Кома діабетична у дітей
Відео: Всіх інсулінозалежних дітей безкоштовно забезпечать помпами
Кома діабетична (гіперглікемічна, діабетичний кетоацидоз) - Клініко-біохімічний синдром, що виникає внаслідок вираженого нестачі інсуліну. Розвиток діабетичного кетоацидозу (ДКА) у хворих на цукровий діабет може бути обумовлено неадекватним введенням інсуліну (неправильний розрахунок дози, припинення інсулінотерапії, використання неякісних препаратів) або збільшенням потреби в інсуліні (при стресах, інтеркурентних захворюваннях, травмі, прийомі глюкокортикоїдів і т. Д)
У 1/3 дітей цукровий діабет вперше діагностується при розвитку діабетичного кетоацидозу.
При діабетичному кетоацидозі відбуваються глибокі зміни обміну, які проявляються гіперглікемією, метаболічний ацидоз, дегідратацією, втратою організмом електролітів. Характерно прогресуюче наростання метаболічних порушень.
Протягом діабетичного кетоацидозу розрізняють три стадії: 1 - компенсованого кетоацидозу (кетоз), 2 - декомпрессіровать кетоацидозу (прекома), 3 - діабетичної кетоацідотіческойкоми.
У 1-й стадії діабетичного кетоацидозу гіперглікемія супроводжується підвищенням осмотичного тиску в судинному руслі і для збереження Ізоосмолярна відбувається переміщення рідини в судини з розвитком осмотичного діурезу. Виникають клітинна дегідратація і дефіцит внутрішньоклітинних іонів натрію, калію, хлору. Обсяг циркулюючої крові і рівень калію, натрію і хлору в плазмі крові можуть бути нормальними або помірно підвищеними. Зростання продукції кетонових тіл і розвиток метаболічного ацидозу компенсуються збільшенням утилізації кетонових тіл в м`язовій тканині, посиленням їх екскреції з сечею і через слизову шлунково-кишкового тракту, нейтралізацією їх буферними системами.
При 2-й стадії дегідратація також переважно внутрішньоклітинна. Під позаклітинному просторі осмолярність підвищена, починається втрата екстрацеллюлярной рідини, а також натрію і хлору з позаклітинного простору. Наростає кетоацидоз. В результаті виснаження запасів гідрокарбонату підвищується напруга вуглекислого газу в крові, що стимулює дихальний центр, - з`являється задишка, pH крові знижений.
Для 3-й стадії характерні загальна дегідратація зі зменшенням об`єму циркулюючої крові, втрати позаклітинного калію, декомпенсований кетоацидоз. Рівень глюкози в крові хворого перевищує 20 ммоль / л і прогресивно зростає, вміст кетонових тіл у сироватці крові значно підвищений, pH крові нижче 7,1.
Стадії ДКА обумовлені переважно вагою водноелектролітних порушень і розвитком метаболічного ацидозу, а не рівнем гіпергпікеміі.
Симптоми. 1-я стадія компенсованого ацидозу розвивається повільно (протягом декількох днів), у дітей молодшого віку і на тлі стресових ситуацій (захворювання травми і ін.) Може розвинутися протягом годин.
Симптоми цукрового діабету - поліурія полідипсія зменшення маси тіла - наростають. Спостерігаються спрага, почастішання сечовипускань, сеча безбарвна шкіра і слизові сухі, тургор тканин знижений. З`являються нудота, зниження апетиту, біль у животі, блювота, запори. Визначаються запах ацетону в повітрі, що видихається, гіперемія обличчя, слабкість, сонливість, шум у вухах, збільшення печінки.
Рівень глюкози в крові підвищений до 11-20 ммоль / л (нормальна концентрація глюкози натще 33-55 ммоль / л), вміст кетонових тіл 1,7-5,2 ммоль / л (при нормі до 1,72 ммоль / л). Визначаються глюкозурия ацетонурія (+++) - pH крові не нижче 73. ВС до 10 ммопь / л (при нормі до 2).
2-я стадія - прекома - характеризується швидким погіршенням стану і наростанням всіх симптомів. З`являється задишка, дихання стає рідкісним, глибоким, шумним (типу Куссмауля). Виявляються анорексія неприборкана блювота, нерідко кольору "кавової гущі", переймоподібні болі в животі, напруження м`язів живота. Шкіра суха холодна мармурова шкірна складка розправляється з працею, губи сухі, язик сухий з брудно-коричневим нальотом, тахікардія артеріальний тиск знижений. Свідомість збережена, але дитина загальмований, сонливий, на запитання відповідає неохоче, односкладово. Рівень глюкози в крові вище 20 ммоль / л і прогресивно зростає, вміст кетонових тіл у сироватці крові значно підвищений (більше 5,2 ммоль / л), глюкозурія ацетонурія (++++), pH крові 73-7,1, BE більш 10 ммоль / а
3-тя стадія - кома. Дитина без свідомості не реагує на больові подразники, температура тепа знижена, риси обличчя загострені, м`які очні яблука, виражена сухість шкіри і слизових, акроціаноз, задишка, у видихуваному повітрі сильний запах ацетону, тахікардія глухі тони серця, артеріальний тиск знижений, олігурія і анурія В аналізах крові гіперглікемія понад 20-30 ммоль / л, кетонемия (до 17 ммоль / л). Підвищений вміст сечовини, знижений вміст калію в сироватці крові і в еритроцитах, ацетонурія (++++), pH крові нижче 7,1, BE більше 20 ммоль / л.
Діагноз. Встановлюється на підставі характерних амнестических даних і клініки. Необхідно терміново визначити наявність глюкози і кетонових тіл в сечі (експрес-методом лікарем швидкої допомоги, поліклініці або приймальному відділенні лікарні).
