Лікування - виразкова хвороба

Лікування і профілактика

У лікуванні хворих на виразкову хворобу можна виділити 3 періоди:

1) терапія в період загострення, спрямована на ліквідацію клінічних проявів і прискорення загоєння язви-
2) реабілітація, яка починається з першого періоду і триває до відновлення структурно-функціональних порушень гастродуоденальної системи та настання стійкої реміссіі-
3) в період стійкої ремісії проводяться профілактичні заходи щодо попередження рецидивів і подовження тривалості ремісії.

Лікування при загостренні виразки.
Всі методи противиразкової лікування можуть бути розділені на нефармакологические і фармакологічні.
До нефармакологічним методів належать режим, дієта, фізіо- та психотерапія.

Режим. До недавнього часу існувало загальноприйняте положення, відповідно до якого хворі з виявленими гастродуоденальними виразками підлягають госпіталізації. Однак в останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі з`явилися дослідження, в яких не було встановлено достовірного відмінності в термінах загоєння виразок при стаціонарному та поліклінічному лікуванні хворих. У зв`язку з цим при загостренні неускладненій форми виразкової хвороби запропоновано використовувати переривчасту госпіталізацію або амбулаторне лікування.

Переривчаста госпіталізація передбачає лікування в стаціонарі протягом 10-15 днів до купірування больового синдрому і намітилася, за даними ендоскопії, тенденції до рубцювання виразки. Потім хворий переводиться на домашнє лікування з оформленням лікарняного листа або лікується амбулаторно, продовжуючи трудову діяльність. Спостереження за лікуванням і заключний ендоскопічний або рентгенологічний контроль здійснюються в поліклініці.

Амбулаторне лікування показано хворим із загостренням виразкової хвороби при відсутності вираженого больового синдрому, розмірах виразки менше 1 см, особливо якщо вона знаходиться у фазі загоєння. Додатковою умовою поліклінічного лікування хворих з локалізацією виразки в шлунку служить типовий для хворого рецидив виразки і можливість проводити ендоскопічний контроль з прицільною її біопсією. Амбулаторне лікування повинно здійснюватися при зацікавленості хворого і за умови, що хворий буде забезпечений в домашніх умовах необхідної терапією. Питання про трудову діяльність вирішується індивідуально з урахуванням характеру, обсягу виконуваної роботи і ставлення до неї пацієнта, від організації раціонального харчування і своєчасного прийому медикаментів.

Обов`язковій госпіталізації підлягають хворі з ускладненим, в тому числі при наявності ускладнень в анамнезі, і часто рецидивуючим перебігом хвороби-вперше виявленої виразкою шлунка, виразкою, що протікає з вираженим больовим синдромом, великих розмірів (більше 1 см) і глибокої язвой- з гастродуоденальними виразками, розвиненими у ослаблених хворих або на тлі важких супутніх захворювань-при неможливості організувати лікування хворого і контроль за загоєнням виразки в поліклінічних умовах.

дієта залишається важливим компонентом лікування хворих на виразкову хворобу. Основна ідея дієтотерапії полягає в тому, що певний набір продуктів, спосіб кулінарної обробки і режим харчування можуть прискорювати загоєння виразки. Для досягнення цієї мети було запропоновано велику кількість дієт, заснованих на принципах хімічного, механічного та термічного щадіння шлунково-кишкового тракту. Широке поширення отримали противиразкові дієти, - № 1а, 1б, 1.

За спочатку запропонованою схемою на початку лікування на 10 14 днів призначалася дієта № 1а. Їжа при цій дієті дається в рідкому і кашкоподібного вигляді. В меню включають слизові супи, нежирні сорти м`яса, птиці, риби у вигляді пюре і парового суфле, молочні продукти (молоко, вершки, свіжоприготований сир), яйця, киселі і желе з солодких ягід і фруктів. Денний раціон містить: білків 80 г, жирів 100 г, вуглеводів 200 г, енергетична цінність їжі 2000 ккал. Потім ще на 10-14 днів хворий переводиться на дієту № 16, при якій розширюється харчової режим за рахунок додавання білих сухарів, протертих м`ясних і рибних страв, овочів (картопля, буряк, морква, гарбуз) у вигляді пюре і парових пудингів. Склад раціону: білків 100 г, жирів 110 г, вуглеводів 300 г-енергетична цінність близько 2500 ккал. При сприятливому перебігу хвороби на 3-4-му тижні призначалася дієта № 1. У раціон включається білий черствий хліб, суп з протертих круп, овочів, добре розварені, а не протерті каші. Негрубі сорти м`яса, птиці та риби можна давати шматком. Дозволяються стиглі фрукти, ягоди, крім кислих сортів, в натуральному, запеченому або вареному вигляді, ягідні і фруктові соки. Дієта № 1 є фізіологічною і містить білків 110-120 г, жирів 110-120 г, вуглеводів 400-450 г і енергетична цінність раціону 3000-3500 ккал. Неодмінною умовою всіх перерахованих дієт є дотримання режиму харчування - прийом їжі не рідше 5-6 разів на день.

У зарубіжній літературі в даний час береться під сумнів необхідність спеціального лікувального харчування для хворих пептичнимивиразками і рекомендується тільки уникати прийому їжі на ніч. Підставою для цього стала відсутність будь-якого впливу дієтотерапії на терміни загоєння виразки при строго контрольованих дослідженнях. Крім того, пропонується враховувати психологічний збиток від всякого роду заборон в їжі і сучасні можливості за допомогою фармакологічних засобів блокувати кислотообразование, стимульоване прийомом їжі.

