Основні напрямки терапії діабетичного кетоацидозу

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ТЕРАПІЇ діабетичний кетоацидоз, РЕКОМЕНДОВАНІ БРИТАНСЬКИМ СУСПІЛЬСТВОМ ДИТЯЧОЇ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ.

НЕВІДКЛАДНА ТЕРАПІЯ

1. Переконайтеся, що дихальні шляхи прохідні, а якщо дитина в комі, встановіть дихальну трубку.
2. Якщо дитина в комі або виникла неодноразова блювота, встановіть назогастральний зонд, аспирируется вміст шлунка і залиште відкритий дренаж.
3. Дайте кисень.
4. Встановіть внутрішньовенну канюлю і візьміть зразки крові (див. Нижче).
5. У разі шоку (тахікардія, слабкий пульс, гіпотензія) введіть 10 мл / кг 4,5% альбуміну так швидко, наскільки це можливо, при необхідності - повторити.

Відео: Точкова Діагностика Тянь Анмо

діагностика діабетичного кетоацидозу грунтується на високих показниках глюкози капілярної крові і наявності ацидозу і дегідратації. Проводиться дослідження глюкози крові і сечі, електролітів, газового складу крові, загальний аналіз крові з підрахунком клітин, аналіз сечі з її посівом і визначенням чутливості до антибіотиків, за показаннями - інші дослідження, якщо є температурна реакція, наприклад, посів крові, рентген-дослідження органів грудної клітини, дослідження спинномозкової рідини і т.п.
Якщо зважування дитини неможливо через важкість стану, враховуйте результати останнього зважування або визначте вагу за таблицями.
Контроль за серцевою діяльністю.
Встановіть кардіальний монітор для контролю над зубцями Т (гіпокаліємія може призвести до порушень серцевого ритму).
Відзначте ступінь дегідратації: легка (3%) - клінічно виражається в сухості слизових, зниженому тургоре шкіри-середня (5-10%) - все вищевикладене плюс запалі очі і знижений капілярний возврат- важка (10%, шок) - знижена перфузія тканин, малий швидкий пульс, зниження артеріального тиску.
Якщо дитина стурбований або, навпаки, млявий, необхідно провести неврологічне обстеження. Якщо настає кома, або спостерігаються інші неврологічні порушення, слід перевести дитину в відділення інтенсивної терапії, приступити до терапії набряку мозку.
Переконайтеся, що сестринського персоналу дано вичерпні інструкції, особливу увагу приділити наступному:

1. Строгий контроль за водним балансом, аналіз кожної виділеної порції сечі.
2. Вимірювання глюкози капілярної крові кожну годину
3. Огляд невропатолога щогодини
4. Негайний рапорт про виникнення головного болю або будь-яких симптомів порушеного свідомості або змін в поведінці.
5. Доповідати про будь-які зміни на ЕКГ, особливо про зміни зубця Т.
6. 2-кратне зважування за добу.

ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ

обсяг рідин

На цій стадії шок вже повинен бути купейний. Якщо немає, протягом 30 хвилин вводиться 10 мл / кг 4,5% альбуміну. Потім вираховується кількість необхідної рідини в такий спосіб: нормальна потреба в рідині + дефіцит, де дефіцит (літри) = дегідратація (%) х вага тіла (кг). Щоб уникнути перенасичення організму рідиною, що може бути фактором ризику для виникнення набряку мозку, дефіцит потрібно вираховувати виходячи з умови, що пацієнт зневоднені не більше ніж на 10%. Обсяг альбуміну, який вводився при реанімації, не слід враховувати. Норми добової потреби в рідинах наводяться в Таблиці А1. Складіть добову потребу і дефіцит і розділіть результат на 24, щоб рівномірно розподілити отриману кількість рідини протягом доби. Цей обсяг повинен вводитися протягом 60 хвилин.
Таблиця А1 Рекомендована добова потреба в рідинах

На початку використовують фізіологічний розчин. Як тільки глюкоза крові падає
до 12 ммоль / л, далі вводять 0,45% натрію хлорид-5% декстрозу.

СОДА

Введення соди потрібно рідко. Збереження ацидозу зазвичай свідчить про неефективність реанімаційних заходів. Соду доцільно призначати лише у випадках глибокого ацидозу (рНlt; 6,9) і шоку з недостатністю кровообігу. Максимальний обсяг в мілілітрах 8,4% натрію бікарбонату
для полукоррекціі ацидозу розраховують згідно з формулою: (1/3 ваги тіла х лужної дефіцит] / 2, і ця кількість вводиться протягом 60 хвилин.

КАЛИЙ

Введення калію слід починати негайно, поки очікується анурія або реєструються гострі зубці Т на ЕКГ. Слід додавати 20 ммоль калію до кожним 500 мл рідини. Необхідно вимірювати електроліти плазми через 3 години після початку реанімації, і потім - по крайней мере кожні чотири години, коррегіруя відповідно кількість введеного калію. Використовуйте кардіальний монітор і стежте за змінами зубців Т.

