Класифікація - виразкова хвороба

В даний час немає загальноприйнятої класифікації виразкової хвороби. Пропонувалося велике число класифікацій, заснованих на різних принципах. У зарубіжній літературі частіше користуються терміном «виразкова хвороба» і розмежовують виразку шлунка і дванадцятипалої кишки. Велика кількість класифікацій підкреслює їх недосконалість.

Відповідно до класифікації ВООЗ IX перегляду виділяється виразка шлунка (рубрика 531), виразка дванадцятипалої кишки (рубрика 532), виразка неуточненої локалізації (рубрика 533) і, нарешті, Гастроєюнальна виразка резецированного шлунка (рубрика 534). Міжнародну класифікацію ВООЗ слід використовувати з метою обліку та статистики, проте для застосування в клінічній практиці вона повинна бути істотно розширена.

Пропонується наступна класифікація виразкової хвороби.

Класифікація виразкової хвороби
I. Загальна характеристика хвороби (номенклатура ВООЗ)
1. Виразкова хвороба шлунка (531)
2. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (532)
3. Виразкова хвороба неуточненої локалізації (533)
4. Виразкова Гастроєюнальна виразка після резекції шлунка (534)

II. клінічна форма
1. Гостра або вперше виявлена
2. Хронічна

III. Течія
1. Латентний
2. Легке або рідко рецидивуючий
3. Середньої тяжкості або рецидивуючий (1-2 рецидиву протягом року)
4. Важке (3 рецидиву і більше протягом року) або безперервно рецідівірующее- розвиток ускладнень

IV. фаза
1. Загострення (рецидив)
2. затухаючого загострення (неповна ремісія)
3. Ремісія

V. Характеристика морфологічного субстрату хвороби
1. Види виразки
а) гостра виразка
б) хронічна виразка
2. Розміри виразки
а) невелика (менше 0,5 см)
б) середня (0,5-1 см)
в) велика (1,1-3 см)
г) гігантська (більше 3 см)
3. Стадії розвитку виразки
а) активна
б) рубцующаяся
в) стадія «червоного» рубця
г) стадія «білого» рубця
д) довго не рубцующаяся
4. Локалізація виразки
а) шлунок - А: 1) кардия, 2) субкардіального відділ, 3) тіло шлунка, 4) антральний відділ, 5) пилорический канал- Б: 1) передня стінка, 2) задня стінка, 3) мала кривизна, 4) велика кривизна
б) дванадцятипала кишка - А: 1) цибулина, 2) постбульбарная частина-Б: 1) передня стінка, 2) задня стінка, 3) мала кривизна, 4) велика кривизна

VI. Характеристика функцій гастродуоденальної системи (вказуються тільки виражені порушення секреторної, моторної і евакуаторної функції)

VII. ускладнення
1. Кровотеча: а) легке, б) середнього ступеня, в) важке, г) украй важкий
2. Перфорація
3. Пенетрация
4. Стеноз: а) компенсований, б) субкомпенсований, в) декомпенсований
5. Малигнизация

Примірна формулювання діагнозу:
1. Виразкова хвороба шлунка, вперше виявлена, гостра форма, велика (2 см) виразка малої кривизни тіла шлунка, ускладнена кровотечею легкого ступеня.
2. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, хронічна форма, рецидивуючий перебіг, хронічна, невелика (0,3 см), рубцующаяся виразка передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки.
3. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, хронічна форма, рецидивуючий перебіг, фаза ремісії, постбульбарная субкомпенснрованний стеноз.

Клінічна картина, попередній діагноз
Судження про можливість виразковій хворобі має ґрунтуватися на вивченні скарг, анамнестичних даних, фізикальному обстеженні хворого, оцінки функціонального стану гастродуоденальної системи.

для типовою клінічної картини характерна чітка зв`язок виникнення болю з прийомом їжі. Розрізняють ранні, пізні і «голодні» болю. Рання біль з`являється через 1 / 2- 1 ч після їжі, поступово наростає в інтенсивності, триває 1 1 / 2-2 ч і стихає в міру евакуації шлункового вмісту. Пізня біль виникає через 1 1 / 2-2 години після їжі на висоті травлення, а «голодна» біль - через значний проміжок часу (6-7 год), т. Е. Натщесерце, і припиняється після прийому їжі. Близька до «голодної» нічна біль. Зникнення болю після їжі, прийомуантацидів, антихолінергічних та спазмолітичних препаратів, а також стихання больового синдрому протягом першого тижня адекватного лікування є характерною ознакою хвороби.

