Стероїдні гормони (глюкокортикоїди) в лікувальній практиці

Відео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet

За книгою «Довідник практичного лікаря», під редакцією проф. А. І. Воробйова. Москва. «Медицина». тисячу дев`ятсот вісімдесят один

гормональна терапія знайшла широке застосування не тільки при ендокринних захворюваннях, а й у всіх клінічних дисциплінах. Найбільшого поширення набуло лікування глюкокортикоїдними препаратами, вперше з успіхом застосованими в 1949 р у хворих на ревматоїдний артрит. Їх терапевтичний ефект при різних захворюваннях обумовлений високою біологічною активністю і регулюючим впливом на багато метаболічні реакції в організмі. Гормони кори надниркових залоз відіграють велику роль у формуванні і перебігу таких патофізіологічних реакцій організму, як запалення, реакції загального адаптаційного синдрому, в розвитку імунологічних процесів. Це дозволяє широко використовувати їх для боротьби з запальними реакціями, як імунодепресантів і десенсибілізуючих коштів, вони мають також протишоковими і антитоксичні властивості.

Препарати глюкокортікондов і АКТГ

Кортизон випускається в таблетках по 0,025 і 0,05 г і флаконах, що містять по 10 мл суспензії (в 1 мл суспензії міститься 0,025 г кортизону ацетату). Препарат призначають всередину в 3-4 прийоми, в / м 2 рази на добу. Гідрокортизон (мікрокристалічна суспензія гідрокортизону) випускається у флаконах - по 5 мл суспензії, що містить 125 мг гідрокортизону ацетату. При ревматоїдному артриті за показаннями вводять 5-25 мг гідрокортизону в залежності від тяжкості ураження інтрасіновіально 1 раз в тиждень (3-5 ін`єкцій на курс). Гідрокортизону гемисукцинат випускається в ампулах по 0,025-0,05 г препарату з додатком розчинника, вводять внутрішньовенно. Преднизон в 3 - 5 разів активніший, ніж кортизон. Часто ефективний у хворих, резистентних до кортизону і гідрокортизону. Випускається в таблетках по 0,001 і 0,005 г. Преднізолон по дії і активності близький до преднізону. Випускається в таблетках по 0,005 г і у вигляді 3% розчину по 1 мл в ампулах. Метилпреднізолон (урбазон) переноситься в деяких випадках краще, ніж преднізолон- випускається в таблетках по 0,004 г і у вигляді сухого порошку в ампулах по 0,02 і 0,04 г (20 і 40 мг). Урбазон-ретард - драже, що містять по 4 або 8 мг метилпреднізолону, діють дещо повільніше. Дексаметазон в 7 разів активніше преднізолону, добре переноситься і не викликає затримки натрію і води в організмі-випускається в таблетках по 0,0005 г і в ампулах по 1 мл, що містять 0,0004 г препарату. Триамцинолон за дією близький до дексаметазону- випускається в таблетках по 0,004 р
Еквівалентність доз найбільш часто вживаних глюкокортікондов наступна: кортизон - 25 мг, гідрокортизон - 20 мг, преднізолон - 5 мг, преднізолон - 5 мг, триамцинолон - 4 мг, урбазон - 4 мг, дексаметазон - 0,75 мг.
Не втратили свого значення, хоча застосовуються рідко, препарати адренокортикотропного гормону (АКТГ). АКТГ випускається у флаконах по 40 ОД, вводиться в / м кожні 6 ч-допустимо крапельне в / в введення препарату. Синактен - високоактивний синтетичний препарат кортикотропина - випускається в ампулах, що містять 0,25 мг препарату, призначається в / м. Синтетичні аналоги АКТГ вигідно відрізняються від нього високою активністю, відсутністю білкових домішок, можливістю точного дозування.