Більшість вітчизняних вчених також вказують на необхідність перегляду деяких застарілих традицій щодо дієтотерапії виразкової хвороби, але вважають за доцільне в період загострення хвороби зберігати принцип помірного механічного та хімічного щадіння з регулярним прийомом їжі 5-6 разів на день. Цим вимогам відповідає дієта № 1. Більш щадні дієти № 1а та 1б призначають на короткий термін (не більше 5 днів) і тільки при виражених загостреннях. При призначенні лікувального харчування хворим на виразкову хворобу слід також враховувати наявність супутніх захворювань органів травлення та індивідуальну непереносимість деяких продуктів харчування, наприклад молока.

Для лікування хворих із загостренням виразкової хвороби розроблено та впроваджено в клінічну практику велике число різноманітних фізіотерапевтичних методів.
Найбільш виправдали себе теплові процедури (грілки, парафінові і озокеритові аплікації). З цією ж метою використовується дециметрова терапія (ДМВ). Теплове лікування протипоказано при ускладнених формах виразкової хвороби і при підозрі на злоякісний характер виразок.

При вираженому больовому синдромі знайшли широке застосування синусоїдальні модульовані струми (СМТ). При супутніх захворюваннях, негативно реагують на теплові процедури (хронічний панкреатит, холецистит та ін.), Може бути призначена магнітотерапія. Вона добре переноситься хворими і дає певний ефект. В результаті застосування магнітотерапії зазвичай купіруються больовий синдром і диспепсичні розлади.

Хворим з супутніми функціональними розладами нервової системи показана гідротерапія у вигляді лікувальних душів, хвойних, кисневих і перлинних ванн. Позитивний ефект у цих випадках дають також електросон і центральна (церебральна) електроаналгезія.

До фізичних методів лікування відноситься гіпербаричнаоксигенація (ГБО). Застосування ГБО в комплексному лікуванні виразкової хвороби дозволяє в ряді випадків прискорити загоєння виразкового дефекту.

Психотерапія в лікуванні хворих на виразкову хворобу явно недооцінюється, хоча добре відомо, що захворювання нерідко розвивається після емоційних стресів. Лікар повинен вміти знаходити травматизирующие фактори, встановлювати тимчасові зв`язку між стресовими ситуаціями і початком хвороби, бути поінформованим про спосіб життя, сімейних і службових відносинах пацієнта. Все це дозволяє краще зрозуміти хворого, надати йому психологічну підтримку, по можливості змінити стереотип емоційного реагування, соціальної поведінки, ціннісних орієнтацій і рівня домагань, що в кінцевому рахунку може позитивно позначитися на термінах загоєння виразки.

Регуляція секреції НСl і місце для вкладання дії блокаторів секреції і антацидів.
M1 - R - m1 рецептор ацетілхоліна- M2 - R - m2 рецептор ацетілхоліна- G - R рецептор гастріна- Н2 -R - рецептор гістаміна- РР - Н +, К + -протоіовий насос-СС - кальцієвий канал- ВСС - блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін).

фармакотерапія є основним компонентом лікування при загостренні виразкової хворобою. Всі фармакологічні засоби, що застосовуються при лікуванні хворих на виразкову хворобу, можна розділити на 3 групи:
1) місцево-діючі кошти, спрямовані на придушення агресивних властивостей шлункового сока-
2) препарати, що підвищують захисні властивості слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки-
3) препарати, що впливають на нейрогуморальну регуляцію гастродуоденальної системи.

1. Місцево-діючі кошти, спрямовані на придушення чинників агресії. Регуляція секреції НСl і місце для вкладання блокаторів секреції і антацидів представлені на малюнку.

Неселективні периферичні М-холінолітики (Атропін, платифілін, метацин) надають антисекреторное і гальмує моторно-евакуаторну функцію шлунка дія-вони усувають або істотно зменшують больовий синдром і диспепсичні явища. Разом з тим тривале їх застосування неминуче призводить до побічних явищ: тахікардії, сухості в роті, порушення акомодації і погіршення зору, дратівливості, головного болю, безсоння. Неселективні периферичні М-холінолітики протипоказані при глаукомі, аденомі передміхурової залози, стенокардії та деяких інших захворюваннях.

Атропін має виражену антисекреторні дію, однак часто спостерігається його індивідуальна непереносимість. Близький до атропіну за механізмом дії платифиллин краще переноситься хворими, його можна призначати особам, які не переносять атропін. При призначенні метацина слід враховувати його більше, ніж в атропіну, антисептичну дію. Найчастіше антихолінергічні препарати призначають в середніх дозах (атропін всередину - 5-8 крапель 0,1% розчину, платифілін - 0,002- 0,005 г, метацин - 0,002-0,005 г), приймати їх слід за 30-40 хв до їди або за 1 год до передбачуваного виникнення болю. При вираженому больовому синдромі препарати вводять під шкіру, внутрішньом`язово. Курс лікування - 3-4 тижні.

Однак холінолітики самі по собі мало впливають на швидкість загоєння виразки і тому монотерапія цими препаратами не повинна проводитися.

