Ускладнення ппококортікоідной терапії - глюкокортикоїдна терапія в клінічній практиці

Застосування глюкокортикоїдів пов`язане з можливістю різноманітних ускладнень, ризик розвитку яких і тяжкість асоціюються з рівнями їх дозувань і тривалістю використання. Найбільш часті ускладнення глюкокортикоїдної терапії представлені в таблиці 8.
Таблиця 8. Ускладнення глюкокортикоидной терапії

Вважаємо важливим зупинитися на деяких, найбільш часто розвиваються, ускладненнях глюкокортикоидной терапії, знання яких необхідно для проведення профілактики, а також своєчасного розпізнавання і усунення їх як за рахунок зменшення дозувань (або повного скасування) глюкокортикоїдів, так і проведення необхідних лікувальних заходів.

Тривале лікування глюкокортикоїдами призводить до гіпер- і дисліпідемії, яка характеризується підвищенням плазмових рівнів тригліцеридів, холестерину та ліпопротеїдів низької щільності, що асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця. У зв`язку з цим у хворих, які отримують глюкокортикоїди, необхідний постійний контроль ліпідів плазми, проведення профілактичних заходів, а при розвитку гіпер- і дисліпідемії - застосування статинів.

Стероїдний діабет досить часто розвивається при застосуванні великих доз глюкокортикоїдів, в зв`язку з чим необхідно проведення постійного контролю за рівнями глюкози крові, а також регулярні дослідження сечі на наявність глюкози. Кетоацидоз і гиперосмолярная кома розвиваються рідко.

Розвиток гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової дисфункції досить часто спостерігається у хворих, які отримують глюкокортикоидную терапію. Дисфункція і її вираженість асоціюються з дозуванням глюкокортикоїдів, тривалістю застосування, а також режимом їх перорального застосування і скасування.
Уповільнення зростання являє серйозне ускладнення глюкокортикоїдної терапії у дітей і підлітків, які тривалий час приймають глюкокортикоїди. При режимі альтернативного прийому глюкокортикоїдів уповільнення зростання виражено в меншій мірі. Справжні механізми цього ускладнення глюкокортикоїдної терапії залишаються маловивченими. Деякі клініцисти вважають, що уповільнення зростання можна запобігти призначенням гормону росту.

При тривалому застосуванні глюкокортикоїдів можуть розвиватися ознаки, характерні для синдрому Кушинга, т. Е. Збільшення маси тіла, перерозподіл жирової тканини, місяцеподібне обличчя, гірсутизм, абдомінальні стрії і порушення менструального циклу.

Остеопороз це один із головних і серйозних ускладнень глюкокортикоїдної терапії. Патофізіологічні механізми, які беруть участь в його розвитку, є складними і багатогранними. До них відносять напушеніе абсорбції кальцію в тонкому кишечнику, зниження
ниркової канальцевої реабсорбції кальцію, що обумовлює збільшення його втрат з сечею, а також депресія функції остеобластів, що призводить до порушення формування кістки.

Розвиток остеопорозу, його тяжкість тісно корелюють з дозуванням глюкокортикоїдів і тривалістю їх застосування. Характер режиму перорального застосування глюкокортикоїдів істотно не впливає на це ускладнення.

У розвитку асептичного (аваскулярного) некрозу, що спостерігається у 5-10% хворих ВКВ, певну роль відіграє тривалість глюкокортикоидной терапії.
При тривалому прийомі глюкокортикоїдів можливий розвиток міопатії, що пов`язують із застосуванням певних глюкокортикоїдів, що містять в молекулі атом фтору. При міопатіях, викликаних глюкокортикоидной терапією, рівні сироваткових ензимів зазвичай не змінені, хоча є повідомлення про підвищення лактатдегідрогенази сироватки крові. У більшості хворих виявляється підвищення екскреції креатиніну з сечею. Зменшення дози глюкокортикоїдів або скасування їх при «стероїдних міопатіях» супроводжується позитивною клінічною динамікою і зниженням рівня лактатдегідрогенази.

