Клінічний випадок: ендометріоз
1. Пацієнт і скарги
Пол: Жінка
Вік: 41
Дата надходження: 2012-09-01
Скарги при надходженні: на загальну слабкість
2. Anamnes morbi (Анамнез захворювання)
Пацієнтка скаржилася тільки на слабкість. Однак причина звернення до клініку - Превенція нападів, які будуть описані нижче. Більше 10 років відзначалася гіпохромна анемія, що ні наводило на думку про необхідність обстеження, обмежувалася черговим аналізом крові в поліклініці за місцем проживання. Рекомендовані терапевтом препарати заліза не приймала, проте харчування було регулярним і повноцінним, що показує прагнення пацієнтки ліквідувати дефіцит заліза і підвищити гемоглобін.
Перший напад стався в кінці березня 2012 року. Днем пацієнтка зазначила озноб, підвищене потовиділення. До вечора з`явилася гостра спастическая біль в околопупочной області, більше зліва. Прийняла парацетамол, кетанов, що дозволило знизити температуру тіла лише на 2 години, але температуру тіла що пацієнтка не вимірювала жодного разу, її підвищення - суб`єктивне враження. Увечері того ж дня прийняла ампіцилін 3 таблетки, без ефекту. На наступний день (другий день нападу) за порадою подруги (!) Двічі прийняла ністатин 500 мг, проте зниження температури тіла відбулося лише на 3 день. Йому супроводжувало настання діареї без домішок до 6 разів на добу і, незважаючи середину овуляторного циклу, наступила менструація. У перший день виділення були дуже рясними, потім звичайні, тривалістю 3 дні. Наступний менструальний цикл був звичайним за тривалістю і виділенням.
В середині серпня стався другий напад, аналогічний. Початок - озноб, потім біль в животі, на 3 день діарея і прихід менструації, знову в середині циклу. З першого дня приймала ністатин курсом 10 днів, без ефекту. Виділення були середніми за обсягом.
Відео: Клінічний випадок ОКР або шизотипическое розлад
На даний момент пацієнтка побоюється повторення нападу і поступила для профілактичного лікування.
3. Anamnes vitae (Анамнез життя)
Проживає в Москві, епід.анамнез не обтяжений, працює акваріумістом (комерційне розведення декоративних рибок), заміжня, 1 дитина.
Не курить, алкоголем не зловживає, наркотики не вживає. Аллергоанамнез не обтяжений. Гінекологічний анамнез: менструації з 13 років, спочатку рясні, тривалістю 3-4 дні, 11 абортів, 1 пологи. Всі аборти без ускладнень. Близько 10 років - внутрішньоматкова спіраль. Після пологів характер менструації змінився, стали менш рясними, тривалість 2-3 дня. До пологів анемії не було. Останній огляд гінеколога - Незадовго до надходження, патології не виявив. при УЗД малого таза патології матки, яєчників не виявлено.
4. Локальний статус
5. Загальний статус
Стан: задовільний
Відео: Клінічний випадок. ДАІ ДПС
Свідомість: ясне
Шкірні покриви і видимі слизові: бліді
Лімфатична система: без патології
Пульс: 68 уд. в хв.
АД: 110/65 мм. рт. ст.
Тони серця: ясні
ЧД: 17 в хв.
Органи дихання: дихання везикулярне, хрипів немає
Мова: вологий, не обкладений
Живіт: роздутий, м`який, безболісний
Перистальтика: виразна
Перитониальной симптоматика: відсутня
Стілець: оформлений
Патологічні домішки: немає
Сечовипускання: вільно
Симптом Пастернацького: негативний з обох сторін
Інші дані загального огляду: щитовидна залоза не збільшена, симптомів гіпертиреозу немає. Температура тіла 36.2-37.0 протягом дня.
6. Проведені дослідження
Назва дослідження: ОАК
Відео: Вистава «Клінічний випадок». фрагмент 1
еритроцити - 3.448 х 10 * 12- гемоглобін - 102.3 г / л-ЦП - 0.86- ШОЕ - 58 мм / год-лейкоцити - 10.41 х 10 * 9-тромбоцити -500 х 10 * 9. Лейкоцитарна формул не змінена. В іншому - без патології.
Назва дослідження: Біохімічний аналіз крові без патології, залізо невідомо (в роботі). Коагулограма в нормі. ВІЛ, антитіла до гепатитів, сифіліс не виявлені.
Назва дослідження: аналіз сечі
колір - блідо - жовтий, рН - 5,0- уд.вес - 1009, білок - немає, цукру немає, желч. пігменти отр., уробилин норма, лей-ти -4-6 в п / зр, ер-ти - 01-2 од в п / з, оксалати - трохи, слиз трохи, бактерій небагато. Амілаза сечі: 370 од / л.
Назва дослідження: Аналіз калу
без патології, прихованої крові немає
Відео: Вистава "КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК" Астраханського драм театру
Назва дослідження: УЗД ОЧП
Ознаки помірної жировій інфільтрації печінки, помірне розширення загальної жовчної протоки, помірне потовщення стінок і негомогенной порожнини ЖП, помірний липоматоз підшлункової залози, виражений метеоризм товстої кишки, підозра на потовщення стінок прямої кишки.
Назва дослідження: УЗД малого таза
Матка помірно збільшена, в порожнині Т-подібна спіраль. Правий яєчник збільшений, містить кісту 25х16 мм, в малому тазу невелика кількість рідини (передменструальний період).
Назва дослідження: ЕГДС
Антральний гастрит з осередкової атрофією, Бульби, ДГР, кло-тест отр.
7. Попередній діагноз
Анемія неясної етіології (рясні менструації?).
8. Лікувально-діагностичні заходи
Планується консультація гінеколога, повторний аналіз крові під час менструації.
9. Заключний діагноз
Ендометріоз (?)
10. Результат
зараз хвора знаходиться на стаціонарному лікуванні
11. Коментарі автора
Так як остаточний діагноз не встановлений, дуже хочу дізнатися думку колег з приводу даного випадку. Як підтвердити або спростувати діагноз "ендометріоз"?