Селективні блокатори М1-холінорецепторів (Гастроцепін, Піренцепін, піфамін) мають вибіркову властивість, пригнічуючи секрецію НСl і пепсину. Тривалість дії гастроцепін та інших препаратів цієї групи 12 год, тому їх застосовують по 50 мг (2 таблетки) вранці і ввечері. Селективні блокатори M1-холінорецепторів відрізняються добре переноситься. Однак минуща сухість у роті, легке порушення акомодації спостерігаються нерідко. Описані поодинокі випадки нудоти, блювоти, посилення больового синдрому, порушень менструального циклу, розладів сечовипускання.

Блокатори Н2-рецепторів гістаміну відносяться до найбільш активним антисекреторних засобів. Циметидин (беломет, тагомет, цінамет, гістоділ) є першим препаратом цього класу, широко впровадженим в клінічну практику. Лікувальний ефект циметидину пов`язаний з його вираженими властивостями пригнічувати базальну, стимульовану і нічну секрецію. Крім того, циметидин пригнічує виділення пепсиногену, гальмує рухову активність гастродуоденальної системи, індукує ендогенний синтез простагландинів.

Циметидин призначають по 200 мг 3 рази на день відразу після їжі і 400 мг на ніч протягом 4-6 тижнів до епітелізації виразки, далі з превентивною метою рекомендується приймати 400 мг на ніч, не менше ніж протягом 6 міс. Виявився досить ефективним і одноразовий прийом препарату в дозі 400 мг на ніч в поєднанні з денним прийомом антацидів.

Тіньовий стороною циметидина є велике число ускладнень. Терапія циметидином в 4-22% випадків супроводжується різними побічними реакціями: головним болем, сонливістю або психомоторнимзбудженням, зоровими галюцинаціями, судомами, дементних синдромом, коматозним станом, нудотою, блювотою, болем в епігастрії, поносом, запором, порушенням функції печінки-блокадою провідної системи серця, коллапсом- гранулоціто-, тромбоціто-, панцитопенией, B12-дефіцитної анемією, галактореей, гинекомастией, зниженням лібідо і потенції. Препарат гальмує активність печінкової ферментативної системи цитохрому Р-450, що бере участь в дезактивації ряду лікарських препаратів. Обговорюється можливість розвитку раку шлунка при тривалому застосуванні циметидину в зв`язку з утворенням канцерогенного нітрозоціметідіна або внаслідок посиленого розмноження на тлі підвищення інтрагастрального рН нітрітопродуцірующей бактеріальної флори. Великою проблемою при лікуванні циметидином є «феномен рикошету» - різке зростання секреції НСl після відміни препарату, що може призводити до раннього рецидиву виразки.

Ранітидин (ранізан, ЗАНТАК, асілок) є новим блокатором Н2-гістамінових рецепторів, який включає в свою молекулу фуроновое кільце і позбавлений імідозоловой групи, що обумовлює багато ускладнення. Ранітидин в 3-5 разів активніше, ніж циметидин. Напівперіод розпаду ранитидина становить 10-12 год і тому для клінічних цілей досить дворазового його призначення (по 150 мг вранці і ввечері).

Ранітидин не гальмує активності цитохрому Р-450 в печінці, не посилює секрецію пролактину, не зв`язується з рецепторами мозкових клітин і рецепторами клітин крові і тому не дає стількох побічних ефектів як циметидин. Однак в 1,5-22% випадків і прийом ранітидину може призвести до побічних дій: підвищеної слабкості, запаморочення, запору, шкірної висипки.

В даний час все більше клінічне застосування знаходить блокатор Н2-рецепторів гістаміну нового покоління - фамотидин. Антисекреторні дію фамотидину в 20-30 разів перевищує аналогічну дію циметидину і в 6-8 разів - ранітидину. Призначають препарат по 20 мг 2 рази на день або 40 мг на ніч. Попередні висновки про високу лікувальну ефективність поряд з відсутністю будь-яких побічних дій дозволяють вважати препарат перспективним при лікуванні хворих на виразкову хворобу.

ведуться пошуки блокаторів рецепторів гастрину. Одним з таких препаратів є проглумід (що стоять перед міліцією). Блокуючи рецептори гастрину, він помітно знижує кислотообразование в шлунку. Ефективність проглумід в лікуванні гастродуоденальних виразок дорівнює такої циметидина. Добова доза препарату 1,2 г, побічних дій при його прийомі не спостерігалося.

блокатори H+, До + -протонового насоса обкладочнихклітин, представником яких є омепразол, надають високоселективне гальмівну дію на кислотоутворюючої функції шлунка. Омепразол гальмує секрецію НСlи, блокуючи роботу протонового насоса в секреторною мембрані обкладочнихклітин. За зведеними даними P. Muller і співавт. (1987), омепразол в добовій дозі 20-60 мг призводить до стійкого зниження продукції НСl і загоєнню дуоденальних виразок протягом 2 тижнів у 60-100% хворих, перевершуючи за ефективністю циметидин і ранітидин. Серед побічних реакцій спостерігаються диспепсичні явища і внаслідок різкого придушення кислої секреції зростання бактеріальної флори в порожнині шлунка, що може сприяти канцерогенезу.

В даний час в лікуванні хворих на виразкову хворобу знаходять застосування антагоністи кальцію. Блокуючи кальцієві канали на мембрані обкладочнихклітин, вони призводять до зниження продукції іонів водню. З цією метою зазвичай призначають верапаміл (по 0,04-0,08 г) або ніфедипін (по 0,01-0,02 г) 3 рази на день. Ці препарати особливо показані при поєднанні виразкової хвороби з ІХС, гіпертонічну хворобу та бронхіальну астму. При тривалому їх застосуванні можуть спостерігатися запори (атонической природи).

