Ангіографія вен

ангіографія  венозної системи.

Відео: Ангіографія судин головного мозку

Пункція стегнової вени.

Техніка виконання пункції стегнової вени принципово не відрізняється від пункції артерії, лише по відношенню до артерії стегнова вена у дорослих розташована медіальніше, а у дітей - під артерією. Пункція внутрішньої яремної вени. Орієнтирами є m.sternocleidomastoideus, її сухожильні ніжки, що прикріплюються до ключиці і грудини, пульсація загальної сонної артерії, зовнішня яремна вена. Використовують два способи пункції, які виконують під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25-0,5% Sol. Novocaini.

Перший спосіб: положення хворого на спині, голова повернута в протилежний від місця пункції сторону. Між ніжками m.sternocleidomastoideus визначають пульсацію загальної сонної артерії. Артерію зміщують медіально і проводять пункцію внутрішньої яремної вени. Напрямок голки вглиб і орієнтовно на сосок з цього боку. Попадання голки в просвіт вени визначають по надходженню венозної крові в шприц. Через просвіт голки в вену вводять провідник і за останнім встановлюють інтродьюсер. При даному способі пункції вена розташована на глибині 3 см від поверхні шкіри. Більш глибоке проникнення загрожує пошкодженням купола плеври. Пункцію краще проводити при затримці дихання на глибокому вдиху, так як при цьому підвищується венозний тиск і відчуття проколу стінки вени стає більш виразним.

Другий спосіб: положення хворого той же. Посередині m.sternocleidomastoideus перетинається зовнішньої яремної веною, яка зазвичай добре видно під шкірою. Визначають пульсацію загальної сонної артерії і, змістивши останню латерально, виробляють пункцію внутрішньої яремної вени, яка розташовується медіальніше і глибше загальної сонної артерії (на глибині близько 5-7 см від поверхні шкіри). Контроль правильності виконання пункції викладено вище. Напрямок голки той же. При даному способі пункції можлива помилкова пункція загальної сонної артерії, визначити яку нескладно по появі пульсуючого струменя крові з голки. В цьому випадку голку витягують і здійснюють гемостаз притисненням.

Пункцію підключичної вени виробляють в області нижнього краю середньої третини ключиці. Голку направляють між ключицею і 1-м ребром вгору, досередини і медіально. Стилет голки видаляють і визначають правильне положення голки по надходженню крові в шприц. Потім через голку в просвіт вени вводять провідник до правого передсердя і за останнім встановлюють інтродьюсер для попередження зайвої травми стінок вени і повітряної емболії. При надключичного способі пункції підключичної вени голку направляють по внутрішній поверхні ключиці вниз, досередини і медіально. Пункцію також виконують під місцевою анестезією розчином новокаїну.

Пункція периферичних вен стопи. Використовують для висхідній флебографії. Катетеризація - тільки в антеградном напрямку через особливості анатомічної будови вен. Зазвичай перевага віддається медіальної вені великого пальця стопи, оскільки вона найбільш доступна для пункції. Більш латеральні спинні вени стопи також можуть бути обрані для пункції, так як в цьому випадку ретроградний введення канюлі може забезпечити краще заповнення глибоких вен гомілки.

Висхідна флебографія кінцівок. Найбільш поширений спосіб візуалізації вен нижніх кінцівок - від рівня стопи до нижньої порожнистої вени. Цей метод вважається «золотим стандартом» для оцінки морфології вен нижніх кінцівок, їх клапанів і характеру кровотоку. Візуалізують тільки вени, що несуть кров, змішану з контрастною речовиною. Глибокі стегнові і внутрішні клубові вени часто не контрастують. Неспроможні клапани або венозна обструкція можуть зумовити колатеральний кровотік і дренування  в поверхневі вени. Це може заважати заповнення контрастною речовиною глибоких вен. Дослідження проводять в спеціалізованих рентгенопераційних на різних рівнях і в різних проекціях при введенні контрастної речовини через канюлю, введену в тильну вену стопи.

