Ентеральне (зондове) харчування - інтенсивна терапія. Закінчення

40 Ентеральне (зондове) харчування

У разі неможливості годування через рот поживні розчини можна вводити через зонд в шлунок або тонку кишку (в залежності від ситуації), щоб харчові речовини могли зазнавати природні перетворення [I]. Надходження їжі в просвіт кишечника, крім полостного і пристінкового травлення і всмоктування поживних речовин, дає кілька переваг. Одне з них полягає в трофічному впливі зондового ентерального харчування на слизову оболонку - бар`єр, що відокремлює мікроорганізми кишечника від кровотоку. Дана обставина привертає велику увагу, оскільки кишечник в даний час розцінюють як вхідні ворота інфекції, що викликає сепсис у хворих, що знаходяться в критичних станах. Дана глава починається з введення, присвяченого трофіці, а нижче дані практичні рекомендації з проведення ентерального харчування.

Трофіку і СЕПСИС

Одним з найбільш переконливих аргументів на підтримку ентеральногохарчування (проти парентерального) служить те, що повний спокій кишечника викликає атрофію його слизової оболонки [1,2]. Дегенеративні зміни в кишковій стінці виникають вже черее кілька днів спокою, причому вони прогресують, незважаючи на проведення повного парентерального харчування (внутрішньовенно) [2]. Вплив ентеральногохарчування на структуру слизової оболонки кишечника показано на рис. 40-1 (дані отримані в експерименті на тварин, які отримували корм, збіднений білком [3]). На верхній мікрофотографії представлена нормальна слизова оболонка тонкої кишки з множинними пальцеподобним виростами. Ці вирости називають микроворсинками. Вони збільшують внутрішню поверхню кишки (зі складками, ворсинками і криптами майже в 500 разів), що бере участь в абсорбції поживних речовин. На нижній мікрофотографії показані зміни в слизовій оболонці, які настали через 1 тиждень у тварини, яка отримувала корм з зниженні вмістом білка і недостатньою енергетичною цінністю. Дегенеративні зміни варіюють від укорочення і атрофії мікроворсинок до повного руйнування поверхні слизової оболонки кишечника, що небажано при будь-яких обставинах.

Вважають, що дегенеративні зміни в слизовій оболонці в даному випадку обумовлені відсутністю в кишковому вмісті поживних речовин, в нормі захоплюваних епітеліальними клітинами і використовуваних для отримання енергії. У цьому процесі білки на амінокислоти можуть відігравати особливу роль-більш того, глутамин ідентифікований як основне "паливо" для епітелію тонкої кишки [4]. Ентеральне харчування може також стимулювати вивільнення трофічних субстанцій (наприклад, імуноглобуліну А, жовчі в ін.) І тим самим непрямим шляхом сприяти регенерації слизової оболонки [2].

Руйнування слизової оболонки, що виникло через відсутність ентерального харчування, призведе до порушення абсорбції поживних речовин при його поновленні. Цим можна пояснити феномен діареї від переїдання, яке спостерігається після тривалих періодів відпочинку кишечника. У зв`язку з цим очевидна необхідність продовження ентеральногохарчування в обсязі, достатньому для запобігання синдрому переїдання.

транслокації

Слизова оболонка кишечника також служить захисним бар`єром, що ізолює патогенні мікроорганізми, що знаходяться в його порожнини, від циркулюючої крові [2]. Якщо даний бар`єр зруйнований, як, наприклад, показано на рис. 40-1 (нижня мікрофотографія), то патогенні мікроорганізми можуть инвазировать слизову оболонку, отримуючи доступ в судини. Цей процес носить назву транслокации. Транслокация може бути найбільш важливою причиною прихованого сепсису у тяжкохворих [2-5], її розцінюють як перший крок до синдрому поліорганної недостатності [5]. Цей синдром дає високу летальність і, на думку деяких дослідників, є основною причиною смерті хворих, що знаходяться в критичному стані.

Роль харчових речовин, введених ентерально, в підтримці бар`єрної функції слизової оболонки і запобігання транслокації в даний час невідома. Проте існування цієї непітательной функції звертає увагу на зондове годування як на частину системи антибактеріального захисту організму, що допомагає попередити сепсис у тяжкохворих. Спостереження в цій області можна узагальнити наступним чином:

ентеральне харчування здатне забезпечувати всмоктувальної функції слизової оболонки тонкої кишки і брати участь у збереженні захисного бар`єра, що відокремлює патогенні мікроорганізми кишечника від системної циркуляції. Такі непітательной ефекти можуть бути настільки ж важливі, як і трофічна функція ентерального харчування.