Крім больового синдрому, в типову клінічну картину виразкової хвороби включають різні диспепсичні явища. Печія - частий симптом хвороби, зустрічається у 30-80% хворих. Печія може чергуватися з болем, передувати їй протягом ряду років або бути єдиним симптомом хвороби. Однак слід враховувати, що печія вельми часто спостерігається і при інших захворюваннях органів травлення і служить одним з основних ознак недостатності кардіальної функції. Нудота і блювання спостерігаються рідше. Блювота зазвичай виникає на висоті болю, будучи своєрідною кульмінацією больового синдрому, і приносить полегшення. Нерідко для усунення больових відчуттів хворий сам штучно викликає блювоту.
У 50% хворих на виразкову хворобу спостерігаються запори. Вони посилюються в періоди загострення хвороби і бувають часом настільки наполегливими, що турбують хворого навіть більше, ніж больові відчуття.

Відмітна особливість виразкової хвороби - циклічність перебігу. Періоди загострення, які зазвичай тривають від кількох днів до 6-8 тижнів, змінюються фазою ремісії. Під час ремісії пацієнти нерідко відчувають себе практично здоровими, навіть не дотримуючись будь-якої дієти. Загострення хвороби, як правило, мають сезонний характер, для середньої смуги це переважно весняне або осінню пору року.

Подібна клінічна картина у осіб з невстановленим раніше діагнозом з більшою часткою ймовірності дозволяє припускати виразкову хворобу.

Типова виразкова симптоматика частіше зустрічається при локалізації виразки в цибулині дванадцятипалої кишки або пілоричному відділі шлунка (ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ форма виразкової хвороби). Однак вона нерідко спостерігається і при виразці малої кривизни тіла шлунка (медіогастральних форма виразкової хвороби), Все ж у хворих з медіогастральнимі виразками больовий синдром відрізняється меншою очерченностью, больові відчуття можуть віддавати в ліву половину грудної клітки, поперекову область, праве і ліве підребер`я. У частини хворих медіогастральной формою виразкової хвороби спостерігають зниження апетиту і схуднення, що не характерно для пілородуоденальних виразок.

Найбільші клінічні особливості мають місце у хворих з локалізацією виразки в кардіальним або субкардіальному відділі шлунка, пилорическом каналі і постбульбарной частини дванадцятипалої кишки.

До особливостей виразок верхнього відділу шлунка слабко розвинена виразність больового синдрому, атипова локалізація і іррадіація болю. Найчастіше хворі скаржаться на відчуття печіння і тиску під мечовиднимвідростком, за грудиною або зліва від неї. Біль може віддавати в область серця, ліве плече, під ліву лопатку і нагадувати напади стенокардії. На відміну від коронарної ця біль виникає через 20-30 хв після їжі і знімається прийомом лугів.

Больовий синдром при виразці пілоричного каналу зазвичай проявляється в трьох варіантах: 1) приступообразная, сильний біль тривалістю 20-40 хв, багаторазово возобновляющаяся протягом доби-2) поступово наростаюча і повільно стихає сильна біль 3) біль помірної сили, різної тривалості. Майже у половини хворих виникнення болю не пов`язане з прийомом їжі, у багатьох відсутня сезонність загострень, характерні наполегливі нудота і блювота.

постбульбарная виразка в клінічних проявах має багато спільного з виразкою цибулини дванадцятипалої кишки, однак відрізняється більш наполегливою течією, значною частотою і тривалістю загострень, тенденцією до стенозированию і кровотеч. Біль зазвичай локалізується в правому верхньому квадранті живота, поширюючись під праву лопатку і в спину. Іноді вона має нападоподібний характер і нагадує печінкову або ниркову кольку. Больові відчуття зникають після прийому їжі не відразу, як при бульбарної виразці, а лише через 15-20 хв.

Своєрідна клінічна симптоматика спостерігається при поєднаних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Для них характерні наполеглива течія, тривалість збереження больового синдрому і відсутність сезонності загострень. Протягом поєднаних виразок можна виділити 2 періоди: період типової клінічної симптоматики, характерної для тієї чи іншої локалізації виразки, і період зміни симптоматики в зв`язку з виникненням виразки іншої локалізації. Однак у половини хворих характер первинного больового синдрому після виникнення виразкового ураження нової локалізації істотно не змінюється. Типові клінічні прояви виразкової хвороби можуть змінюватися в залежності від статі і віку хворого.

Клінічна картина виразкової хвороби у жінок молодого віку з нормальною функціональною діяльністю статевих залоз відрізняється легкістю течії і маловираженим больовим синдромом при збереженні типових рис хвороби. Більш важкий перебіг виразкової хвороби спостерігається у жінок в клімактеричному періоді, а також у жінок молодого віку з порушенням менструального циклу.

Виразкова хвороба в підлітковому і юнацькому віці часто протікає латентно або атиповий з переважанням в клінічній картині нейровегетативних зрушень. Рідше виразкова хвороба в цих вікових групах проявляється вираженим болем. Іноді єдиним симптомом хвороби служить печія. Больові відчуття при цьому відрізняються завзятістю і довго не проходять, незважаючи на активне лікування. Однак нерідко виразкова хвороба в осіб підліткового та юнацького віку по клінічній картині не відрізняється від такої у дорослих.

