Діабетичний кетоацидоз

Діабетичний кетоацидоз (ДКА) залишається серйозним і загрозливим життя станом. Частота виникнення і смертність від ДКА у дітей не змінилася, незважаючи на зростаюче розуміння серед первинних ланок охорони здоров`я того, що діабет може зустрічатися навіть у самому ранньому віці. Діабетичний кетоацидоз виникає у 25% дітей з діабетом, а у дітей у віці до чотирьох років ця пропорція зростає до 40%. Частота повторних госпіталізацій з діабетичним кетоацидозом дитинстві становить приблизно 0,2 пацієнтів на рік. Приблизно 1% епізодів діабетичного кетоацидозу ускладнюється набряком мозку, і це в значній мірі визначає той факт, що діабетичний кетоацидоз все ще є головною причиною смерті дітей з діабетом.
Загальноприйнятого визначення діабетичного кетоацидозу немає, але практично цей термін позначає декомпенсацию діабету, що приводить до гіперглікемії, ацидозу і наявності кетонів. Рівень глюкози крові, як правило, значно підвищується, але приблизно в 8% випадків вона може бути менше 15 ммоль / л. Фактори, які зумовлюють виникнення діабетичного кетоацидозу у дітей та підлітків, трохи відрізняються від дорослих, і наведені в таблиці 1.
Розглянемо основні механізми виникнення діабетичного кетоацидозу. Глюкоза крові підвищується в результаті посилення її продукції печінкою, яка виникає у відповідь на збільшення співвідношення глюкагон / інсулін в портальному кровообігу, і зменшенні периферичного споживання глюкози внаслідок дефіциту інсуліну і резистентності до нього. Рівні всіх контр-регуляторних гормонів (катехоламіни, кортизол і гормон росту) підвищуються, сприяючи гіперпродукції глюкози печінкою. Гіперглікемія потім призводить до осмотичного діурезу і дегідратації. Підвищення рівнів кетонових тіл, ацетоацетата і бета-гидроксибутирата виникає внаслідок дефіциту інсуліну, який викликає мобілізацію вільних жирних кислот з жирової тканини і підвищення відношення глюкагон / інсулін в портальної крові, що призводить до їх переважного окислення в кетонові тіла, а не реестеріфікаціі їх в тригліцериди для транспортування з печінки.

Таблиця 1. Фактори ризику діабетичного кетоацидозу

Відео: Цукровий діабет. Можливі гострі і хронічні ускладнення

ДКА супроводжуються значною втратою рідини. Водний дефіцит обумовлений різним поєднанням таких факторів, як осмотичнийдіурез, блювота, гіпервентиляція, і іноді гіпертермія. Втрати натрію можуть також бути різні, в залежності від характеру втрати рідини, а також адекватності ниркової перфузії. Завжди є виснаження іонів калію і фосфору в тканинах, при тому, що плазмові рівні можуть бути як низькими, так і нормальними або високими. Як правило, сам дитина або хтось із батьків намагаються коригувати втрату рідини шляхом збільшення споживання різних напоїв. Зазвичай втрачається більша кількість води, ніж натрію, що спонукало безліч авторів припустити, що прийнятною була б регидратация гіпотонічними розчинами. Однак існує кілька причин, чому це не може застосовуватися у дітей, особливо в світлі недавніх ідей щодо етіології набряку мозку, які наводяться нижче.
Гіперосмолярна кома у дітей рідкісна, але іноді встречается- осмолярність сироватки зазвичай перевищує 300 мОсмоль / л, і кетоз відсутня. Тактика при гиперосмолярная комі аналогічна такій при ДКА, за винятком рекомендацій по дуже повільного введення інсуліну з метою запобігання занадто швидкого падіння рівнів глюкози крові і осмолярності плазми.

клініка

Клініка діабетичного кетоацидозу ілюструється в Таблиці 2. У маленьких дітей ацидотический тип дихання і запах кетонів при диханні може вказувати на наявність дихальної інфекції. У самих маленьких, зокрема, може бути діагностований астматичний статус або важка пневмонія, але можливість діабетичного кетоацидозу повинна розглядатися в кожному випадку хвороби маленької дитини, і визначення
рівня глюкози в капілярної крові є обов`язковим, оскільки наслідки при невстановленому діагнозі діабетичний кетоацидоз можуть бути жахливими.

Таблиця 2 Клінічні ознаки діабетичного кетоацидозу

Необхідно якомога швидше оцінити стан свідомості дитини ступінь дегідратації і наявність шоку. Дитину необхідно зважити. Якщо справжня вага неможливо визначити через важкість стану, необхідно спиратися на дані останнього зважування або обчислити його з діаграм. Нещодавно було визнано, що ступінь дегідратації у дітей, що визначається клінічними методами, часто істотно завищується, і що клінічні ознаки дегідратації, зокрема, зниження тургору або еластичності шкіри, виникає при дегідратації в межах 3%, а не 5%, як часто цитується. Для оцінки дегідратації у маленьких дітей корисною може виявитися методика визначення часу капілярного наповнення.
Якщо під час терапії порушується свідомість, або виникають зміни в неврологічному статусі вони повинні розцінюватися як невідкладний стан. Також повинен бути встановлений кардіальний монітор.

лабораторна оцінка

Таблиця 3. Пропоновані лабораторні дослідження при діабетичному кетоацидозі