КЕРІВНИЦТВО ПО ЗОНДОВОГО годування

Представлені нижче рекомендації по зондовому годівлі взяті з офіційного документа Американського товариства парентерального і ентерального харчування [I].

Показання

При відсутності протипоказань повне ентеральне харчування рекомендують в наступних ситуаціях:

1. виснажених хворим, неадекватно харчуватися (через рот) протягом останніх 5 днів.

2. Добре вгодованим людям, голодуючим від 7 до 10 днів.

3. Хворим з великими опіками.

4. Після субтотальної (до 90%) резекції тонкої кишки.

5. При зовнішніх тонкокишковій свищах з малою кількістю виділень (менше 500 мл / добу).

Після резекції тонкої кишки зондове харчування допомагає в регенерації решти слизової оболонки. Хоча в даний час не доведено явний специфічний ефект ентеральногохарчування при опіках, є підстави вважати, що воно може запобігти виникненню сепсису і втрату великої кількості білка з кишечника у обпалених [I].

Протипоказання

Штучне ентеральне харчування (в будь-якій кількості) через зонд протипоказано в наступних випадках:

1. Клінічно виражений шок.
2. Ішемія кишечника.
3. Кишкова непрохідність.
4. Відмова хворого або його опікуна від такого харчування, відповідний політиці госпіталю і чинних законів.

Наступні стану представляють відносні протипоказання до повного ентерального харчування, але не виключають його в малому обсязі (часткове харчування):

1. Часткова обструкція кишечника.

2. Важка неприборкана діарея.

3. Зовнішні тонкокишковій свищі з кількістю виділень більше 500 мл / сут.

4. Важкий панкреатит або псевдокиста підшлункової залози.

У перерахованих ситуаціях деяким хворим можна призначити ентеральне харчування в малому обсязі. Його мета полягає не в покритті енерговитрат, а в збереженні цілісності слизової оболонки кишечника.

Ентеральногохарчування ЧЕРЕЗ НАЗОЕНТЕРАЛЬНИЙ ЗОНД (НАЗОЕНТЕРАЛЬНОЕ зондового харчування)

Харчові речовини зазвичай вводять через спеціальні зонди, проведені через ніс в шлунок або дванадцятипалу кишку. Спочатку зонди являли собою товсті (14-16 од. Шкали Шаррі) тверді трубки, що поміщаються в шлунок. Сучасні зонди набагато вже (8 од. Шаррі), вони більш гнучкі і мають велику довжину, що дозволяє блимати тонкої кишки [6]. Сучасні зонди зручніше для хворих, зменшують ризик рефлюксу і аспіраційної пневмонії [7]. Основний недолік тонких зондів - можливість безсимптомної інтубації трахеї і пневмотораксу [8,9].

ВСТУП ЗОНДА

Щоб розрахувати довжину зонда, що досягає шлунок при введенні через ніс, потрібно скласти відстані від кінчика носа до вушної раковини і від вуха до мечоподібного відростка [10]. Для введення тонкого гнучкого зонда необхідний ригідний провідник, який полегшує його проходження через гортань і верхні дихальні шляхи. Вузькі трубки легко проходять близько роздутих манжет ендотрахеальних трубок. Хворі, яким необхідно ентеральне харчування, найчастіше психічно неадекватні, тому при випадковому попаданні зонда в трахею кашель та інші ознаки її інтубації можуть не виникнути. В результаті зонд може бути введений глибоко в легке і (при його перфорації) в плевральну порожнину.

КОНТРОЛЬ ЗА ПОЛОЖЕННЯМ ЗОНДА

Випадок потрапляння зонда в легке представлений на рис. 40-2 (рентгенограма грудної клітини). Рентгеноконтрастний кінець тонкого зонда видно в правій легені. Рентгенологи-моє дослідження проведено після введення пацієнтові зонда для годування. У хворих, що мешкають в відділеннях інтенсивної терапії, явні симптоми, які свідчать про юпаданіі зонда в трахею, нерідко відсутні. Це підкреслює необхідність проведення відповідної проби, що дозволяє контролювати правильність положення зонда після кожного його введення і перед початком годування.

Рентгенографія грудної клітки. Стандартна практика полягає в рентгенологічному дослідженні грудної клітини після кожного введення зонда. Хоча таким чином можна підтвердити внутрішньо грудний положення зонда (див. Рис. 40-2), правило має винятки. Наприклад, зонд, видимий нижче тіні купола діафрагми, може все ще знаходитися в грудній порожнині, оскільки задній костодіафрагмального синус спускається до рівня тіла L_IY [9]. Для точного визначення локалізації зонда необхідно мати рентгенограму в боковій проекції, але зробити такі рентгенівські знімки у хворого, що лежить в ліжку, досить важко.

