Тела

Відео: Тела лекція 2015

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії, потрапляння тромбів в просвіт легеневої артерії і її гілок, частіше з вен нижніх кінцівок.

Відео: Тромбоемболія Легеневої Артерії (ТЕЛА). Детальна Відеопрезентація

причини ТЕЛА

В абсолютній більшості випадків до емболії легеневої артерії призводять тромби, що знаходяться в глибоких венах стегна і таза. На інші джерела емболії припадає менше 5%, серед них слід відзначити тромби, що локалізуються в пахвовій і підключичної венах. При відсутності лікування летальність при ТЕЛА досягає 30-35%. При лікуванні летальність варіює від 2 до 5%.

Зазвичай при ТГВ, обмеженого венами гомілки, ризик ТЕЛА невисокий, а тромбоз проксимальних сегментів глибоких вен супроводжується ТЕЛА майже в 40% випадків. Патофізіологія і прояви ТЕЛА в значній мірі варіабельні і визначаються станом пацієнта до емболії, а також масивністю емболії.

Невеликі емболи можуть проходити через праві відділи серця і викликати емболію дрібних гілок легеневої артерії. Більші емболи викликають емболію гілок середнього розміру, що призводить до раптового порушення легеневого кровотоку на тлі адекватної вентиляції. Якщо дана ситуація не дозволяється, то утворюються обмежені інфаркти легкого. Однак інфаркт легкого виникає рідко через колатерального кровопостачання легеневої тканини за рахунок бронхіальних артерій. Масивна емболія може привести до закупорки великих гілок легеневої артерії, що супроводжується гострою гіпоксемією і серцево-легеневої нестабільністю або гострої серцево-легеневою недостатністю. Масивна емболія також може викликати оклюзію основного стовбура легеневої артерії і раптову смерть хворого.

Виражена ТЕЛА веде до легеневого шунтування через невідповідність між альвеолярної вентиляцією і легеневим кровотоком. В ураженій ділянці легені, хоча вентиляція альвеол збережена, газообміну між альвеолами і капілярами не відбувається. Якщо площа ураженої ділянки легені досить велика, то порушується насичення артеріальної крові киснем і виникає тимчасова гіпоксемія. При наявності гіпоксемії, вираженість зниження оксигенації в деякій мірі корелює з масивністю емболії, що підтверджується вимірюванням вентиляційно-перфузійного індексу і тиску в легеневій артерії. Однак в клініці подібні патофізіологічні зміни можуть виникати і при інших ситуаціях. До цих ситуацій відносяться пневмоторакс, виражений колапс легені, а також великий ателектаз. Значні, а також повторні емболії ведуть до підвищення легеневого опору і, відповідно, до легеневої гіпертензії. Незначні і нерегулярні емболії можуть з часом (як правило, протягом 7-10 днів) самостійно вирішуватися за рахунок природного фібринолізу. При наявності дефектів міжпередсердної перегородки або міжшлуночкової перегородки можуть відбуватися так звані парадоксальні емболії. При цьому через зазначені дефекти емболи можуть проникнути в ліві відділи серця і викликати емболію периферичних артерій.

симптоми ТЕЛА

Характерними симптомами ТЕЛА є задишка, біль в грудях (обумовлена плевритом), кровохаркання, сильне серцебиття і сплутаність свідомості. Також характерні тахіпное, тахікардія, симптоми гострої перевантаження правих відділів серця. Над легкими вислуховують крепитирующие (вологі) хрипи і шум тертя плеври, характерні гіпотензія, ціаноз і лихоманка. Крім того, слід обстежити ноги пацієнта. При їх набряклості біля ліжка хворого слід провести доплерографію і виявити тромбоз глибоких вен. Необхідно виконати рентгенографію грудної клітини, електрокардіограму і досліджувати газовий склад крові. Це дозволить виключити інші причини, що мають схожу з ТЕЛА симптоматику (інфаркт міокарда, пневмоторакс, тампонаду серця, масивні ателектази або колапс легені).

діагностика ТЕЛА

У всіх пацієнтів з кардіопульмональний симптомами, що виникають в післяопераційному періоді або після тривалого постільного режиму, а також при наявності факторів ризику тромбозу глибоких вен слід виключити ТЕЛА.

