Ангіографія артеріальної системи. Види доступу до артерій.

ангіографія  артеріальної системи.

Відео: Тренажер грудної клітини для катетеризації вен

Техніка транслюмбал`ной пункції абдомінальної аорти.

Положення хворого - лежачи на животі, руки зігнуті в ліктях і підкладені під голову. Орієнтирами для пункції служать зовнішній край лівої m.erector spinae і нижній край XII ребра, точка перетину яких і є місцем вкола голки. Після знеболювання шкіри 0,25-0,5% розчином новокаїну роблять невеликий розріз шкіри (2-3 мм) і голку направляють вперед, вглиб і медіально під кутом 45 ° до поверхні тіла пацієнта (зразковий напрям на праве плече). По ходу голки проводять інфільтраційну анестезію розчином новокаїну. Після досягнення парааортальной клітковини виразно відчуваються передавальні коливання стінки аорти, що підтверджують правильність виконання пункції. У парааортальной клітковині створюється «подушка» з новокаїну (40- 50 мл), після чого стінку аорти проколюють коротким різким рухом. Свідченням того, що голка знаходиться в просвіті аорти, є поява пульсуючого струменя крові з голки. Рух голки постійно контролюють флюороскопії. Через просвіт голки в аорту вводять провідник і голку витягують. Найчастіше використовують середню пункцію аорти на рівні L2. При підозрі на оклюзію або аневризматическое розширення інфраренального відділу аорти показана висока пункція супраренального відділу черевної аорти на рівні Th12-L1. Транслюмбальной техніка пункції для ангіографії черевної аорти майже завжди є вимушеним заходом, так як необхідний обсяг і швидкість введення контрастної речовини на звичайному ангіографічної обладнанні (50-70 мл зі швидкістю 25- 30 мл / с) можуть бути введені тільки через катетери досить великого діаметра - 7-8 F (2,3-2,64 мм). Спроби застосування цих катетерів для трансаксіллярного або кубитального артеріальних доступів супроводжуються різними ускладненнями. Однак з розвитком дигитальной субтракційної ангіографії, коли з`явилася можливість комп`ютерними способами посилювати рентгеноконтрастное зображення судин після введення відносно малу кількість контрастної речовини, стали все ширше застосовувати катетери малих діаметрів 4-6 F або 1,32. Такі катетери дозволяють безпечно і доцільно здійснювати доступи через артерії верхніх кінцівок: подкрильцовой, плечову, ліктьову, променеву.

Методика пункції загальної стегнової артерії по Сельдингеру.

Пункцію стегнової артерії виконують на 1,5-2 см нижче пупартовой зв`язки, в місці найбільш чіткої пульсації. Визначивши пульсацію загальної стегнової артерії, проводять місцеву інфільтраційну анестезію розчином новокаїну 0,25 0,5%, але так, щоб не втратити пульсацію артеріі- пошарово инфильтрируют шкіру і підшкірну клітковину справа і зліва від артерії до окістя лонної кістки. Важливо постаратися підняти артерію з кісткового ложа на кістки, що полегшує пункцію, так як наближає стінку артерії до поверхні шкіри. Після завершення анестезії роблять невеликий надріз шкіри (2-3 мм) для полегшення проведення голки. Голку проводять під кутом 45 °, фіксуючи артерію середнім і вказівним пальцями лівої руки (при пункції правої стегнової артерії). Коли її кінець стикається з передньою стінкою артерії, можна відчути пульсові поштовхи. Прокол артерії слід здійснювати різким коротким рухом голки, намагаючись пунктировать при цьому тільки передню її стінку. Тоді струмінь крові надходить відразу через просвіт голки. Якщо цього не відбувається, голку повільно відтягують назад аж до появи струменя крові або до виходу голки з пункційного каналу. Тоді слід повторити спробу пункції. Артерію проколюють тонкою голкою з зовнішнім діаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена з косою заточкою як в антеградном, так і в ретроградному напрямку в залежності від мети дослідження. При появі струменя крові голку нахиляють до стегна хворого і через канал в просвіт артерії вводять провідник. Положення останнього контролюють флюороскопії. Потім провідник фіксують в артерії, а голку видаляють. За провідника в просвіт артерії встановлюють катетер або інтродьюсер при тривалих втручаннях зі зміною катетерів. У випадках коли стегнові артерії не можуть бути пунктировані, наприклад після шунтуючих  операцій  або при окклюзирующих захворюваннях, коли закритий просвіт стегнової артерії, артерій таза або дистальний відділ аорти, повинен бути застосований альтернативний доступ.