антациди, незважаючи на введення в медичну практику сучасних активних інгібіторів шлункової секреції, зберігають значення як ефективний засіб лікування при загостреннях виразкової хвороби. Більш того, доведено, що антациди у великих дозах (нейтралізація більше 200 ммоль на добу кислотної продукції) не поступаються за дією циметидину. Основною вимогою до лікування антацидами є строго координоване їх призначення і введення в достатній кількості. Перевагу віддають невсасивающімся антацидам в формі гелю (Алмагель, фосфалугель, гастрогель і ін.). Рекомендується призначати по 30 мл гелю через 1 і 3 години після їжі і на ніч. Нейтралізує здатність такої дози антацидів складає 207 ммоль НСl. Замість гелю можна використовувати таблетовані препарати (викалин, викаир, Ротер), застосовуючи їх по 2 таблетки в ті ж терміни. Подібна схема виявилася оптимальною, подальше збільшення дози антацидів не приводить до скорочення термінів загоєння виразок, але сприяє розвитку ускладнень - розладу стільця, електролітним порушень. При комбінованому лікуванні дози антацидів скорочують удвічі.

2. Кошти, що підвищують захисні властивості слизової оболонки. У цю групу входят- 1) препарати, що підвищують захисні властивості слизу і надають цитопротективное дія-2) препарати, що стимулюють репаративні процеси і поліпшують трофіку слизової оболонки.

До цітопротекторов відносяться карбеноксолон натрію, сукральфат, колоїдний вісмут і простагландини.

Карбеноксолон натрію (біогастрон, вентроксол, кавед-С) прискорює проліферацію епітеліальних клітин слизової оболонки і підвищує їх життєстійкість, збільшує продукцію слизу і покращує її якість, підвищує вміст простагландину Е2 і покращує мікроциркуляцію в слизовій оболонці гастродуоденальної системи. У багатьох клінічних дослідженнях була показана висока ефективність препарату, особливо при лікуванні виразок шлунка. Карбеноксолон натрію призначають по 100 мг (2 таблетки) 3 рази на день протягом 1-го тижня, далі протягом 3 тижнів по 50 мг 3 рази на день. Препарат може давати побічний ефект, пов`язаний з його мінералокортикоїдної активності, внаслідок чого він протипоказаний хворим з супутньою гіпертонічною хворобою, недостатністю кровообігу, нирковою та печінковою недостатністю.

Лікарський препарат сукральфат (андапсін, вентер) являє собою сульфатованих дисахарид, пов`язаний з гідроксидом алюмінію. Цитозахисних властивості сукральфата обумовлені утворенням стійких до дії НСl муціноподобних речовин в дні виразки, стимуляцією ендогенних простагландинів, здатністю препарату зв`язувати пепсин і жовчні кислоти. Призначають його по 1 г 3-4 рази на день за 1 год до їди і перед сном, що призводить до загоєнню виразки протягом 4-6 тижнів в 60-100% випадків, причому нерідко рубцюються виразки, резистентні до блокаторів Н2-рецепторів гістаміну . Препарат добре переноситься хворими, з побічних проявів відзначені тільки запори, які спостерігаються в 2-4% випадків.

Колоїдний субцитрат вісмуту (де-нол) за механізмом дії близький до сукральфату. Він також має місцеву вплив, покриваючи щільним шаром виразку і оберігаючи її від агресивної дії шлункового соку. Де-нол адсорбує пепсин, підвищує рівень ендогенних простагландинів і, що найцінніше, ефективно впливає на HP. Препарат випускають в таблетках по 120 мг, призначають по 2 таблетки 2 рази перед сніданком і вечерею або по 1-2 таблетки 3 рази на день за 30 хв до їди і на ніч. Встановлено високу ефективність колоїдного вісмуту як при локалізації виразки в шлунку, так і в дванадцятипалій кишці. Не рекомендується поєднувати де-нол з антацидами, так як при високому рН втрачається його активність- в зв`язку з можливістю накопичення вісмуту в організмі, токсично впливає на центральну нервову систему і печінку, препарат протипоказаний при хронічній нирковій недостатності.

Успішне клінічне застосування синтетичного простагландину Е2 - енпростіл - свідчить про його високу активність при лікуванні гастродуоденальних виразок. Подібно ендогенних простагландинів, енпростіл володіє цитопротективний властивостями, посилює слізеоб-разование і секрецію бікарбонатів, зміцнює міжклітинні з`єднання, покращує кровотік і є потужним антисекреторним агентом. При лікуванні енпростілом в дозі 0,1 мг 4 рази на день загоєння дуоденальних виразок за 4 тижні настає у 78-92% хворих. Однак, володіючи високою біологічною активністю, простагландини можуть викликати різні побічні явища: діарею, посилення болю в животі, порушення серцевого ритму, бронхоспазм і ін.

Вважали, що кошти, стимулюючі репаративні процеси, прискорюють загоєння гастродуоденальних виразок шляхом посилення проліферації клітин поверхневого епітелію слизової оболонки. Однак було показано, що в краї виразки проліферація епітелію і так різко прискорена, тому навряд чи варто очікувати великого ефекту від призначення препаратів цієї групи.

Застосовувані до недавнього часу з метою стимуляції репаративних процесів такі препарати, як Докса, ліквірітон, вітамін U, виявилися практично марними, а парентеральне введення вітамінів, біогенних стимуляторів (алое, ФіБС), крові і плазми до того ж ще й небезпечними.