Аускультація. Поширеним методом визначення положення зонда є аускультація лівого верхнього квадранта живота під час введення повітря через зонд. Звук, що булькає в подребернойобласті підтверджує розташування зонда в шлунку. Однак і в цьому випадку можливі помилки, оскільки звуки, які виходять із зонда, розташованого в нижніх відділах грудей, можуть передаватися в верхньо квадрант живота [9]. В даний час аускультацію не вважають достовірним способом підтвердження правильного положення зонда [9].

Визначення рН шлункового вмісту. Аспірація шлункового вмісту може допомогти лише в тому випадку, якщо воно має кислу реакцію. Отримання секрету з рН нижче 3,0 при нагоді підтвердить розташування зонда в шлунку [8]. Однак при використанні тонкого зонда аспірація часто неможлива, оскільки він спадается під дією негативного тиску. Дана обставина обмежує цінність аспіраційного тесту.

Висновок. Після кожного введення зонда необхідно контролювати його стан той чи інший спосіб. Якщо вдається аспирировать рідина з рН нижче 3,0, то це може підтвердити розташування зонда в шлунку. В інших випадках після кожного введе зонда потрібно виконувати рентгенографію грудної клітини. Зазвичай достатньо прямій проекції, оскільки ймовірність введення зонда в задній костодіафрагмального синус (що визначається на рентгенівських знімках, зроблених в бічній проекції) невелика.

РОЗТАШУВАННЯ ЗОНДА

Живильні розчини можна ввести через зонд безпосередньо в шлунок або дванадцятипалу кишку, що залежить від рішення лікаря, оскільки немає переконливих доказів переваги того чи іншого положення зонда,

Шлунковий годування. Внутріжелудочное введення рідини має переваги, пов`язані з резервуарной функцією шлунка і розбавляють ефектом його соку. Шлунковий сік, змішуючись з живильним розчином, може знизити його концентрацію і, отже, зменшити ризик діареї. Крім того, буферні ємності поживних розчинів розраховані таким чином, щоб запобігти стрес-виразки шлунка та кровотеча з них (див. Розділ 5). Нарешті, розтягнення шлунка при введенні живильного розчину буде стимулювати виділення трофічних субстанцій, наприклад імуноглобуліну А і жовчі, сприяють збереженню цілісності слизової оболонки шлунка і кишечника.

Основний недолік шлункового годування - можливість регургітації та аспірації рідини в легені. Повідомляють, що таке ускладнення виникає у 1-38% пацієнтів хоча справжню його частоту важко встановити. Зазначене ускладнення істотно варіює в різних популяціях хворих: воно найбільше у паралізованих, а також у пацієнтів, що знаходяться в коматозному стані.

Дуоденальне годування. Передбачуване перевага дуоденального розташування зонда - зменшення ризику рефлюксу і аспіраційної пневмонії. Однак в даний час немає даних, які б підтверджували цю точку зору. До негативних властивостей дуоденального годування відносять труднощі проведення зонда через воротар і підвищену ймовірність виникнення діареї. Якщо прийнято рішення про дуоденальном годуванні то для проведення зонда через воротар можуть допомогти такі прийоми.

1. Ввести зонд на відстань як мінімум 85 см від кінчика носа (в цьому випадку він завернётся в шлунку), а потім почекати 24 ч. В 2/3 випадків за цей час зонд сам проникає "дванадцятипалу кишку [11].
2. Якщо зонд спонтанно не пройде за 24 год в дванадцятипалу кишку, то хворого слід укласти на правий бік на кілька годин і потім перевірити стан зонда за допомогою рентгенологічного дослідження.
3. У хворих з атонією шлунка (зокрема, при цукровому діабеті) Міграцію зонда через воротар може стимулювати метоклопрамид (в дозі 10 мг за 15 хв до введення зонда) [12].
4. При невдачі всіх перерахованих заходів необхідна флюорографія.

Рекомендації. Я віддаю перевагу шлунковий годування у зв`язку з його названими перевагами, особливо трофічних ефектом. Крім того, немає переконливих доказів того, що дуоденальное годування знижує ризик аспіраційної пневмонії. Для виявлення можливої аспірації ми часто додаємо харчові барвники до живильних розчинів і контролюємо колір виділень з верхніх дихальних шляхів.

ПОЧАТОК ЗОНДОВОГО ГОДУВАННЯ

Перше завдання - переконатися в безпеці зондового годування при обраному його обсязі і частоті. Друге завдання - вибрати початковий режим харчування і метод продовження годування.

