Терапія - діабетичний кетоацидоз

Тактика ведення діабетичного кетоацидозу

При терапії діабетичного кетоацидозу, особливо у маленьких дітей, можуть виникати значні труднощі. Основні принципи терапії діабетичного кетоацидозу: заповнення втрати рідини, призначення інсулінотерапії і запобігання таких ускладнень, як аспірація шлункового вмісту, гіпокаліємія і набряк мозку. ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ВЕДЕННЯ діабетичного кетоацидозу, які наводяться нижче, представляють собою угоду Британського Товариства Дитячої ендокринології (див. терапія діабетичного кетоацидозу)

реанімація

Перш за все необхідно забезпечити і підтримати дихання. Якщо свідомість дитини порушено, або мають місце сильні болі в животі, необхідно негайно поставити назогастральний зонд, аспирировать вміст і залишити вільний дренаж. Можливо, виявиться необхідним доступ до дихальних шляхів через рот. Якщо дихання угнетено або є супутня патологія респіраторного тракту, може знадобитися інтубація і штучна вентиляція легенів. Може бути знижена тканинна перфузія і принаймні до отримання перших результатів газового складу артеріальної крові, призначається киснева маска.
Наступним напрямком є терапія шоку, ефект якої повинен бути досягнутий швидко. На початку реанімації строго обгрунтовано застосування колоїдних, а не кристалоїдних розчинів - 10 мл / кг колоїдного розчину (по типу альбуміну 4,5%), необхідно ввести настільки швидко, наскільки можливо, і цю дозу, вводять повторно до відновлення кровообігу. Катетеризація сечового міхура може виявитися корисною у старших дітей, що знаходяться в коматозному стані, але в цілому це не рекомендується.
Дитину слід помістити в палату інтенсивної терапії. Необхідно переконатися, що медичний персонал палати повністю отримав інструкції, перераховані в Таблиці 4.

Відео: Діабетичний кетоацидоз

Таблиця 4. Спостереження, проведені на ранніх етапах терапії діабетичного кетоацидозу.

1. Точно враховувати баланс рідини і виробляти тестування кожної виділеної порції сечі.
2. Щогодини виробляти визначення рівня глюкози капілярної крові. 2-кратне зважування за добу.
3. Щогодини або навіть частіше - спостереження за неврологічною симптоматикою.
4. Негайно доповідати медичним сестрам про появу головного болю або будь-яких симптомів, що свідчать про порушення свідомості або зміни в поведінці.
5. Доповідати про будь-які зміни на ЕКГ, особливо про зміни зубця Т.

рідини

Після відновлення об`єму циркулюючої крові основний дефіцит рідини доводиться навнутрішньоклітинний відділ У цьому випадку повинен, по всій ймовірності, використовуватися ізотонічний сольовий розчин, так як зростання плазмової концентрації натрію, що виникає в результаті замісної терапії, пов`язане з ризиком розвитку набряку мозку. Інтенсивність замісної терапії розчинами залежить від ступеня дефіциту рідини, і спрямована на підтримку необхідного водного балансу з урахуванням триваючих втрат рідини. Швидкість, з якою рідини вводяться, підбирається емпірично. стандартна
практика - спочатку вводити рідини швидко, з подальшим уповільненням швидкості. Однак, так як передбачається, що швидке вливання великих об`ємів рідини є одним з факторів ризику для розвитку набряку мозку, як тільки об`єм циркулюючої крові відновлений колоїдами, подальшу корекцію дефіциту рідини слід проводити повільно і рівномірно протягом наступних 24 або навіть 36 годин. Крім того, повільна регидратация успішно використовується у дорослих з ДКА і, як це не парадоксально, може призводити до більш швидкому відновленню кислотно-лужної рівноваги.
Як тільки глюкоза крові знижується до 12 ммоль / л, необхідно приступити до введення глюкозо-містять рідин за типом 0,45% NaCI / 5% декстроза, або 0,18% NaCI / 4% декстроза. Передбачається, що набряк мозку може бути пов`язаний з концентрацією натрію в плазмі, яка знижується або не підвищується до очікуваних величин, оскільки рівні глюкози знижуються. У зв`язку з цим 0,45% сольовий розчин краще 0,18%, хоча в даний час це безумовно не встановлено.