Диференціальний діагноз проводиться з іншими варіантами декомпенсації функцій у хворих на цукровий діабет - гиперосмолярной, лактатацідотіческой комою, гипогликемической комою і з захворюваннями, що супроводжуються ацидозом, абдомінальним синдромом, задишкою, дегідратацією, порушеннями свідомості
Невідкладна допомога. Відразу ж після взяття крові для визначення рівня глікемії і кетонемії, не чекаючи результатів дослідження, починають інфузійну терапію з струминного введення в / в ізотонічного (0,9%) розчину хлориду натрію з розрахунку 5 мл на 1 кг маси тіла, потім продовжують його крапельне введення. Орієнтовно в перші 6 год вводять 20-30 мл на 1 кг маси тіла (3,5 мл / кг на годину), в наступні 18 год - 20-50 мл на 1 кг маси тіла, в залежності від вираженості ексикозу. При глікемії нижче 15 ммоль / л переходять на введення 10% розчину глюкози.
Тривалість інфузійної терапії залежить від стану хворого. При 1-й стадії ДКА, якщо у дитини немає блювоти, ексікоз не виражений, обмежуються струменевим введенням ізотонічного розчину хлориду натрію Потім розрахунковий обсяг рідини хворий отримує у вигляді соків, підсолодженого чаю мінеральної води. При 2-й і 3-й стадіях ДКА інфузійна терапія триває протягом 12-24 год до поліпшення стану припинення блювоти, ліквідації кетоацидозу.
Введення розчинів калію починається з другого години терапії інсуліном. Початкова доза 7,5% розчину хлористого калію - 03 мл / кг на годину (або панангина 0,1 мл / кг на годину), вводять разом з розчином глюкози і інсуліном е / е крапельно (до 200 мл 10% розчину глюкози додають 6 ОД інсуліну). Рівень калію в крові бажано підтримувати в межах 4-5 ммоль / л.
Інсулінотерапія починається в стаціонарі тільки після лабораторного підтвердження цукрового діабету. Застосовують препарати швидкодіючого інсуліну - простий кристалічний інсулін, су-інсулін, Моносуінсулін (актрапид). Інсулін краще вводити внутрішньовенно, в 1-й стадії ДКА можна використовувати підшкірне або внутрішньом`язове введення.
При 1-й стадії ДКА середня добова доза інсуліну 1 ОД / кг. Перше введення - 50% добової дози (1/3 в / в, 2/3 п / к або е / м). Далі кажадие б ч 15-20, 20-25 і 5-10% добової дози підшкірно. Перед кожним введенням інсуліну слід визначити рівень глюкози в крові і сечі, кетонових тіл в сечі.
Другий метод лікування кетоацидозу малими дозами інсуліну в даний час більш кращий, тому що дає мінімум ускладнень. Інсулін вводиться в / в крапельно в фізіологічному розчині хлористого натрію (10 ОД в 100 мл розчину) зі швидкістю 0,05-0,1 ОД / кг на годину протягом 4-6 ч, потім в / м кожні 4-6 год по ОД-03 ОД / кг. З другої доби хворий переводиться на підшкірне введення інсуліну полупродленного дії (В-інсулін, семілонг): 1 ОД / кг на добу в трьох ін`єкціях (50, 30-35. 15-20% добової дози через 7, 15, 22 ч) під контролем глікемії і глюкозурії.
При 2-й стадії ДКА середня добова доза інсуліну 1-2 ОД / кг. Перше введення - 50% добової дози, з них 1/2 в / в струменево і 1/2 п / к. Далі кожні 3-4 год вводять інсулін п / к або в / м, причому кожна наступна доза на 2 ОД менше попередньої, якщо виявляється зменшення глікемії, або на 4-6 ОД більше при відсутності ефекту. При зниженні вмісту глюкози в крові до 12 ммоль / л інсулін вводять кожні 6 ч. Можна використовувати також метод малих доз: інсулін вводять в дозі 0,1 ОД / кг на годину. при хорошому ефекті глюкоземія зменшується на 4-5 ммоль / л на годину. Якщо ефект недостатній, дозу можна збільшити до 0,2 ОД / кг на годину. При вихідному рівні глюкозурии вище 30 ммоль / л до початку інфузії інсулін вводять в / в струменево в дозі 0,2-03 ОД / кг.
При 3-й стадії ДКА середня доза інсуліну 2-4 ОД / кг (1/2 в / в і 1/2 п / к). Через дві години вводять інсулін в дозі 1 ОД / кг п / к, далі кожні дві години знижують його дозу на 4-6 ОД, якщо спостерігається зменшення глікемії.
При методі малих доз інсулін вводять в / в крапельно по 0,15-02 ОД / кг на годину, в подальшому дозу збільшують або зменшують в залежності від динаміки рівня глікемії.
Корекцію метаболічного ацидозу 4% розчином бікарбонату натрію проводять не раніше ніж через 4 години від початку терапії і при pH крові нижче 7,1. Обсяг введення 4% бікарбонату натрію 5-6 мл / кг.
Для поліпшення мікроциркуляції вводять гепарин в добовій дозі 200-400 ОД / кг в / в крапельно кожні 6 ч.
Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики (пеніцилін, напівсинтетичний пеніцилін).
З початком інфузійної терапії хворим вводять 200-300 мг аскорбінової кислоти, 50-100 мг кокарбоксилази, 50 мг піридоксину гідрохлориду в / в струменево (в окремих шприцах).
Хворим з 1-й і 2-й стадіями ДКА до початку інфузійної терапії, а з 3-й стадією після поліпшення стану роблять очисну клізму і за показаннями - промивання шлунка.
госпіталізація: Всіх хворих з діабетичним кетоацидозом.