ЗАДЕРЖКА ШЛУНКОВОГО ЗМІСТУ

Для того щоб переконатися в безпеці шлункового годування, перед його початком завжди необхідно зробити пробне введення рідини. Воду або ізотонічний розчин натрію хлориду в кількості, еквівалентній часовому обсягом харчування, вводять через зонд протягом 1 ч. Потім зонд перекривають на 30 хв, після чого аспирируют рідина, що залишилася в шлунку. Якщо кількість рідини буде менше половини введеного, то режим годування вважають відповідним [10]. Однак при значному залишковому обсязі доцільніше починати з малих порцій. При виконанні даного тесту ніколи не можна вводити всю рідину одномоментно, оскільки це може викликати різке розтягнення шлунка з затримкою його вмісту і освітою набагато більшого залишкового обсягу, ніж при повільному введенні.

МЕТОД ГОДУВАННЯ

Загальноприйнятий метод полягає в тривалій інфузії - протягом 16 год щодоби. Перемежовуються інфузії імітують природний процес прийняття їжі в більшій мірі, але обсяги, необхідні для забезпечення добової потреби, великі. В результаті цього зростає ризик аспірації та діареї. Хворі легше переносять тривалі інфузії, що дозволяють досягти більшого збільшення маси тіла і позитивного азотистого балансу [13].

ПОЧАТКОВИЙ РЕЖИМ ГОДУВАННЯ

Традиційний підхід до зондового харчування включає стартера режим, який полягає в тому, що спочатку вводять живильний розчин з малою швидкістю, а потім поступово збільшують обсяг і швидкість введення, з тим щоб протягом декількох днів досягти встановленої кількості. Раціональне зерно полягає в тому, що слизовій оболонці травного тракту дають час для регенерації. Основний недолік стартерного режиму в тому, що для досягнення харчування в повному обсязі необхідно час, якого часто немає при первісному виснаженні хворого.

Значимість стартерного режиму як рутинної практики для всіх хворих оцінювався в двох клінічних дослідженнях. Одне з них було виконано за участю здорових людей [14], а інше - хворих із запальними захворюваннями кишечника [15]. Обидва дослідження показали, що повне назогастральную зондове харчування може бути розпочато негайно (без стартерного режиму) без виникнення будь-яких негативних ефектів.

Рекомендації. Стартерний режим при шлунковому годуванні може бути не обов`язковим, оскільки шлунковий сік розводить живильний розчин і підвищує толерантність до нього. У зв`язку з цим стартера режим залишають для хворих зі значним залишковим об`ємом шлунка, тривалим періодом спокою кишечника, пригніченим психічним станом. Якщо стартера режим призначають при шлунковому годуванні, то перейти до харчування в повному обсязі можна через 24 год. При дуоденальному годуванні стартера режим необхідний у всіх випадках.

гастростомії

гастростомія - Створення оперативним шляхом зовнішнього шлункового свища з метою хронічного ентерального годування хворого (особливо тих пацієнтів, які періодично витягають у себе назоентеральние зонди). Раніше вважали, що харчування через гастростому зменшує ризик аспірації у порівнянні з назогастральним годуванням, але це не так [17]. Гастростоми можна створювати або традиційним шляхом (хірургічне накладення), або за допомогою ендоскопа [18]. Обидва методи мають свої позитивні і негативні сторони, в тому числі ускладнення. Вибір того чи іншого способу, як правило, залежить від рівня професійної підготовки кожного госпіталю.

Черезшкірна ЕНДОСКОПІЧНА гастростомії (ЧЕГ)

Черезшкірний метод був застосований в 1979 р в якості менш дорогий альтернативи традиційної гастростомії. На рис. 40-3 продемонстрована розроблена в даний час методика ЧЕГ з використанням катетера Фолея [19]. Через ендоскоп, введений в шлунок, роздмухують шлунок таким чином, щоб підвести його передню стінку до передньої черевної стінки. Промінь світла, що виходить із ендоскопа, видно на шкірі. Він вказує ту точку, де шлунок найближче до передньої черевної стінки. Катетер-провідник в оболонці (діаметром 9 од. За шкалою Шаррі) вводять через шкіру, використовуючи техніку Сельдингера (див. Главу 4). Потім через оболонку в шлунок встановлюють катетер Фолея. Його балон роздувають, катетер підтягують назад до щільного притиснення балона до стінки шлунка, а потім в цьому положенні підшивають до передньої черевної стінки.

Повідомляють, що при виконанні досвідченим персоналом ЧЕГ цілком безпечна [19]. Відома нам частота ускладнень варіює від 2 до 75% [18]. Найбільш важке ускладнення - просочування кишкового вмісту в черевну порожнину, здатне привести до смерті хворого. У зв`язку з можливістю ускладнень гастростомію слід проводити або при непрохідності стравоходу, або при необхідності тривалого ентерального харчування [18].

