Ангіографія судин нижніх кінцівок
ангіографія судин нижніх кінцівок і ендоваскулярні втручання повинні виконуватися тільки після дуплексного сканування. Такий підхід дозволяє правильно підібрати пацієнта і отримати згоду на одномоментне проведення лікувального втручання і ангіографії, якщо це технічно можливо. Подібна практика вимагає злагодженої роботи хірургів, судинної лабораторії і рентгенологів.
Катетерная ангіографія судин нижніх кінцівок
Цей метод дослідження і раніше вважається «золотим стандартом» діагностики БПА (хвороб периферичних артерій). Протягом останніх 15 років «традиційна» ангіографія практично повністю витіснена цифровий субстракціонной ангиографией, яка дозволяє оцифрувати отримане зображення і зберігати його в електронному вигляді. При цьому перший знімок роблять до введення контрасту (шаблонне зображення). Усі наступні зображення, отримані після введення контрасту, віднімають з шаблону, завдяки чому видаляються кісткові структури і залишається чисте зображення артеріального дерева. Із застосуванням катетерів малого діаметра (3 і 4 Fr) цю маніпуляцію стали проводити в амбулаторних умовах. При цьому слід використовувати неіонні контрастні препарати. З`являється все більше даних, що застосування неіонних димеризованих препаратів дозволяє додатково знизити ризик нефротоксичної дії.
Ангіографія судин нижніх кінцівок - це інвазивна маніпуляція, проведення якої вимагає отримання інформованої згоди. Доступне всебічне пояснення особливостей процедури, а також потенційних ризиків і позитивних ефектів заспокоює більшість пацієнтів і усуває необхідність в седації. Однак в разі критичної ішемії отримання високоякісних знімків артерій гомілки і підошовної дуги необхідно для планування дистального шунтування. На таких зображень дистальних відділів кінцівки можливі прояви артефактів, обумовлених рухом, що вимагає адекватного знеболення. Іноді опіоїдних анальгетиків виявляється недостатньо, тоді необхідна епідуральна або загальна анестезія. Немає потреби в гоління пахової області або голодуванні пацієнта перед втручанням, оскільки в даний час ризик екстреного хірургічного втручання внаслідок ускладнень ангіографії практично усунутий.
Рентгеноконтрастні препарати для ангіографії судин нижніх кінцівок
Рентгеноконтрастні йодовмісні препарати мають потенційним нефротоксичну дією, хоча воно носить транзиторний характер (максимум досягається до 48 годинах) і не робить значних ефектів у пацієнтів з нормальними функціями нирок. Якщо функції нирок змінені, то таке короткочасне порушення може стати клінічно значущим і незворотнім. При підвищенні концентрації креатиніну в сироватці до 300 мкмоль / л починають інфузію розчинів зі швидкістю 100 мл / год і продовжують протягом 12 годин, домагаючись адекватного діурезу. У цей час ретельно моніторіруют водний баланс і контролюють креатинін, поки функції нирок не відновляться до рівня, що передує ангіографії. Терапію нестероїдними протизапальними засобами (крім аспірину) необхідно припинити, оскільки вони також можуть вносити вклад в пошкодження нирок.
Якщо концентрація сироватковогокреатиніну перевищує 300 мкмоль / л, слід розглянути можливість проведення інших візуалізуючих методів або застосування нетоксичних рентгеноконтрастних препаратів, таких як гадоліній або діоксид вуглецю. Для того щоб знизити небезпеку періангіографіческого періоду, можна проконсультуватися з нефрологом.
З`являється все більше даних на користь того, що ризик нефротоксичної дії можна знизити за допомогою неіонних димеризованих препаратів (наприклад, Йодиксанол). Останнім часом увагу дослідників прикута до взаємодії між йодвмісними контрастними препаратами і метформіном (Глюкофажем) через транзиторного порушення функцій нирок, викликаного цим типом контрастних середовищ. Якщо при цьому знижується ниркова екскреція метформіну, можливий розвиток лактат-ацидозу. Відповідно до клінічних рекомендацій Королівської колегії рентгенологів (Royal College of Radiologists), у пацієнтів з високим рівнем креатиніну до введення контрасту метформин необхідно скасувати.