З препаратів цієї групи найчастіше використовують піримідинові похідні (метилурацил, пентрексіл), оксіферріскорбон натрію, солкосерил, а також масло обліпихи. Хоча при суворій перевірці сліпим методом не доведено, що ці препарати достовірно прискорюють загоєння виразки, в медичній практиці їх рекомендують призначати хворим з уповільненим трофічними процесами (ослаблені і виснажені хворі, особи похилого та старечого віку, хворі з довгостроково нерубцующіхся виразками, особливо локалізуються в шлунку ). Ефективність метронідазолу (трихопол, прапори), який з цією ж метою призначали хворим з гастродуоденальними виразками, в даний час зв`язується з його впливом на ІР і викликаний ним гастрит типу В. Препарат призначають по 0,25 г 3 рази на день після їди протягом 2-3 тижнів.

3. Препарати, що впливають на нейрогуморальну регуляцію. У цю групу включають лікарські препарати, що впливають на різні ланки нейрогуморальної регуляції гастродуоденальної системи:
1) психотропні засоби-
2) блокатори центральних дофамінових рецепторов-
3) центральні холинолитические, гангліоблокірующіе і адренергічні засоби-
4) кошти, які впливають на місцеву нейрогуморальную регуляцію.

У розпорядженні лікаря є великий вибір психотропних засобів, при призначенні яких слід враховувати характер їх впливу на наявні у хворого порушення психічної сфери. При скаргах хворого на запальність, дратівливість, поганий сон застосовують транквілізатори (еленіум або тазепам по 0,01 г 2-3 рази на день, седуксен по 0,005 г 1-2 рази на день). При переважанні тривожно-депресивного стану хворому доцільно призначати антидепресивну терапію (триптизол по 0,01 г або амітриптилін по 0,025 г 2-3 рази на день). Хороший терапевтичний ефект у хворих на виразкову хворобу, поєднаної з вираженим неврозом, був отриманий Г. А. Мінасяном (1989) при лікуванні солями літію (карбонатом літію по 0,3 г або оксибутиратом літію по 0,5 г 3 рази на день). Хворим на виразкову хворобу показані седативні засоби (екстракт або настоянка валеріани, пустирника або глоду), а при безсонні - барбітурати.

До блокаторів центральних дофамінових рецепторів відносяться метоклопрамід (церукал, реглан, прімперан) і сульпірид (еглоніл), які переважно діють на глибинні структури мозку - бульбарні центри, сітчасте освіту, ядра гіпоталамуса. Вони вибірково впливають на моторику гастродуоденальної системи, тому їх слід призначати при сповільненій евакуації зі шлунка, дуоденостазе, дуо-деногастральном рефлюксі та рефлюкс-езофагіті. Сульпирид володіє також антидепресивну властивістю, збільшує кровопостачання і
регенераторні здатність слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Реглан, церукал призначають по 0,01 г 3 рази на день, а сульпірид по 0,05 г 1-3 рази на день в залежності від переносимості препарату. Курс лікування 3-4 тижні. Блокатори центральних дофамінових рецепторів не можна комбінувати з антихолінергічними засобами та похідними фенотіазину.

центральні холінолітики (Амизил, метамізіл, амедін) і гангліоблокатори (Бензогексоній, дікалін, кватерон і ін.) Знижують секреторну і моторну функцію шлунка. Вважалося, що їх застосування виправдане при вираженому больовому синдромі і поєднанні виразкової і гіпертонічної хвороб. Однак ці препарати мають значний побічна дія, недостатньо ефективні і тому в даний час практично не використовуються.

з адренергічних засобів знайшли застосування при лікуванні загострення виразкової хвороби b-адреноблокатори (индерал, обзидан), які надають антисекреторні дію, пригнічуючи вивільнення гастрину. Їх зазвичай призначають при поєднанні виразкової хвороби з ІХС, останнє захворювання і визначає вибір необхідної дози препаратів. Аналогічний противиразковий ефект дають b2-адреностимулятори (сальбутамол по 0,002 г 3 рази на день). Сальбутамол особливо показаний при поєднанні виразкової хвороби і бронхіальної астми. Всі перераховані препарати повинні застосовуватися тільки в комбінації з іншими противиразковими засобами.

Поглиблене вивчення гастроінтестинальних гормонів, а також деяких інших біологічно активних пептидів показало можливість їх використання в клініці. З`явилися роботи, що вказують на ефективність секретину, соматостатину, кальцитоніну в лечен ії га-стродуоденальних виразок, особливо ускладнених кровотечею. Позитивно зарекомендував себе новий вітчизняний препарат даларгин. Препарат являє собою синтетичний аналог лейцин-енкефаліну. Будучи опіоїдних пептидом периферичного типу дії, даларгин ефективно захищає слизову оболонку від ульцерогенних впливів, прискорює процеси регенерації і загоєння. Даларгін вводять внутрішньом`язово по 1 мг в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію 2 рази в день.

Незважаючи на значні успіхи фармакотерапії виразкової хвороби у частини хворих, гастродуоденальні виразки виявляються резистентними до лікування. У цих випадках може використовуватися місцеве лікування виразок. На думку Ю. М. Корнілова і співавт. (1983), показанням до місцевого лікування неускладнених гастродуоденальних виразок має служити:
1) відсутність ефекту від проведеної терапії-
2) недостатня ефективність противиразкової терапії та зупинка загоєння на певному етапі епітелізації язви-
3) наявність негативної динаміки загоєння в процесі лікування.