еюностомія

Перевага еюностомія пов`язано з тим, що перистальтика тонкої кишки відновлюється відразу ж після абдомінальної операції. Худу кишку можна використовувати для негайного годування після хірургічного втручання на стравоході, шлунку, жовчних протоках, печінці, селезінці та підшлунковій залозі. Ризик аспірації при годуванні через еюностому дуже малий (хоча досліджень в цій області не проводили). Основні протипоказання: ентерити (місцевий і променевої), кишкова непрохідність дистальніше живильної трубки.

Мал. 40-3. Черезшкірна ендоскопічна гастростомія з використанням оболонки катетера-провідника і катетера Фолея.

Еюностомія ГОЛКОЮ і катетер

Еюностомія виконують як додаткову маніпуляцію в кінці лапаротомії. Вона займає не більше 5-10 хв [20]. На рис. 40-4 показано проходження еюностоміческого катетера. Петля худої кишки після іммобілізації наближається до передньої черевної стінки. Голкою № 14 створюють тунель в слизовій оболонці тонкої кишки. Після цього проводять еюностоміческій катетер № 16 через тунель до просвіту кишки і в ній на відстань 30-40 см. Катетер виводять на поверхню шкіри і підшивають до неї, а його внутрішньоперитонеально частина ховається з боку парієтальної очеревини.

Метод годування. Тонка кишка не має резервуарной здатності, властивою шлунку. Якщо не застосовувати стартера режим, виникне діарея. Ізотонічну поживну суміш зазвичай розводять до 1/4 початкової концентрації і спочатку вводять зі швидкістю 25 мл / год [21]. Швидкість інфузії збільшують на 25 мл / год кожні 12 год до досягнення бажаної швидкості [20]. З цього моменту концентрацію живильного розчину поступово збільшують протягом наступних кількох днів. Ентеральногохарчування в повному обсязі можна досягти даним методом через 4 сут [21]. Годування проводять через кожні 6 ч.

Ускладнення. Можливість розвитку важких ускладнень висока. Лише в одному повідомленні вказана післяопераційна летальність, рівна 8% [22]! Найбільш часто виникають діарея і оклюзія живлять трубок. В даний час еюностомія рекомендують використовувати тільки як тимчасовий захід.

СКЛАДАННЯ ЕНТЕРАЛЬНОГО РАЦІОНУ

Число препаратів (поживних сумішей) для ентерального харчування збільшується з кожним роком. У виборі препарату для конкретного хворого допоможуть наступні міркування [23].

ЕНЕРГЕТИЧНА ЦІННІСТЬ ПРЕПАРАТУ

Енергетична цінність кожного препарату визначається в першу чергу змістом вуглеводів. Деякі приклади препаратів з різною енергетичною щільністю (в розрахунку на 1 мл поживної суміші):

1.1,0 ккал / мл (препарати Osmolite, Isocal і Ensure);

2.1,5 ккал / мл (препарат Ensure Plus);

3.2,0 ккал / мл (препарати Isocal HCN і Osmolite HN).

Живильні суміші, що мають калорійність 1 ккал / мл, ізотонічни плазмі і призначені переважно для введення в тонку кишку. Препарати з більшою енергетіческoй щільністю кращі тоді, коли обсяг рідини повинен бути обмежений. Їх слід вводити головним чином в шлунок. Секрети останнього будуть розводити поживні розчини і зменшувати ризик діареї.

осмоляльністю

Осмоляльність поживних сумішей варіює від 300 до 1100 мосм / кг Н₂О і визначається їх енергетичною щільністю. Хоча явного зв`язку між осмоляльностью сумішей і виникненням проносу не відзначено [6], бажано обмежувати осмоляльность поживних розчинів у хворих на діарею або шляхом введення препаратів в шлунок, або застосуванням изотонических сумішей.

ЗМІСТ БЕЛКОВ

Типовий американський раціон рекомендує покривати протеїнами близько 10% енерговитрат. Більшість сумішей для ентерального харчування забезпечує білком 20% загальної калорійності. Склади з високим вмістом білка (частка протеїнової енергетичної цінності дорівнює 22-24%) застосовують у постраждалих з травмами і опіками. Однак немає переконливих доказів того, що поживні суміші, збагачені білком, покращують результат.

1. Білок забезпечує менше 20% загальної калорійності (більшість препаратів).

2. Білок забезпечує більше 20% загальної калорійності (препарати Sustacal, Traumacal).

