий дефект езофагогастродуоденальной СО. Воно незамінне при підозрі на органічний стеноз і порушення спорожнення шлунка і дванадцятипалої кишки, коли по відсутності початкової евакуації і при наявності суспензії барію сульфату в шлунку через 24 годин після прийому контрастної речовини встановлюється стеноз воротаря і його ступінь, а також при аномалії положення, підслизових утвореннях , грижі стравохідного отвору діафрагми, фістули, дивертикулезе, підвищеному ендоскопічному ризик. Незважаючи на можливості сучасної рентгенології, діагностика виразкової хвороби за допомогою цього методу іноді певні складнощі, а виявлення виразок гастродуоденальної СО коливається в межах 75-85%. Відсоток помилок при виявленні виразок шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою рентгенологічного дослідження досягає 18,8-27 (В. М. Арабінскій, Ю. В. Васильєв, Г. Н. Соколова, 1981- В. М. Гуцу та співавт., 1981 - Т. В. Мошняга, 1981- П. Я. Григор`єв, 1986 J. Knutson і співавт., 1978). Значна частота помилок зумовлена не тільки недоліками рентгенологічного дослідження, але і не завжди вірною інтерпретацією результатів і методичними похибками. З метою підвищення інформативності рентгенологічного методу при дослідженні стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки рекомендується проводити поліпозиційне огляд СО, по ходу дослідження робити оглядові і прицільні знімки, що дозволяє помітити невеликі скупчення барієвої маси відповідно виразки, які не видно при рентгеноскопії.
Однак основним інструментальним методом, що дозволяє верифікувати діагноз виразкової хвороби, є ендоскопічне дослідження. Впровадження в клінічну практику фіброволоконний ендоскопів відкрило великі можливості для вивчення патології верхніх відділів травного апарату і зіграло велику роль в удосконаленні діагностики виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Ендоскопічне дослідження є найбільш достовірним і надійним методом, що дозволяє підтвердити або відкинути діагноз виразкової хвороби, встановити локалізацію виразки, її форму, розмір та здійснювати контроль за загоєнням або рубцювання виразки, оцінити ефект лікування. Ендоскопічне дослідження дозволяє виявити навіть дуже незначні зміни рельєфу СО шлунка і дванадцятипалої кишки в різних її відділах, охопити важко доступні для рентгенологічного дослідження кардіальний, субкардіального відділи шлунка, пилорический канал, постбульбарная відділ дванадцятипалої кишки, отримати шляхом прицільної біопсії матеріал СО з краеобразующей зони виразки, дна виразки і інтактною на око СО для морфологічних, біохімічних, імунологічних досліджень. Ендоскопічну картину виразкової хвороби визначають виразковий або ерозивний дефект і запально-дистрофічні зміни СО гастродуоденальної зони. У деяких випадках в поєднанні з даними клінічного та лабораторного дослідження при наявності ендоскопічно встановленого антропілородуоденіта, вираженого бульбіта, в тому числі ерозивного, можна поставити діагноз хронічного первинного гастродуоденіту (предьязвенного стану), який є, за сучасними уявленнями, які не передхвороба, а початкової доязвенной стадією виразкової хвороби (В. М. Успенський, 1981- Г. І. Дорофєєв, 1981- І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова і співавт., 1987 А. І. Волошин, 1987).
Зовнішній вигляд виразок шлунка і дванадцятипалої кишки в певній мірі залежить від їх локалізації, стадії розвитку, частоти попередніх загострень (П. Я- Григор`єв, 1986).
Найчастіше зустрічаються 1-2 виразки, рідше - кілька, виразки можуть одночасно локалізуватися в шлунку і дванадцятипалої кишці. Множинні виразки більше характерні для гострого перебігу захворювання. У дванадцятипалій кишці виразки розташовуються виключно в початковій її частині, частіше в цибулині дванадцятипалої кишки на передній її і задній стінках. Можуть бути «цілуються» виразки, розташовані одночасно на передній і задній стінці. Виразки задньої стінки схильні до рубцювання, що часто призводить до стенозу, пенетрації і кровотечі, рідко виникають перфорується виразки. Виразки передньої стінки частіше заживають без рубця. У 10% випадків зустрічаються постбульбарние (залуковічного) виразки, які відрізняються здатністю пенетрйровать в верхню панкреатіках-дуоденальную артерію, що супроводжується важким кровотечею.
Виразки шлунка розташовуються частіше в антральному відділі та воротарі, рідше - в кардіальному відділі шлунка. Виразки передньої стінки шлунка і великої кривизни - надзвичайна рідкість, слід диференціювати їх і язвенноподобний рак.