Виразкова хвороба у хворих похилого та старечого віку спостерігається в трьох варіантах: 1) тривало перебігає виразкова хвороба, що виникла в молодому і середньому віці і зберегла характерну періодичність теченія- 2) виразкова хвороба, що почалася в похилому і старечому віці ( «пізня» виразкова хвороба) - 3) «стареча» виразка , яку в зв`язку з особливостями ульцерогенеза з більшими підставами слід розглядати як симптоматичну.

Тривало протікає виразкова хвороба у хворих старше 60 років по клінічній картині нагадує таку у осіб молодого і середнього віку, але відрізняється більш важким перебігом. Рецидиви хвороби виникають частіше, протікають довше і в той же час больовий синдром буває мало вираженим, спостерігають зниження апетиту, схуднення. Характерна для цієї вікової групи зміна локалізації виразки. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки до старості відбувається міграція виразки в шлунок.

Виразкова хвороба, вперше розвинулася у осіб похилого та старечого віку, також відрізняється переважанням диспепсичних явищ. Однак у 1/3 хворих «пізня» виразкова хвороба протікає з типовим больовим синдромом.

Відзначається ряд особливостей перебігу виразкової хвороби в воєнний час. В. А. Бейер (1950) при вивченні перебігу захворювання в період Великої Вітчизняної війни зазначив, що больовий синдром втратив свою періодичність, біль став більш вираженою, відрізняючись завзятістю до терапії, що проводиться. Терміни загоєння виразкового дефекту збільшувалися вдвічі. У перший період війни (1941-1942) різко почастішали випадки кровотеч і перфорацій, проте, починаючи з 1943 р, ці ускладнення стали зустрічатися рідше.

В результаті широкого використання сучасних ендоскопічних апаратів в динамічному спостереженні за хворими на виразкову хворобу і при масових профілактичних оглядах з`ясувалося, що безсимптомно протікають гастродуоденальні виразки зустрічаються набагато частіше, ніж передбачалося. Безбольової форми складають до 25% від усіх виявлених при диспансерному спостереженні гастродуоденальних виразок.

Об`єктивне обстеження хворого дає мало інформації, на підставі якої можна запідозрити дану хворобу. Слід звертати увагу на наявність післяопераційних рубців передньої черевної стінки, на гиперпигментацию шкірних покривів в епігастрії, що вказує на часте застосування грілок при вираженому больовому синдромі.

При гастродуоденальної виразці нерідко виявляють локальну болючість, м`язову захист і місцеве подразнення очеревини. Визначення цих ознак поблизу мечоподібного відростка вказує на кардиальное розташування виразки, в правій половині надчеревній ділянці - на виразку дванадцятипалої кишки, а по середній лінії вище і лівіше пупка - на виразку малої кривизни тіла шлунка. Симптоми зникають при стиханні загострення хвороби.

Встановлення шуму плескоту в зоні проекції шлунка при точкообразном натисканні в епігастральній ділянці через 7-8 години після прийому їжі (симптом Василенко) свідчить або про порушення евакуації вмісту зі шлунка, або про різко вираженою шлункової гіперсекреції, що можна розглядати як непряма ознака виразкової хвороби.

Лабораторні дослідження мають лише відносне, орієнтовне значення в розпізнаванні виразкової хвороби.

дослідження шлункової секреції необхідно не стільки для діагностики захворювання, скільки для виявлення функціональних порушень шлунка. Тільки значне підвищення кислотопродукції, виявлене при фракційному зондуванні шлунка (дебіт базальної секреції НСl понад 12 ммоль / год, дебіт НСl після субмаксимальної стимуляції гістаміном понад 17 ммоль / год і після максимальної стимуляції понад 25 ммоль / год), слід враховувати як діагностична ознака виразкової хвороби .

Додаткові відомості можна отримати при дослідженні интрагастральной рН. Для виразкової хвороби, особливо пилородуоденальной локалізації, характерна виражена гиперацидность в тілі шлунка (рН 0,6-1,5) з безперервним кислотоутворення і декомпенсацією ощелачивания середовища в антральному відділі (рН 0,9-2,5). Встановлення істинної ахлоргідрії практично виключає дане захворювання.

клінічний аналіз крові при неускладнених формах виразкової хвороби зазвичай залишається нормальним, лише у деяких хворих зустрічається еритроцитоз, обумовлений підвищеним еритропоезу. Гіпохромна анемія може вказувати на перенесене кровотеча з гастродуоденальних виразок.

позитивна реакція калу на приховану кров нерідко спостерігається при загостреннях виразкової хвороби. Однак слід мати на увазі, що позитивна реакція може спостерігатися при багатьох захворюваннях (пухлини шлунково-кишкового тракту, носові кровотечі, кровоточивість ясен, геморой і т. Д.).