Відео: Перев`язка судини в рані

Такими доступами можуть бути пахвові або плечові артерії, транслюмбальной пункція абдомінальної аорти.

Контралатеральний стегновий доступ.

Більшість ендоваскулярних втручань на клубовихартеріях може бути виконано за допомогою ипсилатеральной стегнової артерії. Однак деякі пошкодження, включаючи стенози дистальної частини зовнішньої клубової артерії, не доступні з ипсилатеральной загальної стегнової артерії. У цих випадках краща методика контралатерального доступа- крім того, вона дозволяє виконати втручання при багаторівневих стенозах стегнової-підколінної і клубово-стегнової зони. Для проходу через біфуркацію аорти зазвичай використовують катетери Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральний доступ при стентування і ендопротезування артерії може бути утруднений при використанні балонів-розширюваних стентів щодо жорсткої конструкції. У цих випадках слід застосовувати довгий інтродьюсер на жорсткому провіднику «Amplatz syper stiff» і ін. Техніка контралатерального доступу має деякі переваги в порівнянні з антеградним доступом при втручаннях в стегнової-підколінної зоні. Перше - ретроградний проведення катетера дозволяє виконати втручання на проксимальної порції стегнової артерії, яка була б недоступна при антеградной пункції. Другий аспект - придавливание артерії для здійснення гемостазу та накладення гнітючої асептичної пов`язки після втручання відбувається на протилежному боці від операції, що в кінцевому підсумку знижує частоту ранніх післяопераційних ускладнень. Антеградний стегновий доступ. Техніку антеградного доступу використовують багато авторів. Даний вид втручання забезпечує більш прямий доступ до багатьох пошкоджень в середній і дистальній частині стегнової-підколінного сегмента артерії. Найближчий підхід до стенозу і оклюзії в артеріях гомілки забезпечує більш точне управління інструментами. Однак, крім потенційних переваг, у антеградной техніки є і недоліки. Для точного попадання в поверхневу стегнову артерію необхідна більш висока пункція загальної стегнової артерії. Пункція артерії вище пахової зв`язки може призвести до грізного ускладнення - ретроперітонеальной гематоми. Такі прийоми, як введення контрастного препарату через пункційну голку, допомагають ідентифікувати анатомію біфуркації загальної стегнової артерії. Для її кращого відображення застосовують косу проекцію, щоб відкрити кут біфуркації.

Підколінний доступ.

Приблизно в 20-30% стандартних випадків техніка антеградного і контралатерального доступів в стегнову артерію не в змозі забезпечити доставку інструментів до окклюзирована ділянках поверхневих стегнових артерій. У цих випадках показана техніка підколінного доступу, який застосовують лише у пацієнтів з прохідними дистальними сегментами поверхневої стегнової артерії і проксимальними сегментами підколінної артерії. Безпечний прокол підколінної артерії може бути здійснений лише більш тонкими інструментами з діаметром не більше 4-6 F. При використанні таких інструментів, як бури, дилатаційних балони зі стентами, допустимо застосовувати інтродьюсер 8-9 F, так як діаметр артерії в цьому місці 6 мм . Техніка пункції підколінної артерії подібна з технікою вищеописаних пункцій. Підколінну артерію разом з нервом і веною проходить зверху уздовж діагоналі підколінного трикутника. Поверхневе розташування артерії в цьому місці допускає її ретроградну пункцію, яку виконують точно над суглобом. При цьому пацієнт лежить на животі або на боці. Маніпуляції виконують під місцевою анестезією.

Доступ через плечову артерію.

Плечовий доступ - альтернативна техніка проведення інструментів в аорту і її гілки, часто використовувана для діагностичних процедур при неможливості здійснення пункції стегнової артерії або транслюмбальной пункції аорти. Крім того, даний доступ може бути альтернативним підходом до ендоваскулярних втручань на ниркових артеріях. Переважно використовувати ліву плечову артерію. Це продиктовано тим, що катетеризація правої плечової артерії значно підвищує ризик емболізації мозкових судин при проведенні інструментів через дугу аорти. Прокол плечової артерії повинен бути виконаний в її дистальної частини вище кубітальної ямки. У цьому місці артерія лежить найбільш поверхнево, гемостаз можна полегшити притисненням артерії до плечової кістки.

Радіальний доступ через променеву артерію супроводжується травмою меншого, ніж стегнова артерія, судини, що дозволяє обійтися без неодмінного тривалого гемостазу, періоду спокою і постільного режиму після ендоваскулярного втручання. Показання до радіального доступу: хороша пульсація променевої артерії з адекватним колатеральним кровообігом з ліктьової артерії через ладонную артеріальну дугу.

