Емболія легеневої артерії

Відео: Тромбоемболія легеневої артерії

Емболії легеневої артерії заслуговують на особливу увагу, так як зустрічаються частіше, ніж це прийнято вважати.

Відео: Антон Деркач - ТЕЛА, тромбоемболія легеневої артерії

Джерелом емболії легеневої артерії є тромбоз венозної системи кровообігу, особливо вен нижніх кінцівок. Розміри і об`єм емболу визначають місце закупорки гілок легеневої артерії, починаючи від основного стовбура її і закінчуючи дрібними гілочками.

Джерелом емболії легеневої артерії може бути також ураження клапанів серця, що частіше зустрічається в терапевтичній клініці- серед хірургічних хворих це спостерігається при операціях з приводу вад серця або при супутньому захворюванні серця.

патогенез

Ембол, що впровадили в просвіт тієї чи іншої гілки пульмональной артерії, нарівні з порушенням гемодинаміки в малому колі кровообігу, що залежить від чисто механічної закупорки просвіту судини, викликає функціональні нервово-рефлекторні розлади, які є досить суттєвою обставиною. Зіставлення при розтині площі закупорки судинного ложа з функціональними здібностями залишився неураженим легкого призводить до думки, що в більшості випадків серед причин смерті превалюють функціональні розлади- хворі змогли б жити, якби організм зумів перенести розвинулися спочатку бурхливі рефлекторні порушення і адаптуватися до настали змін.

Різні відділи пульмональной артерії є місцем найбільшої концентрації рецепторів (артеріопульмональная рефлексогенні зона). Роздратування цієї зони викликає як місцеві, так і загальні рефлекси з генералізованою реакцією. Закупорка згаданих відділів пульмональной артерії різко порушує кровообіг легкого і викликає великі нервово-рефлекторні порушення. Тільки швидке вплив на ці реакції і негайне звільнення просвіту легеневої артерії (емболектомія) можуть привести до порятунку життя хворого.

Емболія великої гілки легеневої артерії призводить до різкого зниження артеріального тиску, викликає легеневу гіпертензію, що веде до гострого розвитку «легеневого серця» (розширення порожнин і збільшення навантаження на праве серце) і коронарної недостатності в зв`язку зі зменшенням наповнення лівого шлуночка. Кисневе голодування міокарда викликає тахікардію. Венозний застій призводить до підвищення тиску в порожнистих венах і супроводжується пульсацією яремних вен. Настає гостра недостатність правого серця зі збільшенням печінки і розвивається колапс як результат різкого порушення легеневого кровотоку. Все це призводить до розвитку аноксемії мозку і нирок, внаслідок чого настає смерть при явищах асфіксії.

Симптоми емболії легеневої артерії

Клініка емболії легеневої артерії (загального стовбура або головних її гілок) проявляється раптовим різким погіршенням загального стану, занепокоєнням, задишкою, падінням пульсу, з`являється блідість, холодний піт, запаморочення, непритомність, відбувається падіння артеріального тиску і зупинка серця. Цей стан може тривати від кількох хвилин до години.

Залежно від швидкості розвитку симптомів, клінічної картини і характеру ураження легкого виділяють наступні форми емболії легеневої артерії.

Швидка форма відрізняється дещо більшою тривалістю перебігу. Швидкий розвиток вторинного тромбозу і тяжкість рефлекторних розладів посилюють перебіг і призводять до смерті.

Уповільнена форма розвивається при закупорці емболом дрібніших Лобарная або неповної закупорки однієї з головних гілок пульмональной артерії з подальшим утворенням продовженого тромбу в просвіті більшої гілки.

Спочатку є неприємні відчуття в серці, які можуть давати картину, схожу на початок інфаркту міокарда (по електрокардіограмі), і тільки в подальшому раптово різко погіршується загальний стан, з`являється задишка, біль в області серця, холодний піт, синюшність шкіри і настає смерть.

Стерта форма емболії легеневої артерії представляє результат закупорки однієї або декількох більш дрібних периферичних (лобулярних) гілок з подальшим утворенням інфаркту або декількох інфарктів легкого. При цій формі може бути безсимптомний теченіе- при великому ураженні з`являється різкий біль у боці, задишка, кашель, іноді кровохаркання, підвищується температура-в подальшому розвивається типова картина інфаркту легкого - інфаркт пневмонії. Емболія в більшості випадків виникає на 6-16-й день після операції, хоча спостерігалася і протягом перших 24 годин, і на операційному столі.