БІЛКОВИЙ СКЛАД

Як відомо, інтактний протеїн не всмоктується, а його розщеплення протеолітичнимиферментами відбувається, звичайно, набагато повільніше, ніж розщеплення вже частково гідролізованого білка. Препарати, що містять гідролізат білків, вважають за краще призначати при порушеннях розщеплення і всмоктування (мальабсорбція) і захворюваннях, пов`язаних з швидким проходженням їжі (наприклад, при синдромі короткої кишки). Існує думка, що поживні суміші з пептидами можуть надавати противопоносное дію при зондовом харчуванні [16], але це вимагає підтвердження.

1. інтактних білок містять препарати Isocal, Osmolite, Ensure.

2. Гідролізований білок містять препарати Vital, Reabolan.

ЖИРОВОЇ СКЛАД

Жири представлені або тріацілгліцеріни з довгими ланцюгами (ТДЦ), або тріацілгліцеріни із середніми ланцюгами (ТСЦ). ТСЦ легше всмоктуються, ніж ТДЦ, і переважні для хворих з мальабсорбцією. Більшість препаратів для ентерального харчування містить ТДЦ, але в деяких є тріацілгліцеріни обох типів (наприклад, в Isocal і Osmolite).

Рослинні волокна

Рослинні волокна містять безліч полісахаридів, резистентних до метаболізму звичайними шляхами. Існують два види волокон [24].

1. ферментіруемие волокна (целюлоза і пектин) метаболізуються бактеріями кишечника з утворенням граничних карбонових кислот жирного ряду з коротким ланцюгом (оцтова, пропіонова і масляна кислоти). Ці кислоти можуть бути використані в якості джерела енергії для слизової оболонки товстої кишки [24]. Волокна цього виду затримують випорожнення шлунка і можуть бути корисні при лікуванні діареї.

2. Неферментіруемие волокна (лігніни) не розщеплюються кишковими бактеріями і, змінюючи осмотичний тиск, залучають рідину в просвіт кишечника. Неферментіруемие волокна збільшують обсяг калових мас і прискорюють їх пересування по кишечнику, діючи подібно проносних засобів (допомагають при лікуванні запорів).

В даний час існують дві комерційні суміші для ентерального харчування, що містять рослинні волокна, причому кожна має рівну кількість волокон обох видів:

1. Enrich - 12,5 г волокон на 1 л.

2. Jevity - 13,5 г волокон на 1 л.

Препарати, що містять рослинні волокна, рекомендують для хронічного зондового годування (хоча їх сприятливу дію відносно діареї постійно). Суміші з рослинними волокнами протипоказані хворим з печінковою недостатністю, оскільки ферментіруемие волокна сприяють проліферації бактерій в товстій кишці. Волокна можна додавати до сумішей у вигляді препарату Metamucil (містить неферментіруемие волокна) або препарату Kaopectate (містить ферментіруемие волокна).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Рідкі поживні суміші для ентерального харчування класифікують за складом харчових речовин [23] або по легкості всмоктування. Основні характеристики сумішей для ентерального харчування перераховані нижче.

Суміші змішаного складу являють собою рідкі форми звичайної їжі. У дорослих, що не переносять лактозу, вони викликають діарею.

Показання: їх зазвичай призначають літнім хворим зі здоровим шлунково-кишковим трактом, нездатним їсти самостійно.

Приклад: Compleat В (калорійність препарату 1 ккал / мл).

Склади, що не містять лактозу: стандартні препарати, що використовуються для харчування госпітальних хворих. Дорослі переносять їх легше, ніж суміші змішаного складу.

Показання: хворі зі здоровим шлунково-кишковим трактом, що не переносять лактозу.

Приклади: Isocal, Ensure, Sustacal і Osmolite (енергетична щільність препаратів 1 ккал / мл) - Sustacal НС і Ensure Plus (калорійність 1,5 ккал / мл) - Magnacal і Isocal HCN (калорійність 2 ккал / мл).

Суміші певного хімічного складу для полегшення травлення містять гідролізований білок замість интактного протеїну.

Показання: порушена здатність до розщеплення білків і всмоктуванню поживних речовин.

Приклади: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN і Precision HN.

Елементарні склади містять кристалічні амінокислоти. Більшість поживних речовин легко всмоктується: повна абсорбція відбувається в початковому відділі тонкої кишки.

Показання: обмежена спроможність до всмоктуванню поживних речовин. Зазвичай призначають для харчування через еюностому.

Приклади: Vivonex і Vivonex T.E.N (енергетична щільність препаратів 1 ккал / мл).

Спеціальні СУМІШІ

Перераховані нижче захворювання і патологічні стани спонукали створити суміші спеціального складу, що задовольняють потреби хворих в тій чи іншій ситуації.