Відео: ТЕЛА (Education)

Рентгенографію грудної клітини при ТЕЛА слід проводити всім пацієнтам, у яких підозрюють емболію або описані симптоми розвинулися гостро. Для масивної ТЕЛА характерні підкреслений малюнок кореня легкого, а також його розширення. При рентгенографії грудної клітини можна виявити клиновидное збіднення легеневого малюнка, з основою, зверненою в бік плеври (симптом Вестермарка). Плевральнийвипіт також підтверджує недавню ТЕЛА, однак цей симптом неспецифічний.

У всіх пацієнтів необхідно досліджувати газовий склад крові при ТЕЛА. Характерно зниження парціального тиску кисню (внаслідок вентиляційно-перфузійного невідповідності) і вуглекислого газу (внаслідок тахіпное), а також зниження насичення крові киснем. Як зазначалося вище, вираженість гіпоксії, виходячи з результатів дослідження газового складу крові, корелює з масивністю емболії. Однак нормальний газовий склад крові не виключає можливість ТЕЛА. Згідно з даними проспективного дослідження, в якому вивчалися особливості діагностики ТЕЛА, у 38% пацієнтів, які не мали до емболії захворювання серцево-легеневої системи, при відсутності кисневої підтримки (хворі перебували на природному диханні) тиск кисню в артеріальній крові перевищував 80 мм рт.ст.

Для виключення захворювання серця або аритмії всім пацієнтам необхідно ЕКГ при ТЕЛА. І навпаки, ознаки перевантаження правих відділів серця на ЕКГ свідчать на користь ТЕЛА. Традиційно в посібниках описується збільшення зубця S в першому відведенні, а Q і T в третьому, проте виявлено, що ці зміни з`являються лише у малого числа пацієнтів.

Доплерографія глибоких вен (УЗД при ТЕЛА), що виконується біля ліжка хворого, дозволяє виявити ілеофеморальний або стегнової-підколінний тромбоз. Наявність останнього збільшує ймовірність ТЕЛА. Крім того, при виявленні флеботромбоза пацієнтові в будь-якому випадку призначають гепаринотерапії. Великою перевагою володіє ранній початок антикоагулянтної терапії.

Відео: "ТЕЛА, профілактика і лікування" проф. Гриценко С.Н

Сприятливим буде і наступний тривалий прийом варфарину (мінімум 3 міс). Ще більшою інформативністю володіє дуплексне сканування, тому при можливості слід виконати і його.

На практиці рентгенографія грудної клітини, ЕКГ і дослідження газового складу крові з певністю не дозволяють ні виключити, ні підтвердити ТЕЛА, хоча відсутність інших причин, що викликають характерні їх зміни, роблять діагноз ТЕЛА більш імовірним. Якщо ймовірність ТЕЛА не виключена, то пацієнту слід призначити антикоагулянтну терапію і виконати додаткові обстеження. До них відносяться вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія, КТ-ангіографія грудної клітини або ангіопульмонографія. Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія складається з двох компонентів. При виконанні перфузионной сцинтиграфії внутрішньовенно вводиться радіофармпрепарат, що дозволяє досліджувати судинне русло легень в різних проекціях. Емболія проявляється відсутністю кровотоку в одній або більше областях легкого. Відсутність дефектів кровотоку дозволяє практично виключити ТЕЛА, а їх наявність, однак, не завжди свідчить на його користь. Позитивні результати дослідження (наявність дефектів кровотоку) також можуть бути обумовлені хронічними захворюваннями легкого, ателектазом або пневмотораксом. Тому очевидно, що діагностична цінність перфузионной сцинтиграфії зростає при виключенні інших захворювань при рентгенографії грудної клітини. Для виконання вентиляційної сцинтиграфії хворий вдихає аерозоль радіоактивного препарату, після чого отримана сцінтіграмм порівнюється з перфузионной сцінтіграмм. На підставі цього робиться висновок про наявність вентиляційно-перфузійного невідповідності, яке з великою часткою ймовірності свідчить про ТЕЛА, а відсутність відповідно свідчить проти неї. Але у великого числа пацієнтів результати дослідження виявляються невизначеними, тобто метод не завжди дозволяє підтвердити або спростувати ТЕЛА.