Лікування емболії легеневої артерії

Лікування легеневої емболії в основному було сімптоматіческім- хірургічне лікування ще недостатньо розроблено. Однак сучасний наркоз і обладнання операційних, наявність антикоагулянтів, гангліоблокірующіх і антиспастических засобів, а також розробка оперативної техніки на серце дозволяють організувати активну систему надання допомоги цим хворим.

Блискавична і швидка форми емболії легеневої артерії при безсумнівному діагнозі вимагають термінового застосування морфіну, атропіну, гангліоблокірующіх засобів та курареподібних речовин або глибокого сну з негайною интубацией для штучного дихання, кислородотерапии і в разі необхідності - наркозу. Операція емболектоміі легеневої артерії при правильному діагнозі і відповідних умовах повинна проводитися за екстреними показаннями, але при неефективності консервативних заходів.

Уповільнена форма емболії легеневої артерії відрізняється більшою протяжністю по часу, що дозволяє більш планомірно проводити оперативне лікування на тлі зазначених заходів.

При стертій формі слід проводити медикаментозне лікування (антикоагулянти, пеніцилін), так як локалізація емболів навіть в Лобарная гілках робить емболектомія нездійсненним.

Терапія антикоагулянтами при емболії легеневої артерії повинна починатися з внутрішньовенного введення гепарину (10000-25000 ОД). В окремих випадках рекомендується тривале введення гепарину внутрішньовенно через поліетиленову трубочку, введену в одну з поверхневих вен кисті або предплечья- цей метод є простим, зручним і найбільш ефективним, але вимагає постійного контролю за протромбінового часу. При відповідних показаннях проводять операцію - емболектомія.

Операція при емболії легеневої артерії

Емболектомія легеневої артерії була запропонована Тренделенбург (Trendelenburg, 1907) з трансплеврального доступу з резекцією II ребра. Надалі вона була видозмінена. Всі ці зміни стосувалися головним чином доступу (через мезреберье, з резекцією III ребра). За останні роки почали застосовувати доступ до серця шляхом серединного розтину грудини без розтину плевральних порожнин, що викликає менше порушення дихальної функції легень.

Операцію емболектоміі легеневої артерії роблять у такий спосіб. Поздовжній серединний розріз шкіри над грудиною. Знизу відокремлюють задню поверхню грудини від тканин середостіння зігнутим распатором або пальцем. Потім проводять розсічення грудини по середній лінії від низу до верху кругової, листової пилкою або ножем Лебша (до потрібного рівня) або по всій її довжині. Краю грудини розводять гвинтовим розширником з дрібними браншамі і ножицями розсікають задній листок окістя грудини разом з апоневрозом середостіння.

Після цього краю рани розводяться далі дуже легко. На дні рани розташовується перикард, покритий сполучнотканинною і жировою тканиною. Останню отслаивают і оголений листок перикарда розкривають хрестоподібним розрізом на рівні III ребра (при цьому слід уникати травми діафрагмального нерва). Пульмональная артерія лежить кілька зліва і ззаду. Потім за допомогою диссектора, затиску типу Федорова, зонда Тренделенбурга, інструменту Мейєра або будь-якого іншого вигнутого інструмента легеневу артерію і аорту оточують гумовою трубкою. При натягу гумової трубки обидва судини пережимаються і більш видаються в рану. Після цього швидко виробляють розсічення стінки пульмональной артерії поздовжньо протягом 1,5-2 см, але не дуже низько, щоб не пошкодити клапанів. Потім в рану вводять корнцанг, за допомогою якого швидко видаляють емболії.

З цією метою можна використовувати ложку для видалення жовчних каменів або відсмоктувати емболії гумовою трубкою. Видалення емболії слід проводити з обох гілок пульмональной артерії. Потім рану легеневої артерії зашивають атравматической голкою, попередньо наклавши пристеночно затиск і звільнивши обидва судини від здавлює їх гумової трубки. Ця маніпуляція може тривати 2 мінути- більш тривалий термін припинення кровообігу є вкрай небезпечним для стану хворих. Результати цієї операції ще маловтішні. Можливо, що в цьому питанні на допомогу хірургам прийде штучний кровообіг, якщо буде можливо його застосувати в подібних випадках.