Фармакодинаміка глюкокортикоїдів

Глюкокортикоїдних препаратів споріднені утворюється в організмі в фізіологічних умовах стероїдних гормонів, отже, від ясного розуміння фізіологічних властивостей останніх залежить раціональне застосування глюкокортикоїдних препаратів. Фізіологічне і фармакологічна дія АКТГ в основному обумовлено його стимулюючим впливом на кору наднирників, що призводить до підвищеної продукції глюкокортикоїдних гормонів. Фармакодинамическое дію АКТГ і кортикостероїдів по кінцевому ефекту можна вважати однаковим.
Глюкокортикоїди істотно впливають на обмін вуглеводів, білків, жирів, пуринів, води і електролітов- їх вплив на метаболізм залежить від вихідного стану обміну. У фізіологічних умовах відбуваються коливання в межах нормальних величин. На порушений обмін речовин АКТГ і глюкокортикоїди надають нормалізує вплив. Вони посилюють утворення глікогену головним чином внаслідок підвищеного гликонеогенеза, знижують толерантність до углеводам- підсилюють білковий обмін, знижують синтез білка і підвищують освіту амінокіслот- активують обмін жирів в відношенні як їх всмоктування, так і відкладення в депо- підсилюють виділення хлоридів, калію і фосфору.
Глюкокортикоїди пригнічують всі прояви місцевої запальної реакції, а також фагоцитарну активність ретикулоендотеліальної системи і утворення антитіл, зменшують проникність серозних оболонок і судин і т. Д. Вони відрізняються складним впливом на механізми згортання крові, приводячи в одних випадках до підвищеного тромбоутворення, в інших - до кровотеченіям- мають прямий вплив на імунологічні реакції, будучи иммунодепрессантами. Доведено вплив цих препаратів на ЦНС: залежно від дози препарату і від типу вищої нервової діяльності відбувається посилення гальмівного або збудливого процесу. Глюкокортикоїди мають прямий вплив на міокард, можуть призводити до виникнення некрозов- вони можуть також викликати гіпертензію, яка обумовлена затримкою натрію і води і потенціюють впливом на норадреналін. Дія на шлунково-кишковий тракт проявляється підвищенням кислотності шлункового соку і продукції пепсину, посиленням секреції залоз слизової оболонки кишечника, жовчогінну дією- на гемопоез - еозинопенією, лимфопенией.
Роботами Г. Сельє доведена величезна роль АКТГ і глюкокортікондов в захисних реакціях організму. При впливі на організм незвично сильних подразників в результаті стимуляції гіпофізарно-надниркової системи розвивається неспецифічна реакція, названа загальним адаптаційним синдромом.

Показання і протипоказання до застосування

Різноманітний фармакодинамічний ефект глюкокортикоїдних препаратів пояснює їх широке застосування не тільки в якості замісної терапії при Гіпокортицизм, але і при багатьох інших патологічних станах. При призначенні АКТГ слід мати на увазі білкову природу препарату, який може сенсибилизировать організм і викликати важкі алергічні реакції.
Глюкокортикоїдних препаратів повинні призначатися в тих випадках, коли є життєві показання: важкі великі опіки, травми або обмороження, важко протікають астматичний стан, сироваткова хвороба та інші прояви алергії, гостра системний червоний вовчак, дерматоміозит, пемфігус. Крім того, призначення глюкокортикоїдних препаратів виправдано при ряді захворювань у разі відсутності ефекту від звичайної терапії (гострий ревматизм з ураженням серця, алергози, вузликовий періартеріїт, аутоімунна гемолітична анемія, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура та ін.). Іноді глюкокортикоїди можуть стати препаратами вибору, наприклад, при призначенні їх в якості імунодепресантів, так як лікування цитостатиками (азатіоприн та ін.) Викликає в ряді випадків більш серйозні наслідки.
Лікування глюкокортикоїдами протипоказано при загостренні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, важких формах гіпертонічної хвороби, цукровому діабеті, гострій і хронічній нирковій недостатності, важких психічних розладах, тромбозах, остеопорозі, вірусних інфекціях, гнійних запальних процесах, схильності до загострень хронічних інфекцій, вагітності. З обережністю повинні призначатися глюкокортикоїди хворим в літньому віці і особливо жінкам в період менопаузи. Однак якщо глюкокортикоїди необхідно застосувати за життєвими показаннями, всі протипоказання стають относітельнимі- одночасно з глюкокортикоїдами призначається відповідна терапія супутнього захворювання.