За характером дефекту розрізняють ерозію і виразку, яка може бути гострою або хронічною. Ерозія-це поверхневий дефект, при загоєнні СО повністю відновлюється, в той час як при загоєнні виразки найчастіше утворюється рубець. Поверхневі дефекти СО шлунка і дванадцятипалої кишки - ерозії - заживають досить швидко і будова СО на цих ділянках повністю відновлюється, т. З. спостерігається реституція.
На відміну від ерозій, при виразках руйнується м`язова пластинка і дефект захоплює підслизову основу (прості виразки) або пенетрирует в глубоколежащие шари (Л. І. Аруін, 1987).
Ендоскопічні дослідження останніх років дозволили виявити поряд зі звичайними гострими ерозіями тривалий час не гояться ерозії. Вони отримали назву хронічних, або повних. Перший термін позначає тривалість захворювання, а другий-глибину пошкодження СО. Основна особливість хронічних ерозій - наявність коагуляційного некрозу, майже такого ж, як фібриноїдних некроз в дні хронічних виразок. При хронічній виразці фібриноїдного некрозу піддається грануляційна тканина, при ерозіях - власна пластинка СО. Звертає на себе увагу повна відсутність лейкоцитарної реакції по периферії ерозії, хоча некроз є «чужорідним тілом», а СО не прагне обмежити і відторгнути зону некрозу ерозій, (Л. І. Аруін, 1987).
При початковій доязвенной стадії виразкової хвороби, яку раніше називали передвиразковий станом або навіть гастродуоденіт, можуть спостерігатися множинні ерозії в антральному відділі шлунка або в цибулині дванадцятипалої кишки (ерозивнийгастрит, ерозивний Бульби), а іноді передвиразковий стан може протікати без ерозивних уражень і виражається антропілородуоденітом або ізольованим дуоденітом- тоді діагноз встановлюється на підставі анамнезу (спадкової навантаженість, клініки, лабораторних досліджень функції шлунка і дванадцятипалої кишки).
Гостра виразка являє собою глибокий дефект СО, часто і подслізістой- можуть бути уражені всі шари. В основі гострої виразки може лежати не запальний процес, а некроз з виразними змінами в судинах. Заживає гостра виразка частіше без рубця.
Хронічна виразка відрізняється розвитком фіброзної тканини, ущільненням її країв і дна, розвитком сполучної тканини, зміною судин з втратою їх еластичності. Навколо виразки часто утворюються інфільтрати. Виразки в цибулині дванадцятипалої кишки частіше мають діаметр від 0,3 до 0,5 см-від 0,6 до 1 см - вважаються великими, виразки в шлунку -від 0,5 до 1,2-2 см, але бувають гігантські - до 5 см в діаметрі.
При ендоскопічному дослідженні виразка шлунка має овальну або округлу, рідше - елліпсовіднимі або щілинну форму. Дно її виконано фібринозний накладеннями жовтуватого кольору. Краї виразки підносяться у вигляді валу. МОР навколо виразки гіперемована і набрякла. Температура в області дна. і країв виразки нижче, ніж в непошкоджених ділянках МОР. Під час гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при біопсії, виявляються ознаки гострого запалення в області країв і дна виразки: набряк, лімфоплазмоцитарна інфільтрація, гемостаз і лімфостаз, нерідко атрофія залоз з заміщенням їх сполучнотканинними волокнами (Г. І. Дорофєєв, Н. Ш. Аміров, Л. І. Аруін й співавт., 1986).
У стадії загоєння виразки гіперемія навколишнього СО, а також запальний вал навколо виразки починають зменшуватися. Виразка стає менш глибокою, поступово очищається від фібринозного нальоту. При її очищенні на дні можна бачити регенеруючу СО, за визначенням Р. М. Філімонова (1987), «схожу на -разрезанную ковбасу салямі».
Морфологічні дослідження біоптатів СО вказують на процес загоєння: зменшуються шар некрозу, повнокров`я, набряк і запальна інфільтрація. Репаративні процеси при цьому полягають у розростанні грануляційної тканини на дні виразки і наползаніем епітелію з країв виразки. Це відповідає стадії червоного рубця. Надалі на місці колишньої виразки виявляється більш гиперемовані ділянку СО. На місці виразки утворюється рубцеве зміна з конвергенцією складок до країв виразки. Надалі грануляційна тканина заміщується сполучною і рубець стає білими - стадія білого рубця. У цей період ознаки запалення в біопсійного матеріалі відсутні.