Затримка натрію і води (особливо на ранніх етапах застосування глюкокортикоїдів) і підвищення артеріального тиску - добре відомі ускладнення глюкокортикоїдної терапії. Механізми цих проявів представляються складними, а частота і вираженість їх підвищуються при великих дозах глюкокортикоїдів.
При розвитку гіпокаліємії у хворих, які приймають глюкокортикоїди, показано застосування препаратів калію.
Призначення великих доз глюкокортикоїдів може супроводжуватися підвищенням рівня продуктів азотистого обміну в сироватці, що пов`язують з їх катаболическими ефектами. Рівні креатиніну сироватки при відсутності тяжкого ураження нирок істотно не змінюються.

У хворих, які перебувають на шюкокортікоідной терапії, спостерігаються побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, що проявляється печією, нудотою (рідше блюванням), болем в епігастральній ділянці, які обумовлені розвитком гастриту та / або пептичних виразок шлунка, і / або 12-палої кишки. Можливість розвитку пептичних виразок і таких ускладнень, як перфорація і кровотеча, під впливом глюкокортикоїдної терапії залишається предметом дискусій. При аналізі результатів контрольованих досліджень робиться висновок, що ймовірність підвищеного ризику розвитку пептичних виразок (у порівнянні із загальною
популяцією) збільшується тільки при тривалому (більше 300 днів) прийомі глюкокортикоїдів в сумарній дозі, що перевищує 1000 мг преднізону, або еквівалентної дози інших глюкокортикоїдів. У багатьох дослідженнях відзначається, що частота розвитку пептичних виразок при проведенні глюкокортикоидной терапії реально зростає при її комбінації з аспірином або іншими НПЗП.

Наявність гострої виразки не може служити абсолютним протипоказанням для глюкокортикоидной терапії у хворих, де скасування глюкокортикоїдів супроводжується важким загостренням захворювання, при цьому продовження глюкокортикоидной терапії повинно проводитися в комбінації з інгібіторами протонового насоса. Частота кровотеч у хворих із стероїдними пептичнимивиразками вбирається у її в хворих з пептичнимивиразками, не пов`язаними з прийомом глюкокортикоїдів.

Лікування глюкокортикоїдами може ускладнюватися різними психічними порушеннями. Серед них найбільш частими є ейфорія, депресія і психози, частота яких в різних повідомленнях істотно варіює. Показано наявність тісної кореляції частоти психічних порушень і їх тяжкості з дозою глюкокортикоїдів і тривалістю їх прийому. Стероїдні психічні порушення і, зокрема, психози проходять при зменшенні дози глюкокортикоїдів, проте, в ряді випадків потрібна повна їх скасування.

Роль глюкокортикоидной терапії в підвищенні частоти інфекційних ускладнень загальновизнана. При цьому збільшується ризик розвитку інфекцій будь-якого типу. При приєднанні різних інфекцій часто розвивається септицемія, несвоєчасна діагностика якої і неадекватна антибактеріальна терапія можуть бути причиною летальних випадків.

Диференціальна діагностика клінічних проявів, обумовлених приєднанням інфекції, з такими, пов`язаними із загостреннями основного захворювання, досить скрутна. Реальну допомогу при цьому можуть надавати постійна настороженість лікаря, знання клінічних проявів інфекційних процесів, використання в діагностиці комбінації анамнестичних, фізикальних і лабораторних даних.
В останні роки з`явилися публікації, які відзначають збільшення ризику розвитку злоякісних лімфом в осіб з різними аутоімунними захворюваннями, які отримують глюкокортикоидную терапію. Не можна не погодитися з думкою J. Askling et al. (2005), що ці дані відрізняються некоректністю, так як вони базуються на вивченні хворих з такими захворюваннями, як ВКВ, ревматоїдний артрит і інше, при яких спостерігається
підвищений ризик розвитку лімфом. Крім того, багато хто з таких хворих, отримували глюкокортикоїди з препаратами цитотоксичної дії, які, на думку багатьох авторів, збільшують ризик розвитку лімфом.

З нашої точки зору, в обговорюваному контексті доречно навести результати недавно опублікованого (грудень 2009) великомасштабного дослідження шведських авторів, які показали відсутність асоціацій глюкокортикоидной терапії (застосовувалися помірні і великі дозування глюкокортикоїдів) з ризиком розвитку лімфом у хворих з гігантоклітинним артериитом і ревматичної полимиалгией.