Відео: Amazing Latin Female Bodybuilder Great Workout Transformation

тактика лікування

Глюкокортикоидная терапія завжди проводиться під контролем лікаря, при постійному спостереженні за хворим і лабораторному контролі.
Питання про вибір препарату вирішується в кожному конкретному випадку з урахуванням характеру патологічного процесу, наявності ускладнень, супутніх захворювань і особливостей фармакодинаміки препарату. Слід враховувати індивідуальну чутливість хворого до того чи іншого препарату. При неефективності глюкокортікондов іноді з успіхом можуть бути застосовані препарати кортикотропина. Відмінності в реакціях хворих на гормони, ймовірно, пов`язані з особливостями їх обміну речовин і різних функціональним станом гіпофізарно-надниркової системи.
Дози і спосіб застосування глюкокортікондов визначаються також індивідуально. Фізіологічна вироблення кортизолу у дорослої людини становить 25 - 30 мг в день. Фармакологічно ефективними виявляються значно більш високі дози. Вони залежать, зокрема, від стану у хворого функції печінки і нирок, від чутливості тканин до глюкокортікоїдним гормонів. Крім того, у міру їх застосування зменшується вироблення власних АКТГ і глюкокортікондов, що впливає на ефективність препаратів, що вводяться. З огляду на добовий ритм функціональної активності кори надниркових залоз, рекомендується найбільшу дозу вводити вранці. Зниження добової дози починають з відміни вечірньої дози препарату. Менша доза глюкокортікондов призначається особам старше 60 років.
Швидкість настання ефекту і його тривалість залежать від способу введення препарату. При призначенні всередину потрібна менша в порівнянні з внутрішньом`язовим або внутрішньовенним введенням доза гормонального препарату. Для отримання швидкого ефекту (кардіогенний шок, гостра надниркова недостатність) глюкокортикоїди вводять в / в. Спосіб введення препарату залежить і від особливостей захворювання. Так, у хворих на бронхіальну астму в багатьох випадках найкращий ефект при мінімумі побічної дії надає інгаляційне застосування глюкокортікондов. У хворих на ревматоїдний артрит переважно ураження 1 -2 суглобів диктує місцеве внутрішньосуглобове введення гормональних препаратів. При деяких захворюваннях шлунково-кишкового тракту рекомендується парентеральне призначення глюкокортікондов або їх введення в пряму кишку у вигляді свічок або мікроклізм.
При тривалій глюкокортикоидной терапії показано переривчасте призначення препаратів (подвійна добова доза через день і т. П.), Що дозволяє отримати терапевтичний ефект при меншому пригніченні гіпофізарно-надниркової системи і більш рідкісних побічних реакціях.
Лікування глюкокортикоїдами починають зазвичай з повною ефективної для хворого дози і дають її до досягнення стійкого клінічного ефекту, після чого поступово зменшують. Чим довший було лікування і чим більші дози застосовувалися, тим повільніше повинно відбуватися зменшення добової дози.

Відео: Періодичне голодування. Частота тренувань м`язів преса. (Відповіді)