Печінкова енцефалопатія. Препарати, що застосовуються при даному захворюванні, багаті амінокислотами з розгалуженими бічними ланцюгами (АРБЦ), зокрема валіном, лейцином і ін. Печінкова енцефалопатія виникає в результаті накопичення ароматичних амінокислот в мозку (наприклад, фенілаланіну і ін.). АРБЦ гальмують проникнення ароматичних амінокислот через гематоенцефалічний бар`єр. приклади: Hepaticaid і Travenol Hepatic.

Травма / стрес. Суміші, що застосовуються при травмах і стресі, також багаті АРБЦ (50% загальної кількості амінокислот у порівнянні з 25-30% в звичайних сумішах). Їх застосування обумовлено тим, що ряд стрес-гормонів сприяє гідролізу білків у скелетних м`язах, а введення екзогенних АРБЦ попереджає розщеплення білків для отримання енергії. Енергетична щільність препаратів близько 1 ккал / мл-вони дуже гіперосмоляльності (до 900 мосм / кг Н₂О).

Приклад: Trauma-Aid HBS.

Ниркова недостатність. Суміші, що застосовуються при нирковій недостатності, багаті ессенціальними (незамінними) амінокислотами і не містять додаткових електролітів. Руйнування незамінних амінокислот буде обмежувати підвищення азоту сечовини крові, оскільки азот буде знову включений в цикли синтезу неессенціальних амінокислот.

Приклади: Travasorb Renal і Amino Aid.

Дихальна недостатність. Препарати містять малу кількість вуглеводів в збагачені жирами. Їх використовують для обмеження продукції CO₂ у хворих з важкою легеневою патологією. Суміші повинні забезпечувати як мінімум 50% загальної енергетичної цінності за рахунок жирів. Основний недолік раціону - мальабсорбция жирів і стеаторея.

Приклад: Pulmocare.

Ускладнення

Звичайні ускладнення зондового годування - пронос і рефлюкс шлункового вмісту в верхні дихальні шляхи [29]. Діарея детально розглянута в розділі 6. Тут представлені коротко сумарні дані.

ДІАРЕЯ

Діарея відзначається у 10-20% хворих, які отримують зондовое ентеральне харчування. Частково її викликають осмотические сили, а частково - мальабсорбция поживних речовин.

Екскременти не містять крові. Ознаки сепсису також відсутні. При сумнівах в діагнозі можуть допомогти наступні заходи і рекомендації:

1. Необхідно уникати використання коштів, що пригнічують перистальтику кишечника. Швидше за все, вони не допоможуть, а, навпаки, можуть сприяти розвитку кишкової непрохідності.
2. Потрібно використовувати ізотонічні поживні розчини, які слід вводити в шлунок. Необхідно виключити будь-які гіпертонічні препарати, що додаються до живильних сумішей.
3. Не вводити антациди, що містять магнію сульфат, а також інші лікарські засоби, що сприяють виникненню діареї (наприклад, теофілін).
4. Обміркуйте можливість використання ферментуючих волокон, наприклад пектину. Волокна цього типу затримують випорожнення шлунка, допомагають йому більш ефективно знижувати осмотичну концентрацію поживних розчинів. Пектин можна додати до живильних розчинів у вигляді якого препарату Kaopectate (30 мл 2 або 3 рази на день), або непереробленого яблучного соку (100 мл на добовий харчовий раціон).
5. При тонкокишковій годуванні знизьте швидкість введення на 50% і повільно збільшуйте її в наступні 3-4 дні. Намагайтеся не розводити поживну суміш, оскільки розведення збільшує вміст води в екскрементах.
6. Почніть парентеральне (внутрішньовенне) харчування для попередження негативного азотистого балансу під час регулювання ентерального годування.
7. Не припиняються ЗОНДОВОГО ГОДУВАННЯ, оскільки це посилить діарею в майбутньому, коли ви вирішите відновити введення їжі через зонд.

Відео: Ентеральна підтримка критичних пацієнтів

аспірації

Ризик рефлюксу шлункового вмісту в верхні дихальні шляхи перебільшений. За даними деяких авторів, частота документованих аспірацій варіює від 1 до 44% [16]. Припускали, що частоту аспірацій можна знизити при введенні зондів в тонку кишку, але це не підтвердилося. У пацієнтів з підвищеною вірогідністю виникнення аспірації (наприклад, у хворих в коматозному стані) її діагностика може бути полегшена додаванням харчових барвників до вводиться препарату: аспірація призведе до зміни кольору виділень з верхніх дихальних шляхів.