Показання до місцевого лікування встановлюють при контрольному ендоскопічному дослідженні і наявності гістологічного підтвердження доброякісності виразки.
Запропоновано ряд методик місцевої терапії, заснованих на механічному очищенню та відмиванні виразок від фібрину і некротичних мас, на видаленні фибринозной тканини за допомогою біопсійного щипців або електрокоагуляції, на введенні в краю виразки різних медикаментозних засобів (новокаїн, гепарин, оксіферріскорбон, солкосерил та ін.) , концентрату лейкоцитів, аплікації виразки медичними клеями.
З розвитком лазерної техніки в місцевому лікуванні гастродуоденальних виразок стали використовувати лазерне випромінювання для впливу на виразку. Встановлено, що інтрагастральна лазерна терапія скорочує терміни загоєння виразкового дефекту, при цьому утворюються більш ніжні рубці, нерідко відзначається безшрамового епітелізація виразки і, що особливо важливо, подовжується період ремісії.
Обмежує застосування лазерної терапії дорога апаратура. Однак з`явилися роботи, що вказують, що аналогічний ефект можна отримати, опромінюючи виразку через ендоскоп некогерентним нізкоінтенсівним червоним світлом від звичайної галогенової лампи.

Основний недолік місцевого лікування виразок - необхідність проведення частих ендоскопічних процедур (2-3 рази на тиждень), що підвищують ризик ускладнень, що обмежує використання методу.

Вибір раціонального лікування і контроль за рубцюванням виразки. Величезне число лікарських засобів з різними механізмами дії, велика література, присвячена ефективності все нових фармакологічних і нефармакологічних засобів, і, нарешті, неоднорідність самої хвороби ставить перед лікарем важке завдання вибору найбільш раціональної терапії конкретного хворого. Додаткові складнощі нерідко виникають внаслідок неправильної орієнтації самого хворого на нове важкодоступне, але широко рекламовані ліки.

В даний час пропонується два шляхи фармакотерапії загострення виразкової хвороби: 1) монотерапія одним з активних противиразкових препаратів-
2) комплексне лікування з впливом на різні патогенетичні ланки хвороби.

Відео: Лікування виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки - профілактика загострень

За кордоном частіше використовується монотерапія блокаторами Н2-рецепторів гістаміну, гастроцепін, сукралфатом, колоїдним вісмутом, омепразолом або великими дозами антацидів. На користь такого підходу наводяться дані, що ці кошти при ізольованому застосуванні протягом 4-6 тижнів приводять до загоєнню виразок у 60-90% хворих. Поєднання їх з іншими препаратами не прискорює рубцювання виразки, але робить лікування більш дорогим. Крім того, при комбінованому лікуванні частіше спостерігаються ускладнення. Комбіноване лікування передбачається проводити тільки при резистентних до монотерапії гастродуоденальних виразках.

Більшість вітчизняних клініцистів є прихильниками комплексної терапії з диференційованим призначенням лікарських засобів в залежності від особливостей патогенезу і клінічної картини.

Для комплексного лікування хворих неускладненими формами виразкової хвороби вважається досить ефективною традиційна терапія: госпіталізація, дієта, прийом антацидів, антихолінергічні засоби і транквілізаторів, а також теплових процедур на епігастральній ділянці. Терміни загоєння гастродуоденальних виразок при подібному лікуванні не відрізняються від таких при монотерапії, що приводяться в зарубіжній літературі, лікування доступно, економічно вигідно і при правильному виборі препаратів позбавлене небажаних побічних явищ. Тільки невелика кількість хворих (15-20%) виявляються резистентними до традиційних методів лікування і вимагають більш інтенсивної терапії.

Для корекції терапії в ході лікування рекомендується проводити контроль за динамікою загоєння виразки. Доцільно при відсутності протипоказань виконувати ендоскопічні огляди з інтервалом 10 14 днів до повного рубцювання виразки. При адекватному лікуванні виразка за цей період повинна зменшуватися в діаметрі більше ніж на 1/3.

Відсутність явної позитивної динаміки в процесі спостереження вимагає перегляду терапії. При труднорубцующіхся виразках, що протікають на тлі високої шлункової секреції, що частіше спостерігається у осіб молодого віку з пилородуоденальной локалізацією виразки, показано застосування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, селективних блокаторів M1-холінорецепторів або збільшення дози антацидів. Хворим з резистентної до традиційного лікування виразкою, в патогенезі якої можна припустити переважне зниження захисних властивостей слизової оболонки, доцільно призначати цитопротективний. препарати (сукральфат, колоїдний вісмут, карбеноксолон натрію і ін.) або кошти, які посилюють репаративні процеси і поліпшують трофіку тканин (солкосерил, метилурацил, оксіферріскорбон натрію і ін.). Для терапії цих хворих може бути використана ГБО, позитивні результати слід очікувати від місцевого лікування виразки через ендоскоп.

Подібний підхід дозволяє домогтися гарних результатів. Загоєння гастродуоденальних виразок настає у 95-97% хворих при середній тривалості лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки 23 дня, а шлунка - 31 день.
Незважаючи на досягнуті успіхи консервативного лікування виразкової хвороби, у 15-20% хворих не вдається домогтися стійкої ремісії або виникають ускладнення, в зв`язку з чим хворі піддаються хірургічному лікуванню.