профілактика ускладнень

Побічні явища при лікуванні глюкокортикоїдами виникають часто (від 20 до 100% випадків, за даними різних авторів). Вони частіше розвиваються в літньому віці, особливо у жінок в період менопаузи, і при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Характер ускладнень залежить від особливостей препарату. Так, лікування АКТГ в зв`язку з антигенними властивостями препарату може призвести до алергічних реакцій, аж до анафілактичного шока- кортикотропин викликає велику затримку натрію і води, збіднення тканин калієм, гіпертонію, частіше за інших препаратів викликає гіпертрихоз, пігментацію і вугри.
Описано різноманітні ускладнення при лікуванні глюкокортикоїдами. До них відносяться: ендокринні та обмінні порушення (кушінгоідізм, атрофія кори надниркових залоз, цукровий діабет, гипотиреоидизм, гіпертиреоз, затримка натрію і води, гіпокаліємія, негативний баланс азоту і кальцію), серцево-судинні (гіпертензія, тромбози і емболії, інфаркт міокарда, васкуліти) і шлунково-кишкові (метеоризм, болі в надчеревній ділянці, пептичні виразки з схильністю до кровотечі і прориву) розлади, порушення з боку шкіри ( вугри, гірсутизм, striae) і нервово-психічної сфери (ейфорія, депресія, дратівливість, безсоння, гострі психози, епілептичні припадки). Погіршується загоєння ран, знижується опірність інфекції, виникають гнійні запальні захворювання, патологічні переломи кісток (за рахунок остеопорозу). Можлива поява в процесі лікування резистентності до гормональних препаратів.
На пізніх стадіях лікування може розвинутися синдром гіперкортізонізма у хворих з пригніченою активністю гіпофізарно-надниркової системи. Цей синдром зазвичай розвивається в результаті надмірного вмісту в крові стероїдних гормонів і проявляється гострими болями в м`язах, кістках і суглобах, шкірної гіперальгезію, швидко наростаючими набряками, високою температурою тіла, вираженим округленням особи, ейфорією, безсонням, дратівливістю, гіпертензією. Хронічний гіперкортізонізм проявляється емоційною нестійкістю, плаксивість, підвищеною стомлюваністю, м`язовими і суглобовими болями. У деяких хворих, які отримують глюкокортикоїди, розвиваються швидка стомлюваність, різка слабкість проксимальних відділів м`язів ніг-міопатії частіше виникають при застосуванні тріамцинолону. Почастішали випадки асептичного некрозу кісток в результаті глюкокортикоидной терапії. У дітей і підлітків вона викликає затримку росту.
Більшість побічних явищ, що спостерігаються при лікуванні АКТГ і глюкокортикоїдами, мають транзиторний характер і швидко проходять після зменшення дози препарату або його скасування. Однак при тривалому лікуванні захворювань, що не дозволяють зменшити дозу препаратів, що вводяться або перервати лікування, можлива поява серйозних ускладнень, які перетворюються в супутні захворювання (стероїдний діабет, стероїдний туберкульоз, виразкова хвороба і т. П.) І вимагають спеціальної терапії.
Слід особливо підкреслити часте загострення хронічних латентно протікають інфекційно-запальних захворювань на тлі тривалої глюкокортикоїдної терапії. Як правило, при цьому інфекційно-запальний процес протікає приховано: його єдиними симптомами можуть бути погіршення перебігу основного захворювання за адекватної глюкокортикоидной терапії і наростаюча інтоксикація. Порушення імуногенезу призводить до появи нових вогнищ інфекції, почастішання грибкових уражень.
У зв`язку з небезпекою ускладнень при глюкокортикоидной терапії повинні дотримуватися профілактичні заходи. Хворі, які тривалий час отримують глюкокортикоїди, повинні перебувати на диспансерному обліку. Їм призначають дієту з обмеженням кухонної солі та рідини, багату білками і вітамінами.
Треба прагнути до того, щоб не перевищувалася підтримуюча доза препарату, еквівалентна 10 мг преднізолону. Слід спробувати зменшити підтримуючу дозу, одночасно призначивши інші медикаменти і методи лікування. Наприклад, поєднувати лікування глюкокортикоїдами і нестероїдними протизапальними і амінохінолінові препаратами хворих на ревматоїдний артрит, глюкокортикоїдами і бронхорасшіряющімі засобами, ІНТАЛЄВ - хворих на бронхіальну астму. .
Хворі, які тривалий час отримують глюкокортикоїдних препаратів, повинні обстежуватися не рідше як 2 рази на рік. Слід спостерігати за їх психічним станом, вимірювати артеріальний тиск, діурез, зважувати, досліджувати цукор в крові. Для виявлення і подальшої профілактики загострення бронхолегеневої інфекції перед призначенням глюкокортикоидной терапії проводять рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, а при тривалому лікуванні роблять повторні рентгенівські знімки.
У зв`язку з можливістю ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, зокрема безсимптомно протікають виразок шлунка, потрібно ретельно збирати анамнез у хворих, які потребують лікування глюкокортикоїдами, щодо диспепсичних скарг і наявності виразкової хвороби, а в процесі тривалого лікування вдаватися до рентгенологічного дослідження. Для профілактики шлунково-кишкових ускладнень призначають луги. При підвищеній кислотності шлункового соку гормональне лікування проводять на фоні спеціальної дієти з виключенням сокогонних харчових продуктів, призначення лугів і препаратів атропіну.
При травмі, операції, гострої інфекції або іншої стресової ситуації хворі, які тривалий час отримують або отримували раніше глюкокортикоїди, потребують збільшення дози (не менше ніж в 2 рази) або відновлення їх прийому, оскільки захисна функція кори надниркових залоз в цих умовах може виявитися недостатньою.
Таким чином, глюкокортикоїдних терапія повинна проводитися тільки за суворими показаннями і при обов`язковому лікарському нагляді за ходом лікування.