Умови і позиції зйомки. Використання гарячого мокрого рушника може допомогти виявленню вен за рахунок їх посиленого кровонаповнення. Нахил рентгенівського столу також збільшує Виявлення вен за рахунок збільшення гідростатичного тиску. При оточених стопах необхідно тривале і надійне здавлення відповідної ділянки тилу стопи. Іноді застосовують нитроглицеринового мазь для отримання місцевого розширення підшкірних вен стопи для більш легкої пункції. Для форсування проникнення контрастної речовини в глибокі вени накладають гумовий джгут в надлодижечной області. Іноді такий підхід перешкоджає заповненню переднійвеликогомілкової вени. Джгути можна також накладати на більш високих рівнях. Обстеження виконують при нахилі флюороскопіческіе столу під кутом 45-60 ° до підлоги в положенні хворого лежачи, поки контрастна речовина не досягне тазової області. Потім стіл опускають, і кінцівку пасивно піднімається, в той час як пацієнт робить маневр Вальсальви для максимального заповнення контрастною речовиною тазових вен і вен нижніх кінцівок. Це важливо при обстеженні на розслабленої, ненагруженной кінцівки, оскільки в іншому випадку глибокі вени будуть здавлені м`язами кінцівки. Відня гомілок повинні бути візуалізовані в трьох проекціях: латеральної косою, передньозадній і медіальної косою. Відня, розташовані вище коліна, вимагають виконання однієї - двох проекцій. Обсяг і швидкість введення контрастної речовини. Для флебографії можуть бути використані тільки водорозчинні неіонні контрастні речовини, що містять середню концентрацію атомів йоду, - «Омніпак-280», «Ультравіст-300», «Ксенетікс-300», що вводяться вручну в кількості 40- 50 мл для однієї кінцівки. Ускладнення рідкісні і в більшості випадків пов`язані з технічними похибками. Одним з найбільш частих ускладнень при пункції підключичної вени є пневмоторакс.  Правильна методика і правильне визначення місця розташування катетера є основоположними для запобігання цього грізного ускладнення. Чи не виявлений вчасно пневмоторакс може привести до порушення вентиляційної функції легень і до декомпенсації гемодинаміки. У зв`язку з тим що всі великі венозні стовбури знаходяться в безпосередній близькості від артеріальних, можлива пункція великих артерій (сонні, підключичні, стегнові). Для уникнення кровотечі необхідний надійний гемостаз. Можуть мати місце різні ускладнення, пов`язані з маніпуляціями катетерами в порожнинах серця і легеневих артеріях (аритмії,  зупинки дихання). Слід також бути готовим до негайного купірування можливих анафілактичнихреакцій. Можливі нудота, вазовагальние реакції і  біль  при ін`єкції. Щоб уникнути постфлебографіческого тромбозу слід застосовувати нізкоосмолярное, переважно неіонний контрастну речовину. Іонні контрастні речовини з більш високою осмолярністю викликають тромбоз в 10-60% випадків. Для зниження такого ризику гіперосмолярні контрастні речовини повинні бути розведені до концентрації 200-300 мг / мл. Після завершення дослідження через канюлю промивають венозний русло кінцівки великим об`ємом теплого ізотонічного розчину натрію хлориду з гепарином до 150 мл. Після видалення канюлі з вени роблять  масаж  литкових м`язів, області коліна і стегна з метою спорожнення підшкірних вен від контрастної речовини. Ступінь спорожнення підшкірних вен легко визначають рентгеноскопіческі. Екстравазація контрастного засобу в місці пункції може статися через зсув канюлі або невдалого проколу вени. Це звичайно не викликає будь-яких ускладнень при застосуванні нізкоосмолярних контрастних речовин. При використанні високоосмолярних контрастних речовин можлива поява болю і навіть некрозу шкіри. Висхідна флебографія нижніх кінцівок все ще є найбільш важливим методом діагностики тромбозу глибоких вен, але її роль в діагностиці первинної венозної недостатності обмежена.

Відео: Відня малого таза ангіографія

Ретроградну флебографию використовують для демонстрації клапанної недостатності на верхнебедренном рівні. Загальну стегнову вену антеградно пунктируют і контрастну речовину вводять під час маневру Вальсальви при положенні пацієнта напівлежачи. Це дозволяє оцінити ступінь ретроградного відтоку контрастної речовини через неспроможні клапани в вени стегна.

Флебографія верхньої кінцівки. Показанням часто є підозра на тромбоз пахвовій, підключичної вени або їх обструкція пухлиною. Через ліктьову вену катетеризируют базилярную вену. Вводять контрастну речовину і виконують знімки плеча і середостіння. Джгути не використовують. Ризик послефлебографіческого тромбозу менше, ніж в нижніх конечностях- можливо, внаслідок кращих можливостей забезпечення адекватного відтоку крові з вен верхніх кінцівок. Обсяг і швидкість введення контрастної речовини. Кількість контрастного препарату, необхідного для дослідження, зазвичай становить 20-50 мл. Якщо застосовують автоматичний ін`єктор, то швидкість ін`єкції може становити 6-10 мл / с. Позиції зйомки. Зазвичай отримують зображення плечових, пахвових, підключичних і брахіоцефальних вен, верхньої порожнистої вени в одній або двох проекціях. При підозрі на обструкцію верхньої порожнистої вени можна проводити одночасне контрастування вен обох верхніх кінцівок.