Показання до хірургічного лікування.
Абсолютні показання до хірургічного лікування:
1) перфорація язви-
2) профузне шлунково-кишкова кровотеченіе-
3) стеноз, що супроводжується вираженими евакуаторних порушень.

Лікування даної категорії хворих - переважна компетенція хірургів.
Роль терапевта провідного значення при відборі хворих на планові операції за відносними показниками. Дільничний терапевт, що спостерігає хворого, тим більше гастроентеролог, повинен вміти встановити показання до хірургічного лікування і бути орієнтований, яку операцію слід запропонувати хворому: органосохра-няющее або резекцію шлунка.

З органозберігаючих операцій найчастіше виконується і дає кращий результат селективна проксимальна ваготомія (СПВ), яка може доповнюватися антрумектоміей або дренірующіеопераціями. Відносними показаннями до ізольованої СПВ є неускладнена форма виразкової хвороби пілородуоденальних локалізації. Вважається, що якщо 3-4-кратне медикаментозне лікування в умовах стаціонару не призводить до стійкої ремісії, то слід ставити питання про оперативне лікування. При пілоробульбарном стенозі СПВ поєднується з дренирующими шлунок операціями.

Хірургічне лікування при виразковій хворобі шлунка показано тоді, коли хронічна доброякісна виразка не має тенденції до загоєнню протягом 4 міс, незважаючи на наполегливе консервативне лікування з використанням сучасних противиразкових засобів. У зв`язку з небезпекою малігнізації основним методом хірургічного лікування виразок шлунка є класична резекція шлунка.

Додатковим свідченням до резекції шлунка є наявність в анамнезі хворого декількох епізодів шлункової кровотечі або рецидиву виразкової хвороби після ушивання проривної виразки.

Направляючи хворого на планову операцію по відносних показань, слід пам`ятати, що летальність при планових резекціях шлунка становить 3-8%, а при СПВ - 0,5-1%. Рецидиви виразки у хворих після СПВ і інших органозберігаючих операцій досягають 30% від числа оперованих, а 10-15% хворих після класичної резекції шлунка, опиняючись вилікуваними від виразки, продовжують страждати від різних органічних і функціональних порушень, об`єднаних в поняття «постгастрорезекціонние розлади».

Реабілітація хворих повинна починатися з моменту первинного виявлення виразки при виразковій хворобі або її рецидиву і бути спрямована на досягнення стійкої ремісії, на нормалізацію структурно-функціональних порушень гастродуоденальної системи та відновлення працездатності хворого.

Реабілітація хворих в фазу загострення виразкової хвороби проводиться в стаціонарі, проте в даний час є тенденція до розширення показань до амбулаторному лікуванню. Мета відновного лікування в цю фазу - домогтися якнайшвидшого загоєння виразки і максимальної нормалізації морфологічних і функціональних порушень в гастродуоденальної зоні. Лікування підбирається індивідуально по принципам, викладеним у попередньому розділі. Оптимальними строками рубцювання дуоденальних виразок вважають 3-4 тижнів, а виразок шлунка - 5-6 тижнів. У ці терміни, як правило, встигає утворитися свіжий ( «червоний») рубець, але зберігаються ознаки активного гастриту і, таким чином, зберігаються умови для раннього рецидиву виразки.
Фаза затухаючого загострення характеризується відсутністю клінічних ознак рецидиву, свіжими постязвеннимі рубцеві зміни і зберігається запаленням слизової оболонки. Ця фаза триває 3-6 міс і закінчується формуванням зрілого «білого» рубця і стихання ознак загострення супутнього гастриту. Відновлювальне лікування в фазу затухаючого загострення триває під наглядом лікарів поліклініки (поліклінічний етап). У цей період хворим рекомендують продовжувати дотримуватися щодо щадну дієту (дієта № 1 з поступовим переходом на раціональне харчування, але з 4-5-разовим прийомом їжі). Протягом 1 - 1 1 / 2міс слід проводити підтримуючу лікарську терапію, курс якої навесні і восени може бути продовжений до 2-3 міс. Для підтримуючого медикаментозного лікування доцільно використовувати такі препарати, як викалин, викаир, гелі (Алмагель, фосфалугель). Препарати призначають у середніх дозах 3-4 рази на день через 1 1 / 2-2 години після їжі і на ніч. Якщо в активну фазу хворий приймав блокатори Н2-рецепторів гістаміну, то щоб уникнути раннього рецидиву ( «феномен рикошету») їх слід відміняти поступово протягом 1 - 1 1/2 міс, при необхідності подовженого лікування прийом препаратів триває до року і більше. При неможливості продовжити прийом блокаторів Н2-рецепторів гістаміну в амбулаторних умовах слід призначати антациди в досить високих дозах (по 1-2 таблетки вікалін або по 15-30 мл гелю 5-6 разів на день). Важлива умова успішної реабілітації - відмова хворого від куріння і вживання алкоголю.

Цей період відновного лікування найбільш відповідальний, особливо коли хворий з умов щадного режиму стаціонару потрапляє в звичайну побутову і виробничу обстановку і стикається з накопиченими невирішеними проблемами. До того ж, вважаючи себе «видужав», хворий перестає дотримуватися рекомендацій лікарів. Тому важливою умовою реабілітації є наступність у роботі лікарів стаціонару і поліклініки, постійна роз`яснювальна робота і строгий контроль за виконанням хворим даних йому рекомендацій. Для виключення раннього рецидиву виразки через 1-2 міс після загоєння виразкового дефекту доцільно проводити ендоскопічний контроль.