Для цього використовують «Allen-тест», який повинен бути проведений всім пацієнтам - кандидатам на проведення радіального доступу.

Обстеження проводять у такий спосіб:

• притискають променеву і ліктьову артерії;

• 6-7 згинальних-розгинальних рухів пальців;

• при розігнути пальцях продовжують одночасне стиснення ліктьовий і променевої артерій. Шкіра руки блідне;

• зняти здавлення ліктьової артерії;

• продовжуючи придавливание радіальної артерії, контролюють колір шкірних покривів кисті. Протягом 10 з колір шкіри кисті повинен повернутися до нормального, що свідчить про достатній розвиток колатералей. У цьому випадку «Allen-тест» вважається позитивним, радіальний доступ допустимо. Якщо колір шкіри кисті залишився блідим, «Allen-тест» вважається негативним і радіальний доступ неприпустимий.

Підколінний доступ.

Протипоказання до даного доступу - відсутність пульсу променевої артерії, негативний «Allenтест», наявність артеріовенозного шунта для гемодіалізу, дуже маленька променева артерія, наявність патології в. проксимальних артеріях, необхідні інструменти розмірами більше 7 F.

Техніка радіального артеріального доступу. Перед виконанням проколу визначають напрямок променевої артерії. Пункцію артерії проводять на 3-4 см проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки. Перед проколом виконують місцеву анестезію розчином новокаїну або лідокаїну через голку, проведену паралельно шкірі, так, щоб виключити прокол артерії. Надріз шкіри повинен бути здійснений також з великою обережністю, щоб уникнути травми артерії. Прокол роблять відкритою голкою під кутом 30-60 ° до шкіри в напрямку артерії.

Техніка прямої катетеризації сонних артерій. Пункція загальної сонної артерії служить для селективних досліджень сонних артерій і артерій головного мозку. Орієнтирами є m.sternocleidomastoideus, верхній край щитовидного хряща, пульсація загальної сонної артерії. Верхній край щитовидного хряща вказує місце розташування біфуркації загальної сонної артерії. Після знеболювання роблять прокол шкіри кінчиком скальпеля, m.sternocleidomastoideus відтісняють назовні і голку просувають вперед у напрямку пульсації загальної сонної артерії. Дуже важливо, щоб пульсові поштовхи відчувалися не збоку від кінчика голки, а безпосередньо перед ним, що вказує на орієнтацію голки до центру артерії. Це дозволяє уникнути дотичних поранень стінки артерії і освіти гематом. Артерію пунктируют коротким дозованим рухом. При появі струменя крові через просвіт голки в артерію вводять провідник і голку видаляють. За провідника в просвіт артерії встановлюють катетер, тип якого залежить від мети дослідження.

Відкриті доступи. Інструменти великого діаметра, зважаючи на небезпеку пошкодження артерії не застосовують, відкриті доступи до судин здійснюють артеріотомію. Інструментарій, дози і швидкість введення контрастної речовини. Для торакальної і абдомінальної аортографії необхідні катетери калібром 7-8 F довжиною 100 110 см, які забезпечують швидкість введення контрастного препарату до 30 мл / с- а для периферичної і селективної ангіографії - катетери 4-6 F довжиною 60 110 см. Зазвичай для ін`єкцій контрастної речовини в аорту служать катетери з конфігурацією «Pig tail» - «поросячий хвостик» і мноественнимі бічними отворами. Контрастну речовину зазвичай вводять автоматичним ін`єктором. Для селективної ангіографії застосовують катетери інших конфігурацій, кожна з яких забезпечує виборчу катетеризацию гирла якоїсь однієї артерії або групи гілок аорти - коронарних, брахіоцефальних, вісцеральних і т.д. При цьому для отримання ангиограмм нерідко цілком достатньо ін`єкції контрастного засобу вручну. В даний час для ангіографії частіше використовують неіонні водорозчинні контрастні речовини, що містять від 300 до 400 мг йоду в 1 мл ( «Ультравіст-370», «Омніпак 300-350», «Візіпак320», «Ксенетікс-350» і ін.). У рідкісних випадках застосовують раніше широко використовуваний водорозчинний іонний контрастний 60-76% препарат «Урографін», який через вираженого больового, нефро і нейротоксического впливу слід обмежувати діагностикою дистальних уражень артеріального русла або використовувати в умовах интраоперационной ангіографії під інтубаційної наркозом. Швидкість введення контрастного засобу повинна порівнюватися з технікою зйомки і зі швидкістю кровотоку. Для ін`єкцій в грудну аорту адекватною є швидкість від 25 до 30 мл / с- для абдомінальної аорти - від 18 до 25 мл / с- для периферичних артерій (тазові, стегнові) - швидкість від 8 до 12 мл / с при використанні від 80 до 100 мл контрастної речовини. Це забезпечує візуалізацію артерій нижніх кінцівок аж до стоп. Швидкість зйомки для торакальної аортографии зазвичай становить від 2 до 4 кадрів / с- для абдомінальної аортографії - 2 кадри / с- для кінцівок відповідно до швидкості кровотоку - 1-2 кадри / с- для таза - 2-3 кадри / с і для судин гомілок - від 1 до 1 кадру / 3 с. Дигітальна субтракційна ангіографія вимагає меншого обсягу і меншою швидкості введення контрастної речовини. Так, для абдомінальної аортографії досить введення 20-25 мл рентгено189 контрастного засобу із швидкістю 12-15 мл / с. А в ряді випадків можливе отримання аортограмме з введенням рентгеноконтрастної кошти в венозний русло. Слід зауважити, що при цьому потрібно досить великий обсяг контрастної речовини - до 50-70 мл, і одержувані ангіограми будуть відповідати якості оглядових - загальних ангиограмм. Найбільшого дозволу ДСА досягають при прямому селективному введенні контрастної речовини в досліджуваний посудину з так званої постпроцессной комп`ютерною обробкою зображення - відніманням маски (скелет і м`які тканини), суммацией зображення, посиленням і підкресленням судинного малюнка ангиограмм, поздовжньої або об`ємної реконструкцією зображень декількох анатомічних областей в одне ціле.