ІНСУЛІН

Приготуйте розчин, що містить 1 ОД / мл людського інсуліну (наприклад, з актрапід, Ново-Нордіск, Басінгстоук, Великобританія), додавши шприцом 50 ОД (0,5 мл) інсуліну до 50 мл фізіологічного розчину. Використовуючи Y-подібний перехідник, починайте інфузію інсуліну паралельно з уже вводяться рідинами. Не слід додавати інсулін безпосередньо під вводяться рідини. Розчин повинен вводитися зі швидкістю 0,1 (ОД / кг) / годину (0,1 (мл / кг) / годину).

1. Якщо рівні глюкози знижуються більш, ніж на 5 ммоль / л на годину, слід знизити швидкість введення інсуліну до 0,05 (ОД / кг) / год.
2. Як тільки глюкоза крові знижується до 12 ммоль / л і розпочато введення глюкози-містять розчинів, під контролем глюкози крові слід зменшувати швидкість введення інсуліну.
3. Чи не припиняти інфузію інсуліну до тих пір, поки вводиться глюкоза, оскільки інсулін необхідний для припинення продукції кетонових тел. Якщо рівень глюкози падає нижче 7 ммоль / л, слід швидше збільшити кількість введеної глюкози, ніж припинити інсулінотерапію.

ПРОДОВЖЕННЯ ЛІКУВАННЯ

1. Слід уникати катетеризації сечового міхура, проте вона може бути доцільною у дітей з порушеним свідомістю.
2. Документування водного балансу є надзвичайно важливим. Повинен проводитися лабораторний аналіз кожної порції сечі і ретельно виміряна її кількість. Будь-яке надходження рідини має бути враховано (включаючи питво). Якщо триває масивний діурез, надходження рідини необхідно збільшити, щоб зберегти рівновагу.
3. Через 2 години після початку реанімації повинна бути взята біохімія крові, рН крові і виміряно рівень глюкози крові, а потім - по крайней мере, через кожні чотири години. Корегуйте складу рідин і швидкість їх введення в Відповідно до отриманих результатів електролітів плазми. Якщо ацидоз не скориговані, реанімація є неадекватною, що вимагає подальшого введення альбуміну.
4. Якщо рівень глюкози падає швидше, ніж на 5 ммоль / год незважаючи на зниження швидкості інфузії інсуліну, слід сповільнити швидкість внутрішньовенної замісної терапії рідинами, тому регидратация буде проведена протягом 48, а не 24 годин.
5. Якщо рівень глюкози крові знову починає підвищуватися, виходячи з-під контролю, як тільки починається інфузія глюкози-містять розчинів, не слід продовжувати подальшу терапію великими обсягами гіпотонічних сольових розчинів. Дитину необхідно повторно обстежити (сепсис або інше патологічний стан?), Проконсультуватися з провідними фахівцями і вирішити питання про необхідність повторити весь протокол спочатку.

Повернення до підшкірного введення інсуліну

Продовжуйте інфузію рідин і інсуліну до тих пір, поки у дитини не відбудеться повне і стійке відновлення водно-сольового балансу. Якщо нудота і блювота припинилися, немає причин відмовляти дитині в їжі і пиття, навіть під час внутрішньовенних вливань. Коли дитина досить гидратирован і здатний переносити звичайний режим харчування, можна відновити підшкірне введення інсуліну. Не слід очікувати повного зникнення кетонових тіл до початку підшкірної інсулінотерапії.
Перша підшкірна ін`єкція вводиться за 30 хвилин до припинення внутрішньовенного інсуліну для запобігання «рикошету» гіперглікемії. У дитини з вперше встановленим діагнозом діабету слід починати з 0,5 ОД на кілограм маси тіла в день.

Набряк мозку

Клініка набряку мозку включає в себе головний біль, замішання, дратівливість, порушення свідомості, маленькі зіниці, збільшення артеріального тиску, уповільнення пульсу, набряк і запалення соска зорового нерва, порушення дихальної функції.

ЛІКУВАННЯ

1. Не допускати гіпоглікемії.
2. Ввести маннитол 0,5 г / кг негайно. (2,5 мл / кг 20% манітолу вводяться протягом 10 -15 хвилин)
3. Зменшити введення рідин до 2/3 від розрахованих величин і відновлювати дефіцит рідини протягом 72, а не 24 годин
4. Дитину необхідно перевести в палату інтенсивної терапії (якщо він ще знаходиться не там)
5. Дитину необхідно інтубувати і, якщо є необхідність, провести гіпервентиляцію, щоб зменшити концентрацію СО2 в крові.
6. Інформуйте нейрохірургів.
7. За допомогою комп`ютерного сканування виключіть інші діагнози (тромбози, геморагії, інфаркти мозку).
8. Потрібно моніторинг внутрішньочерепного тиску.
9. Повторне введення манітолу (кожні 6 годин) має проводитися під контролем внутрішньочерепного тиску.