Морфологічні зміни СОШ найбільш виражені в періульцерозного зоні і пілороантральном відділі, в той час як в тілі шлунка СО інтактні або спостерігається поверхневий гастрит (Р. М. Філімонов, 1987).
Чи виправдане думку, що хворий повинен перебувати на лікуванні до стадії «білого рубця», якщо є «рожевий рубець», або до повної реституції (відновлення) структуру СО дванадцятипалої кишки, коли загострення захворювання закінчуються не рубцеванием, а загоєнням виразкового дефекту без рубця. При такому підході до лікування частота рецидиву найменша.
Виразки цибулини дванадцятипалої кишки частіше мають неправильну форму (полигональную, щелевидную або лінійну), неглибоке, покрите жовтим нальотом дно, набряклі краю легко кровоточать при дотику, СО навколо виразки різко гіперемована. Під час гістологічного дослідження СО цибулини дванадцятипалої кишки виявляють ознаки дуоденіту (без атрофії або атрофічного), а при гістохімічному дослідженні - зменшення вмісту кислих гликозамингликанов, сіаломуцинів і сульфамуцінов.
Стадії загоєння виразок дванадцятипалої кишки і шлункових виразок аналогічні.
Таким чином, можна виділити стадії ендоскопічного загострення:
стадія - виразка контактно кровоточіт-
стадія - дно виразки вкрите фібрином, виразка готується до зажівленію-
стадія - спостерігається епітелізація язви-
стадія - «рожевого рубця» із залишковими запальними змінами СО навколо язви-
стадія - «білого рубця», запально-дистрофічні зміни СО, як правило, відсутні.
Крім визначення характеру виразкового ураження, його локалізації, дуже важлива для вироблення подальшої терапевтичної тактики оцінка активності запального процесу по мікроскопічними ознаками. Це пов`язано з тим, що клінічна картина захворювання не завжди відповідає вираженості мікроскопічних і морфологічних змін в СО цибулини і нижчих відділів дванадцятипалої кишки.
Ендоскопічним критерієм активності виразкового процесу є вираженість запальних змін навколо виразки (набряк, гіперемія, характер і ступінь ерозивного ураження цибулини, величина виразки). Розміри, форма, глибина виразки в певній мірі залежать від стадії розвитку виразкового процесу, який, згідно з Р. М. Філімонова (1987), умовно можна раз ділити на наступні:
стадія - гостра (виразка округлої або овальної форм !, з набряклими піднятими краями, легко ранима, дно виразки окритія білим або фібринозним нальотом, при цьому СО цибулини набрякла, гіперемована, складки її потовщені і погано розправляються повітрям, є мелкоточечние ерозії, вкриті білим нальотом і часто зливаються в великі поля) -
стадія - стихання запальних явищ (виразка поступово стає плоскою, може бути неправильної форми через конвергенції складок СО до країв виразки, її набряк і гіперемія помітно зменшуються, проте ерозії все ще видно) -
стадія - стадія рубцювання (виразка стає щелевидной форми з невеликою інфільтрацією і гіперемією навколо неї, на СО на віддалі від виразки можуть бути ділянки незначною гіперемії, набряку та одиничних ерозій) -
стадія - рубця (цю ділянку на місці колишньої Виразки зазвичай яскраво-червоного кольору, з конвергенцією складок СО до нього і зоною гіперемії навколо-рубець лінійної, рідше - зірчастої форми).
При глибоких, неодноразово рецидивуючих виразках через 2-3 міс з допомогою ендоскопічного дослідження виявляють рубець білястого кольору, конвергенцію складок і деформацію цибулини, виражені вони набагато меншою мірою, ніж в стадії рубцювання. При поверхневих виразках в разі первинного появи виразкового дефекту часто неможливо визначити місце колишнього виразки, крім того, відсутня деформація цибулини.
При виразках субкардиального і кардіального відділів шлунка ендоскопічна діагностика утруднена через низку факторів. Можливі перегини шлунка (у вигляді пісочного годинника), потовщення складок СО, рубцево-виразкова деформація, що перешкоджає проведенню апаратів. Досить хорошому расправлению стінок шлунка повітрям заважає зяяння кардії і постійне зригування хворим повітря під час ендоскопічного дослідження.
Виявлення виразок великої кривизни шлунка, які становлять 1,5-5% всіх виразок шлунка, також утруднено, оскільки останні виявляються протягом усієї великої кривизни - від дна шлунка до його вихідного відділу і, при наявності великої кількості рідини і слизу в «озерці» , вона може закривати виразку (Р. М. Філімонов, 1987).