Відео: Резекція аневризм нативной артеріовенозної фістули

Важливою перевагою сучасних ангіографічних апаратів є можливості безпосереднього интраоперационного вимірювання діаметра судин, параметрів стенозу або аневризми артерії. Це дозволяє швидко визначити тактику рентгенохірургіческіх втручання, точно підібрати необхідні інструменти і імплантуються пристрої. Ускладнення. Будь-які рентгеноконтрастні дослідження не є абсолютно безпечними і пов`язані з певним ризиком. До можливих ускладнень відносять зовнішнє і внутрішнє кровотеча, тромбоз, емболії артерій, перфорацію непунктіруемой стінки судини провідником або катетером, екстравазальний або інтрамуральне введення контрастної речовини, обрив провідника або катетера, реакції, пов`язані з токсичною дією контрастних речовин. Частота і тип ускладнень, що зустрічаються при пункції артерій, різні в залежності від місця катетеризації. Частота ускладненні різна: наприклад, при стегновому доступі - 1,7% - при транслюмбальной - 2,9% - при плечовому доступі - 3,3%. Основні ускладнення: кровотеча може бути зовнішнім і внутрішнім (прихованим) з формуванням пульсуючого гематоми і надалі псевдоаневрізми- тромбоз виникає при тривалій оклюзії судини або його діссекціі- однак частота його значно зменшилася із застосуванням катетерів і провідників меншого діаметру, зменшенням часу операції та вдосконаленням антикоагулянтних препаратів-емболія розвивається при руйнуванні атеросклеротичних бляшок або відриві тромбів від артеріальної стінки. Характер ускладнення залежить від розміру емболу і конкретного судин, які живлять цей артеріальний басейн-артеріовенозні свищі можуть утворитися в результаті одночасного пунктирування артерії і вени, найбільш часто при стегновому доступі. Умовами безпеки Аортоартеріографія є суворе дотримання показань, протипоказань і раціональний вибір методики дослідження, проведення низки профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з потенційними ускладненнями (промивання голок, катетерів і сполучних трубок фізіологічним розчином натрію хлориду з гепарином, ретельна перевірка інструментарію). Маніпуляції з провідником і катетером повинні бути нетривалими і малотравматичними. В ході всього діагностичного дослідження або лікувального рентгенохірургіческіх втручання необхідний контроль ЕКГ, АТ, часу згортання крові. Антикоагулянти, спазмолітики, десенсибілізуючі препа190 Рис. 2.33. Пункція внутрішньої яремної вени, а - перший спосіб-б - другий спосіб. рати також сприяють профілактиці ускладнень і є запорукою зниження ризику ангіографії. При правильній пункції і техніці поводження з катетером, а також застосуванні неіонних або нізкоосмолярних контрастних засобів частота ускладнень при ангіографії становить менше 1,8% [Petterson H., 1995].