Методика ангіографії
Як доступу для проведення ангіографії судин нижніх кінцівок виконують катетеризацію артерії модифікованим методом Сельдингера (Seldinger). При цьому порожнистої голкою пунктируют артерію, проводять в неї гнучкий провідник із зігнутим кінцем, за яким вводять катетер. Для проведення більшості ангіографічних досліджень при ішемії нижніх кінцівок ін`єкцію контрасту виконують за допомогою механічного насоса через катетер з безліччю бічних отворів. Такий підхід гарантує рівномірний розподіл контрасту в крові і стабільність катетера. Часто для проведення діагностичної ангіографії катетер встановлюють в черевну аорту, що дозволяє отримати зображення від рівня ниркових артерій до артерій стопи. Більш детальні зображення артерій гомілки і стопи можна отримати, підтягнувши катетер в іпсилатеральний клубову артерію або провівши через біфуркацію аорти в протилежну ногу. Така селективна ангіографія дозволяє отримати більш чітке зображення артерій гомілки, особливо розташованих дистальніше місця оклюзії. У зоні стенозов можна визначити внутрішньоартеріальне градієнти тиску, хоча клінічне значення цієї інформації до кінця не встановлено.
Традиційно катетеризируют стегнову артерію на здоровій нозі. Гематома, яка може виникати після катетеризації артерії катетером великого діаметра, здатна привести до інфікування в зоні операції, виконаної незабаром після ангіографії. Застосування сучасних катетерів малого діаметра практично виключає цю проблему. Збереження «недоторканою» пахової області необхідно зважити з
- 1) отриманням більш якісного зображення судин, розташованих дистальніше колінного суглоба
- 2) ангіопластикою подвздошного сегмента при необхідності.
Антикоагулянти і ангіографія
Перед ангиографией судин нижніх кінцівок необхідно скасувати антикоагулянти. З обережністю діагностичну ангіографію можна виконати за допомогою катетера 3 або 4 Fr у пацієнтів з міжнародним нормалізованим відношенням протромбінового часу до 3,0, за умови адекватного контролю артеріального тиску.
Ризики ангіографії і обмеження
Ризики традиційної катетерной ангіографії судин нижніх кінцівок пов`язані із застосуванням контрасту або технікою маніпуляції.
Ризики, пов`язані із застосуванням контрасту
алергія. Алергічна реакція не залежить від дози препарату і, ймовірно, обумовлена дегрануляції тучних клітин. частота важких алергічних реакцій, пов`язаних з введенням іонних контрастних середовищ, становить 0,01-0,02%. Однак сучасні неіонні нізкоосмолярние препарати в 5-10 разів безпечніше своїх попередників. У пацієнтів з бронхіальною астмою або сінну лихоманку ризик алергічної реакції вище. Саме тому їм показано профілактичне введення глюкокортикоїдів. Тим часом, у пацієнтів з відомою алергією на контрастні середовища необхідно застосовувати альтернативні методи.
Токсична дія носить дозозалежний характер і маніфестує металевим смаком в роті, відчуттям жару, нудотою або блювотою, порушеннями серцевого ритму і набряком легенів. Токсична дія частіше розвивається у пацієнтів з важким ураженням судин.
Ризики, пов`язані з технікою маніпуляції
У місці пункції неминуче утвориться гематома. Її обсяг можна зменшити шляхом застосування катетерів малого діаметра і пальцевим притисненням артерії протягом 5-10 хв.
Спазм артерії зустрічається досить рідко при катетеризації стегнової артерії, але стає проблемою при використанні артерій меншого діаметра, наприклад, плечовий. Знизити частоту спазму можна шляхом ретельного дотримання техніки маніпуляції і застосування катетерів малого діаметра. Для усунення спазму застосовують вазодилататори, такі як папаверин або нітрогліцерин.
Відшарування інтими найчастіше обумовлено надмірними зусиллями при катетеризації і використанням гідрофільних провідників. Хоча невеликі ділянки розшарування не завдають шкоди, великі або антеградний клапті викликають оклюзію артерії.
Інфекції при строгому дотриманні правил асептики зустрічаються рідко.
Артеріовенозний свищ. Оскільки стегнова артерія і вена лежать дуже близько один до одного, вони обидві можуть бути пунктировані при постановці катетера, хоча свищі утворюються рідко.
Емболія. При випадковому руйнуванні атеросклеротичної бляшки розвивається емболія артерій меншого діаметру.
Всі ці ускладнення ангіографії судин нижніх кінцівок зустрічаються досить рідко, як правило, їх можна попередити. Королівської колегією рентгенологів видаються клінічні рекомендації, в яких вказується допустимий верхня межа частоти ускладнень. Оскільки катетерная ангіографія артерій нижніх кінцівок - інвазивна маніпуляція, її слід проводити тільки тим пацієнтам, яким планується будь-який варіант лікувального втручання.
