Скасування ппококортікоідной терапії - глюкокортикоїдна терапія в клінічній практиці
Після досягнення ремісії або адекватного контролю активності захворювання під впливом глюкокортикоїдної терапії виникає
необхідність в зниженні початкової дози глюкокортикоїдів або повної їх відміни. Інтенсивність зменшення дози глюкокортикоїдів (т. Е. Швидкість і величина зниження) визначаються такими факторами, як первісна дозування, тривалість і режим їх прийому.
При зниженні або повній відміні глюкокортикоїдів не рекомендують призначати АКТГ, так як ніхто не почув переконливих доказів, що він здатний запобігати або зменшувати прояви синдрому відміни і, зокрема, сприяти відновленню гіпоталамо-гіпофізарно наднирникової функції.
Американські ревматологи рекомендують наступні підходи до зниження дозувань і / або скасування глюкокортикоїдів: у хворих, які отримують спочатку високі і дуже високі дози глюкокортикоїдів протягом декількох тижнів, 10% цієї дози може зменшуватися з інтервалом в 4 дні. Якщо ж хворий отримував цю дозу протягом декількох місяців, то 10% зменшення початкової дози слід проводити з інтервалом в декілька тижнів. У хворих, які отримують середні дози глюкокортикоїдів, знижувати їх на 10% можна кожні два тижні. У деяких хворих, які отримують тривало 5 мг преднізолону або 4 мг метилпреднізолону на добу, зниження дози на 0,5-1,0 г може супроводжуватися появою артралгий і нездужання. У таких випадках величина і швидкість зниження дози повинні бути мінімальні.
У хворих, які тривалий час отримують середні, високі і дуже високі дози глюкокортикоїдів, при зниженні дозувань, коли вони досягають 7,5 мг преднізолону або 6 мг метилпреднізолону на добу, в подальшому зменшувати дозу слід на 1 мг на місяць, так як час відновлення гіпоталамо гіпофізарно-надниркової функції варіює у різних пацієнтів і може досягати одного року. Тест на АКТГ дозволяє судити про відновлення гіпофізарно-надниркової функції. При проведенні цього тесту відновлення гіпофізарно-надниркової функції констатується, якщо через 30 хвилин після введення 250 мкг синтетичного АКТГ внутрішньом`язово рівень плазмового кортизолу підвищується на 6-20 мкг / мл.
Неадекватне зниження дози глюкокортикоїдів може супроводжуватися як загостренням захворювання, так і розвитком синдрому відміни, які нерідко важко відрізнити один від одного.
Розрізняють чотири типи синдрому відміни у хворих, які тривалий час отримували глюкокортикоїди, характеристика яких представлена нижче.
При першому типі представлені клінічні та лабораторні ознаки порушення гіпоталамо-гіпофізарно наднирникової функції, які зникають при призначенні замісної терапії кортизолом.
При другому типі (найбільш часто спостерігається) має місце поява симптомів, обумовлених неадекватно швидким зниженням дози глюкокортикоїдів: артралгії, нездужання, стомлюваність, депресія, лихоманка і ін. У таких випадках необхідно уповільнити інтенсивність зниження дози глюкокортикоїдів.
Третій тип характеризується розвитком глюкокортикоидной залежності. Клінічна симптоматика при цьому не обумовлена активністю захворювання. Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова функція нормальна, але для контролю клінічних проявів необхідно призначення «супрафизиологических» доз глюкокортикоїдів (більше 5 мг преднізолону або 4 мг метилпреднізолону на добу).
При четвертому типі синдрому відміни у хворих відсутні будь-які клінічні прояви, але є лабораторні докази депресії гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової функції. При цьому можливе короткочасне призначення замісної терапії кортизолом.