Виразка цибулини дванадцятипалої кишки може локалізуватися на будь-який стінці, однак найчастіше вона вражає передню, задню стінки і велику кривизну цибулини.
Чим ближче розташовуються виразки шлунка до вихідного відділу, тим довший термін їх загоєння. Так, виразка антропілоріческого відділу заживає за 100, медіогастральние - в середньому за 75, а високі виразки шлунка - за 50 днів. Відповідно ендоскопічним ознаками швидкості загоєння виразки дванадцятипалої кишки можна вважати, що найкоротші терміни рубцеванія- до 3 тижнів - спостерігаються при округлих виразках (Р. М. Філімонов, 1987). Поодинокі виразки заживають швидше, ніж множинні. Застосування сучасних антисекреторних препаратів дозволило значно скоротити терміни рубцювання виразок.
Дуоденоскопія значно поліпшила діагностику і постбульбарних виразок, які становлять не менше 1% всіх дуоденальних виразок. В ендоскопічному зображенні постбульбарние виразки нічим не відрізняються від виразок цибулини і також можуть бути поодинокими і множинними (П. Я. Григор`єв, 1986).
Ендоскопічне дослідження має виражену перевагу при диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка. Однак в цьому випадку вирішальне діагностичне значення має множинна прицільна біопсія з краеобразующей зони виразки з наступним Гистоморфологические дослідженням в світловому або електронному мікроскопі.
За допомогою ендоскопічного дослідження виявляють хронічні гастродуоденіти - антропілородуоденіти, дуоденіти, бульбіта, в тому числі ерозивні форми, які на підставі клінічних, лабораторних та морфологічних методів діагностики слід відрізняти від хронічних первинних гастродуоденітів (передвиразковий стан) і хронічних вторинних гастродуоденітів, що супроводжуються захворюваннями панкреатобилиарной системи ( В. М. Успенський, 1982- Р. М. Філімонов, 1983 І. І. Дегтярьова, Є. В. Родонежская, 1984- І. І. Дегтярьова і співавт., 1987).
Потрібно погодитися з думкою П. Я. Григор`єва (1986), що ендоскопічне дослідження хворих на виразкову хворобу не обмежується виявленням ерозивно-виразкових уражень СО шлунка і дванадцятипалої кишки. Воно включає також оцінку стану всієї СО стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, характеру і вираженості моторно-евакуаторної порушень езофагогастродуоденальной системи.
За даними ендоскопічного дослідження, П. Я. Григор`єв (1986) виділяє три ступеня активності запалення гастродуоденальної СО.
Активність I ступеня (помірно виражене запалення) характеризується нерівномірною набряклістю СО з ділянками гіперемії у вигляді плям ( «плямиста гіперемія») і наявністю слизу-при активності II ступеня (виражене запалення) СО значно і дифузно набрякла, різко гіперемована, з ділянками підслизових геморагій, пухка, легко ранима, кровоточить, місцями покрита білою клейкою слізью- при активності III ступеня (різко виражене запалення) поряд зі значно вираженим дифузним набряком і гіперемією, підслизовим геморрагиями на поверхні СО виявляють вогнищеві дефекти (ерозії, нерідко множинні, СО також легко ранима і часто кровоточить). Крововиливи в СО за розміром і формою можуть бути від дрібних пурпур до великих полів.
У наших дослідженнях (І. І. Дегтярьова, 1983) ми також керувалися ступенем вираженості запально-дистрофічних змін навколо виразки і їх зворотним розвитком під впливом різних по фармакологічному складу лікувальних комплексів. Наші дослідження показали, що рецидив виразкової хвороби настає раніше при наявності залишкових запальних змін СО навколо виразки після її рубцювання.
Ідентичні спостереження за хворими проведені П. Я. Григор`євим (1986), який встановив раннє рецидивирование виразок, що зажили з утворенням фіброзного рубця без епітелізації, а також епітелізіровалісь з вогнищем запалення і лейкоцитарною інфільтрацією під епітелієм.
Виходячи з отриманих даних, необхідно тривале лікування хворих на виразкову хворобу до стадії зрілого рубця, якщо такий є, без залишкових запальних змін навколо виразки.
При ендоскопічних дослідженнях не завжди можна з повною впевненістю віднести побачені зміни СО до тієї чи іншої нозологічної одиниці. З метою диференціальної діагностики, постановки остаточного діагнозу і вирішення питань лікувальної тактики ендоскопісту доводиться виробляти прицільну біопсію з виразки або интактной СО відповідного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки для проведення морфологічних досліджень.