інсулін

Хоча інсулінорезистентність, як вказувалося, патогномонична для діабетичного кетоацидозу, практично великі дози інсуліну не потрібні. Безперервне внутрішньовенне вливання низької дози 0,1 ОД / кг / год розчинного інсуліну, як тепер встановлено, є ефективним і простим методом для боротьби з метаболічним ацидозом, і супроводжується меншою частотою виникнення гіпоглікемії і гіпокаліємії, ніж введення більш високих доз. Пропонувалося введення ще більш низьких доз, але вони неефективні для корекції метаболічних розладів. Інсулін повинен вводитися з використанням окремої системи, так, щоб коригування доз інсуліну і рідин могли бути зроблені незалежно один від одного. Струминне введення інсуліну недоцільно, оскільки великі дози можуть викликати швидке падіння рівня глюкози крові, що небажано. Якщо глюкоза крові знижується більше ніж 5 ммоль / л / год, швидкість введення інсуліну повинна бути знижена в два рази. Коли тільки глюкоза крові стійко знижується до 12 ммоль / л, слід підключити введення розчину глюкози, оскільки як інсулін, так і глюкоза потрібні для зворотного розвитку кетогенеза і глікогенолізу.

калій

Виснаження калію в тканинах виникає завжди, хоча плазмові його рівні можуть бути низькі, нормальні або навіть високі. Для запобігання швидко виникає гіпокаліємії в зв`язку з надходженням калію в клітини, як тільки починається інсулінотерапія, необхідно додати калій в першу порцію рідини в концентрації, що відповідає показникам плазмових рівнів електроліту. Якщо є які-небудь сумніви щодо функції нирок, перед введенням калію необхідно зробити ЕКГ для оцінки характеру зубців Т.

Відео: цукровий діабет кетоацидоз

сода

Хоча може виникати важкий ацидоз, останні рандомізовані дослідження не зуміли довести будь-яких переваг призначення соди при терапії дорослих з важким діабетичним кетоацидозом, а в двох дослідженнях продемонстровано парадоксальне уповільнення ефекту від терапії при введенні соди. Виражений ацидоз теоретично може бути причиною погіршення скорочувальної здатності
міокарда, хоча подібні дані щодо дітей відсутні. Найбільш загальна причина неефективності боротьби з ацидозом - неадекватне відновлення об`єму циркулюючої крові і пізній початок інсулінотерапії, що пролонгує кетогенез. Ми останнім часом практикуємо призначення соди лише при рН крові менше ніж 6,9 або при відсутності поліпшення циркуляції після адекватної терапії колоїдами. Максимальний обсяг введеного 8,4% натрію бікарбонату слід розраховувати, виходячи з принципу полукоррекціі ацидозу (тобто 1/3 ваги тіла х лужної дефіцит] / 2 = шукана кількість соди (ммоль), еквівалентну (мл) 8,4% бікарбонату натрію).

фосфати

Діабетичний кетоацидоз супроводжується вираженим виснаженням фосфатів внаслідок підвищеного їх виведення з сечею, і так само як і калій, рівень фосфатів знижується, як тільки починається терапія інсуліном. Немає повідомлень про будь-які ускладнення дефіциту фосфору у дітей, і більше того, кілька рандомізованих досліджень, які вивчали ефекти доповнення фосфатами терапії діабетичного кетоацидозу не показали позитивних клінічних результатів.

Відео: цукровий діабет кетоацидоз

подальший контроль

Необхідно ретельно контролювати водний баланс. Правильне використання ваг-ліжка дозволить виявити втрату рідини і дегідратацію, які можуть виникати внаслідок шлункового всмоктування або триваючої полиурии, що вимагає негайної корекції. Глюкоза крові повинна вимірюватися щогодини, а електроліти плазми та кислотно-лужний стан - по крайней мере, кожні чотири години, оскільки необхідно бути впевненим в позитивній динаміці ацидозу і гіперглікемії. Якщо показники погіршуються, їх слід перевірити ще раз і при необхідності відновити реанімаційні заходи або збільшити дозу інсуліну. Також необхідний контроль за неврологічним статусом.

Зміна режиму інтенсивного введення інсуліну на підшкірне введення

Коли регидратация проведена і дитина може нормально їсти і пити, можна переводити його на підшкірний режим введення інсуліну. Доза вводиться за півгодини до припинення внутрішньовенного введення інсуліну. В результаті метаболізму бета-гидроксибутирата (не можуть бути визначені в сечі звичайними методами) в ацетоацетат (визначається) кетонові тіла в сечі можуть зберігатися протягом одного-двох днів як знаки перенесеного кетоацидозу. З іншого боку, це може свідчити про певний рівень резистентності до інсуліну, тому доцільно застосування кілька вищих, ніж зазвичай, доз інсуліну для запобігання кетогенеза.