«Золотим стандартом» діагностики ТЕЛА залишається ангіопульмонографія. Однак при підтвердженні тромбозу глибоких вен необхідності в зазначеному дослідженні немає. Ангіопульмонографія іноді показана пацієнтам, які не мають симптомів ТГВ, або тим, у кого залишаються сумніви в правильності виставленого діагнозу. Метод високочутливий і специфічний. Частота ускладнень становить 5%, а смертність менше 1%. Останнім часом вказується на високу чутливість і специфічність комп`ютерної КТ-ангіографії, яка за цими параметрами можна порівняти з ангіопульмонографія, тому при можливості її виконання вона може замінити останню (рис. 36.2). У деяких центрах КТ-ангіографія стає методом вибору в діагностиці ТЕЛА. Ще більш точним методом діагностики, особливо емболії дрібних гілок, служить мультідетекторний спіральна КТ. Цей метод рентабельний, неінвазівен і при його широкому поширенні може стати найточнішим методом діагностики центральної і периферичної емболії.

лікування ТЕЛА

В першу чергу лікування спрямоване на підтримку життєдіяльності організму. Залежно від стану пацієнта можуть знадобитися внутрішньовенні інфузії і киснева підтримка. Якщо ж у пацієнта спочатку є симптоми гострої дихальної недостатності, то потрібна негайна інтубація трахеї і проведення штучної вентиляції легенів.

Основа лікування - гепаринізація при ТЕЛА. Пацієнту звичайного статури внутрішньовенно болюсно вводять 10 000 Од гепарину, а потім налагоджують його введення зі швидкістю 1000-1500 Од / год. При цьому АЧТЧ має збільшитися в два рази в порівнянні з нормальними показниками. Доза гепарину, необхідна для досягнення зазначених величин АЧТЧ, дуже варіабельна, навіть у пацієнтів з однаковою масою тіла. Іноді при наявності антитіл до гепарину може розвинутися гостра тромбоцитопенія, яка потребує відміни препарату. Важливо якомога швидше досягти бажаного антикоагуляційного ефекту, щоб знизити вразливість пацієнта до повторних, можливо летальним, емболія.

Одночасно з гепарином при ТЕЛА призначається варфарин. Ефективність терапії варфарином оцінюється по МНО, яке повинно бути в межах 2,5-3,0. Лікування варфарином триває не менше 3 міс. Залежно від анамнезу та наявності факторів ризику повторної емболії цей період може бути продовжений. Пацієнтам з рецидивуючим ТГВ або ТЕЛА може знадобитися довічний прийом варфарину. При цьому в амбулаторних умовах МНО визначається раз в тиждень на станціях переливання крові.

Для лікування масивної ТЕЛА, що виявляється гострою серцево-легеневою недостатністю, можна використовувати тромболізис, а також аспирационную або відкриту емболектомія легеневої артерії. Тромболізис при ТЕЛА здійснюється тканинним активатором плазміногену, що вводиться селективно катетером в дозі 100 мг протягом 2 ч. Було показано, що таким чином можна розчинити тромб з мінімальним залишковим пошкодженням легені.

операція при ТЕЛА

Екстрена стернотомія і пряма емболектомія з легеневої артерії може врятувати життя хворого в критичній ситуації, а також коли протипоказаний або нездійсненний тромболізис.

У деяких пацієнтів, незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію, трапляються повторні епізоди емболії легеневої артерії. Іншим антикоагулянтна терапія може бути абсолютно протипоказана (наприклад, при недавніх крововиливах в мозок). У цих випадках кращою альтернативою вважається імплантація кава-фільтра при ТЕЛА. Зазвичай встановлюється постійний кава-фільтр, але є також і тимчасові (які добуваються) фільтри. Фільтр імплантують в нижню порожнисту вену під рентгенологічним контролем нижче рівня ниркових вен. Зазвичай цю процедуру виконує радіолог.