закупорка зондів

Вузькі зонди для ентерального харчування можуть стати непрохідними приблизно у 10% хворих. Звичайна причина цього - освіту пробки з злиплої поживної суміші. Можливість обструкції можна зменшити шляхом промивання зонда 10 мл теплої води до і після кожного годування [10]. У перервах між введенням препаратів зонд необхідно заповнювати водою і закупорювати. Якщо зонд став непрохідним, то можна застосувати кілька ефективних способів. Як правило, використовують спеціально розроблені розчини - Coke Classic, Mountain Dew і Adolf`s Meat Tenderiser (папаїн). Особливо ефективний препарат Viokase. Розчиняють 1 таблетку Viokase разом з 1 таблеткою натріюгідрокарбонату (324 мг) в 5 мл води [25], а потім вводять цю мікстуру в зонд і перетискають його на 5 хв. Якщо це не допомогло, то треба замінити зонд.

ЛІТЕРАТУРА

Rombeau JL, Caldwell MD eds. Enteral and tube feeding, 1st ed., Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1984.

ОГЛЯД

1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of enteral nutrition in the adult patient. JPEN1987: 11: 435-439.

ВИБРАНІ РОБОТИ

2. Wilmore DW, Smith RJ, O`Dweyer ST, et al. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988- 104: 917-923.
3. Deitch EA, Wintertron J, Li MA, Berg R. The gut is a portal of entry or bacteremia. Ann Surg 1987- 205: 681-690.
4. Fox AD, Kripke SA, Berman R, Settle RG, Rombeau JL. Reduction of severity of enterocolitis by glutamine-supplemented enteral diets. Surg Forum 987- 38: 43-44.
5. Cerra FB. Metabolic manifestations of multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989- 5: 119-132.
6. Ramos SM, Lindine P. Inexpensive, safe and simple nasoenteral intubation-an alternative for the cost conscious. JPEN 1986- 30: 78-81.
7. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes. Heart Lung 1986- 15: 256-261.
8. Raff MH, Cho S. Dale R. A technique for positioning nasoenteral feeding tubes. JPEN 1987- 11: 210-213.
9. Valentine RJ, Turner WW, Jr. Pleural complications of naso-enteric feeding tubes. JPEN 1985- 9: 605-607.
10. Rombeau JL, Caldwell MD, Forlaw L, Geunter PA eds. Atlas of nutritional support techniques. Boston: Little, Brown & Co., 1989- 77-106.
11. Rees, RGP, Payne-James JJ, King C, Silk DBA. Spontaneous transpyloric passage and performance of fine-bore polyurethane feeding tubes: a controlled clinical trial. JPEN 1988- 12: 469-472.
12. Whatley К, Turner WW, Dey M, Leonard J, Guthrie M. When does metoclopromide facilitate transpyloric intubations? JPEN 1984- g: 679-681.
13. Jones BMJ. Enteral feeding: Techniques and administration. Gut 1986- 27 (Suppl): 47-50.
14. Zarlin EJ, Parmar JR, Mobarhan S, Clapper M. Effect of enteral formula infusion rate, osmolality, and chemical composition upon clinical tolerance and carbohydrate absorption in normal subjects. JPEN 1986: 10: 588-590.
15. Rees RGP, Keohane PP, Grimble GK, Forst PG, Attrill H, Silk DBA. Elemental diet administered nasogastrically without starter regimens to patients with inflammatory bowel disease. JPEN 1986: 10: 258-262.
16. Koruda M, Geunther P, Rombeau J. Enteral nutrition in the critically ill. Crit Care Clin 1987- 3: 133-153.
17. Hassett JM, Sunby C, Flint LM. No elimination of aspiration pneumonia in neurologically disabled patients with feeding gastrostomy. Surg Gynecol Obstet 1988- 267: 383-388.
18. Gauderer MWL, Stellato ТА. Gastrostomies: Evolution, techniques, indications, and complications. Current Probl Surg 1986- 23: 660-719.
19. Ponsky JL, Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, limitations, techniques, and results. World J Surg 1989- 13: 165-170.
20. Ryan JA, Page CP. Intrajejunal feeding: Development and current status. JPEN 1984- 8: 187-198.
21. Sarr MG. Needle catheter jejunostomy: An unappreciated and misunderstood advance in the care of patients after major abdominal operations. Mayo Clin Proc 1988- 63: 565-572.
22. Adams MB, Seabrook GR, Quebbemen EA, Condon RE. Jejunostomy. Arch Surg 1986- 121: 236-238.
23. Heimburger DC, Weinsier RL. Guidelines for evaluating and categorizing enteral feeding formulas according to therapeutic equivalence. JPEN 1985- 9: 61-67.
24. Jenkins DJA. Dietary fiber. In: Shils ME, Young VR eds. Modern nutrition in health and disease, 7th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988- 52-71.
25. Marcuard CP, Segall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. JPEN 1989- 13: 81-83.

зміст