Іншим варіантом другого (закріплює) етапу лікування є використання санаторію гастроентерологічного профілю, так звана триетапна система реабілітації: стаціонар - санаторій - поліклініка. Однак ефективність санаторного лікування хворих в ранні терміни після загоєння виразки не знаходить підтвердження і питання це вимагає подальшого вивчення.

Важливою умовою настання стійкої ремісії є повне стихання запальних процесів в гастродуоденальної системі. При збереженні ознак активного гастриту (гастриту типу В), що спостерігається при кампілобактерійной інфекції, є велика небезпека рецидиву виразки. Однак повністю знищити HP на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки навіть при використанні такого ефективного засобу, як де-нол, вдається не завжди. Питання стійкою санації вимагає подальшої розробки.

В фазі ремісії виразкової хвороби хворий потребує диспансерному спостереженні
і проведенні комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження рецидиву хвороби.

Диспансеризація передбачає облік хворих Я Б, складання медичної документації, активне спостереження і проведення лікувально-профілактичних заходів. Основну роботу по диспансеризації здійснює дільничний терапевт. Активну участь в диспансеризації хворих на виразкову хворобу повинні приймати гастроентерологи, ендоскопісти і рентгенологи.

Найважливіше завдання диспансеризації - динамічне спостереження за станом здоров`я хворих.

Відео: Гастрит і виразкова хвороба. Можливості гомеопатичного лікування

Схема активного спостереження за хворими на виразкову хворобу

Лікувально-профілактичні заходи, які проводять диспансеризації хворих на виразкову хворобу, включають в себе наступні основні компоненти: 1) заходи, спрямовані на оздоровлення способу життя і поліпшення умов праці-2) організація дієтичного харчування-3) медикаментозна Профілактика- 4) санаторно-курортне лікування .

Одним з перспективних напрямків зниження частоти рецидиву виразкової хвороби вважається поліпшення психосоціальної адаптації хворих, створення навколо нього спокійної обстановки, усунення негативних емоцій, що травмують психіку хворого. Необхідно проводити психотерапію, спрямовану на зміни стереотипів емоційного реагування, соціальної поведінки, ціннісних орієнтацій і рівня домагань. Необхідний відмова від шкідливих звичок, хворий повинен бути поінформований про лікарські препарати, які надають ульцерогеннадію. Найбільш складне питання працевлаштування хворого. При виразної зв`язку рецидивів хвороби з характером трудової діяльності - перекваліфікація хворого з переходом на роботу, де відсутні несприятливі фактори. Однак працевлаштування може бути пов`язано зі зниженням кваліфікації або з різким обмеженням кола доступних
робіт, в цих випадках хворого слід направити на МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності.

Харчування хворого на виразкову хворобу у фазі стійкої ремісії має наближатися до раціонального, збалансованого. Хворому слід лише утримуватися від прийому їжі на ніч і вживання продуктів і страв, що володіють вираженим сокогонним властивістю і дратують слизову оболонку шлунка. Необхідно також, щоб хворий дотримувався 4-5-раеовий прийом їжі в одні і ті ж години.

Профілактичне медикаментозне лікування пропонується проводити в двох основних варіантах: курсове і пролонговану. Профілактичні курси лікування доцільно призначати приблизно за місяць до очікуваного загострення, зазвичай 2 рази на рік - навесні та восени. При часто рецидивуючому перебігу хвороби протирецидивні курси повинні здійснюватися 1 раз в 3 міс. Курс лікування триває в залежності від тяжкості та тривалості попередніх рецидивів від 1 до 3 міс. У виборі лікарських препаратів слід керуватися тими ж принципами, що при проведенні яка закріплює терапії у фазі затухаючого загострення.

Пролонговану профілактичне лікування може бути багатокомпонентним з використанням в основному традиційних засобів. За кордоном для тривалого лікування частіше застосовуються активні препарати селективної дії (циметидин, ранітидин, гастроцепин, де-нол, сукральфат). Пролонговану профілактичне лікування особливо показано при тяжкому перебігу хвороби і проводиться від 6 міс до 2-3 років. Однак при призначенні лікарських препаратів на тривалий термін слід враховувати, що це підвищує можливість побічних явищ і навіть токсичного впливу на організм, крім того, це досить обтяжливо для хворого і психологічно часто несприятливо на нього діє.

Важливою ланкою профілактики рецидивів виразкової хвороби є санаторно-курортне лікування. До основних лікувальних санаторним факторів належать режим, дієта, кліматолікування, застосування мінеральних вод, фізіотерапія. Санаторно-курортне лікування показано хворим з неускладненими формами виразкової хвороби в фазі ремісії. Протипоказаннями до направлення на лікування служать загострення хвороби, суб-і декомпенсований стеноз, шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі протягом останніх 6 міс, підозра на малигнизацию виразки шлунка. Найбільшою популярністю користуються Єсентуки, Желєзноводськ, Боржомі, Стара Русса, Феодосія, дарасун, Юрмала і інші курорти.

Диспансеризація хворого на виразкову хворобу вимагає від лікаря терпіння, високої професійної майстерності. Необхідно виробити у хворого тверде переконання в доцільності лікувальних і профілактичних заходів навіть в період стійкої ремісії.

Диспансеризація і профілактичне лікування хворих на виразкову хворобу достовірно зменшують частоту рецидивів, знижують ймовірність ускладнень.