Кавографія. Для ангіографії нижньої порожнистої вени зазвичай використовують трансфеморальним або транс`югулярний венозний доступ. Останній показаний в тих випадках, коли необхідно виявити джерела тромбоемболії легеневої артерії і можливий тромбоз просвіту нижньої порожнистої вени, здухвинних вен. У зв`язку з цим, як правило, це дослідження проводять як ілеокавографію. У вену вводять прямий катетер або катетер типу Pig tail з установкою його кінчика на рівні біфуркації нижньої порожнистої вени.

Умови і позиції зйомки. Серійну зйомку виконують в прямій і бічній проекціях під час ін`єкції 40-80 мл контрастної речовини «Омніпак-350» або «Ультравіст-370» зі швидкістю 15-20 мл / с. Пацієнт повинен виконати маневр Вальсальви форсованим напруженням. При дигитальной субтракційної ангіографії концентрація і обсяг контрастної речовини можуть бути істотно знижені - до 20 мл зі швидкістю введення 12-15 мл / с.

Комбінована ангіографія тазових і порожнистих вен може бути виконана одночасно введенням контрастної речовини через катетер, встановлений в паховій області, в обидві загальні стегнові вени.

Відео: КТ і МРТ. флебологічний центр "антірефлюкс"

Ангіопульмонографія - найбільш інформативний метод в діагностиці аномалій розвитку легенів, змін судинного русла, викликаних пухлиною, хронічними неспецифічними захворюваннями легенів,  бронхоектатичної хворобою,  туберкульозом, при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії, особливо якщо виражена серцево-судинна недостатність, а даних інших методів дослідження недостатньо. Послідовність комплексного рентгеноконтрастного дослідження визначається клінічною ситуацією. У всіх випадках перш за все необхідно реєструвати тиск в легеневій артерії і правих відділах серця. Потім при підозрі на масивну легеневу емболію виконують загальну ангиопульмонографию. Для уточнення локалізації емболії додатково до загальних ангіопульмонограммам виконують не тільки селективні і суперселективного катетеризації з введенням контрастної речовини в головні або часткові гілки, але і знімки в прямій, бічній або косою проекціях. І нарешті, якщо дозволяє стан хворого, проводять ілеокавографію. При підозрі на тромбоемболію легеневої артерії і наявність тромбу в нижньої порожнистої вени слід використовувати підключичний доступ в венозний русло або доступ через внутрішню яремну вену. Весь обсяг рентгеноконтрастного дослідження може бути виконано за допомогою одного катетера 7 F з відкритим кінцевим і бічними отворами. Для полегшення катетеризації стовбура легеневої артерії це повинен бути ангулірованний під кутом 110-115 ° катетер Pig tail. Загальну ангиопульмонографию здійснюють після введення 50-80 мл контрастної речовини в стовбур легеневої артерії. Кількість вводиться контрастної речовини і швидкість його введення залежать від стану хворого і ступеня легеневої гіпертензії. Якщо підвищення тиску в легеневій артерії виражене і є підозра на масивну емболію, досить ввести 50-60 мл контрастної речовини зі швидкістю, що не перевищує 25 мл / с. Якщо тиск в малому колі кровообігу в нормі, контрастну речовину можна вводити зі швидкістю до 40 мл / с. Серію знімків слід підбирати індивідуально у кожного хворого так, щоб отримати всі фази проходження контрастної речовини по судинах легенів - артеріальну, паренхиматозную або капілярну, венозну. Необхідність в додаткових селективних дослідженнях виникає не завжди. До них зазвичай слід вдаватися, коли є які-небудь сумніви щодо локалізації та обсягу ураження судинного русла легенів. Дуже часто доводиться проводити селективне контрастування лівої головної гілки в зв`язку з тим, що вона в багатьох випадках в стандартній переднезадней проекції, хоч я знаю на всьому своєму протязі. Селективну ангіографію лівої головної гілки легеневої артерії проводять у другій косою проекції. Якщо є сумніви щодо наявності або відсутності емболів в правій головної гілки, слід віддати перевагу селективного дослідженню, виконуваного одночасно в прямій і бічній проекціях. Обстеження хворих з хронічною постемболіческая легеневою гіпертензією має суттєві особливості. У всіх випадках додатково до загальної ангіопульмонографіі слід здійснювати селективне рентгеноконтрастное дослідження: справа - в прямій і бічній проекціях, зліва - в другій косою. Якщо в зв`язку з тяжкістю стану пацієнта неможливо одночасно провести весь комплекс досліджень, то його слід розділити на 2 етапи - протягом 2 днів. Необхідність такого ретельного рентгеноконтрастного дослідження диктується тим, що тромбоемболії при великій тривалості захворювання щільно фіксуються до стінки судини і можуть не визуализироваться в стандартній переднезадней проекції.