Гостра артеріальна оклюзія кінцівок
Гостра артеріальна оклюзія є результатом раптового припинення кровотоку в кінцівки. Клінічні прояви залежать від рівня, па якому виникає оклюзія, протяжності ураження і можливості колатерального кровотоку (наявність попередніх коллатераль). Причиною гострої артеріальної оклюзії зазвичай є тромбоемболія або місцеве тромбообразовапіе.
Відео: Артеріальний тромбоз нижніх кінцівок
Джерелом тромбоемболії артеріального русла служить серце, аорта і великі судини, а спостерігаються такі тромбоемболії при фібриляції передсердь (пароксизмальна і постійна форми), гострому інфаркті міокарда, аневризмі лівого шлуночка серця, кардіоміопатії, при інфекційному та інших формах ендокардиту, у хворих з протезованими клапанами серця , з міксомою лівого передсердя. Джерелами тромбоемболії можуть бути атеросклеротически змінена аорта і великі судини, а також аневризми аорти або великих судин. Набагато рідше емболії потрапляють в артеріальний русло з венозного, т. Е. З глибоких вен нижніх кінцівок, вен тазу або з правих камер серця - так звані парадоксальні емболії. Це спостерігається у хворих, що мають відкрите овальне отвір або інші дефекти міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки.
Зазвичай емболи застряють в місцях розгалуження артерій і в дистальних їх відділах, де просвіт судини зменшується. Відносно нижніх кінцівок відмічено, що фіксація емболів найчастіше відбувається в стегнових артеріях, потім з зменшується частотою йдуть емболії клубовихартерій, аорти, підколінних артерій і артерій гомілки.
гострий тромбоз in situ зазвичай виникає в атеросклеротически змінених артеріях - в місцях їх стенозірованних або аневризм, або у вигляді тромбозу шунтів. Тромби можуть утворюватися також в місцях травм, пункцій або при катетеризації артерій. Гострі артеріальні тромбози можуть спостерігатися при станах, що характеризуються гіперкоагуляції, при еритреми, гіпергомоцистеїнемії.
Клінічні прояви гострої артеріальної оклюзії
В цілому при емболії клінічна картина зазвичай набагато гостріша (нерідко розвивається протягом декількох хвилин), ніж при тромбозі, коли прояви можуть наростати протягом годин, а то й днів. Характерно поява різких болів в кінцівки, блідість її (іноді виникнення «плямистого» ціанозу), кінцівку холодна. Відзначається її гіперестезія або анестезія, спостерігається спазм м`язів або параліч кінцівки. Пульс дистальніше місця оклюзії відсутній, поверхневі вени спали. Якщо кровотік не відновлено, з`являється некроз шкіри, потім - гангрена кінцівки.
Питання про те, чим викликана гостра артеріальна оклюзія у хворого - емболією або тромбозом, є практично важливим в зв`язку з відмінностями в тактиці лікування. Істотну роль відіграє анамнез і результати попередніх досліджень. Наприклад, наявність у хворого клапанних уражень серця, аневризми серця, фібриляції передсердь та інших станів, що привертають до тромбоемболій, може схилити лікаря на користь припущення про емболіческой природі гострої артеріальної оклюзії.
Черезстравохідна ЕхоКГ дозволяє розпізнати вегетації на клапанах, тромбоз лівого передсердя. Наявність же в анамнезі переміжною кульгавості нижніх кінцівок, окклюзіруюшіх уражень верхніх кінцівок, станів, що супроводжуються гіперкоагуляції, змушує припускати тромботичну окклюзию. У диференціальної діагностики емболіческой і тромботической природи гострої артеріальної оклюзії також надає допомогу ангіографія.
Лікування гострої артеріальної оклюзії
Підходи до лікування хворих з гострою артеріальною оклюзією кінцівок можуть відрізнятися в залежності від того, чи є оклюзія емболіческой або тромботической. У будь-якому випадку уражена кінцівка повинна перебувати в горизонтальному положенні на рівні тулуба хворого, лежачого в ліжку - або трохи нижче. Кінцівка повинна бути прикрита тільки простирадлом, на ліжку не повинно бути складок. Кінцівка не можна ні зігрівати, ні охолоджувати. У всіх випадках відразу починають внутрішньовенне введення гепарину (див. «Інфаркт міокарда»), що дозволяє зменшити ступінь спазму артерії і дає шанс попередити дистальний тромбоз.
Відео: Шунтографія: Ознаки гострої оклюзії пр / 3 АК-шунта до П
При емболії не пізніше 4-6 год від появи клінічних симптомів повинна бути проведена емболектомія - вона здійснюється після артеріотоміі за допомогою катетера Фогарді. Можливо також оперативне відновлення кровотоку шляхом шунтування або протезування судини.
При тромботической оклюзії іноді проводиться тромбектомія, проте протяжність затромбовані ділянки зазвичай досить велика, що перешкоджає вилученню тромбу. Дуже ефективним може виявитися тромболізис, особливо при місцевому використанні тромболітиків. Можливо також відновлення кровотоку за допомогою хірургічних або ендоваскулярних методів.
Прогноз визначається місцем ураження (чим проксимальніше оклюзія, тим серйозніше прогноз), ступенем розвитку колатералей, своєчасністю відновлення кровотоку, наявністю фонових захворювань, в першу чергу - ІХС, цукрового діабету. Якщо реваскуляризация не проведена (або вона запізнилася), існує високий ризик розвитку гангрени і втрати кінцівки.
