Жовтяніця (надпечінкова, печінкова, підпечінкова)
Розпад еритроцитів відбувається в моноцитарно-макрофагальній системе, зокрема в зірчастіх ретікулоендотеліоцітах, Які є в кістковому мозком, селезінці, купферовськіх клітінах печінкі, а такоже в гістіоцітах сполучної тканини будь-которого органу.
Початкова етапом розпад гемоглобіну являється розрив одного метинового листочка з утвореннями вердоглобіну. Потім від молекули вердоглобіну відщеплюється атом заліза и білок Довгань. Внаслідок утворюється білівердін, Який представляет собою ланцюжок Із 4 пірольніх кілець, зв`язаних метінових листками. Далі білівердін відновлюється с помощью білівердінредуктазі и превращается в білірубін, Який зразу ж по віході з моноцітарномакрофагальної системи з`єднується з альбуміном. Вердоглобін, білівердін, білірубін, нез`єднаній з альбуміном, - очень токсичні Речовини.
Білірубін, з`єднаній з альбуміном, являється великою молекулою, вона НЕ может пройти через клубочкову мембрану нірок. Отже, непрямий, незв`язаній з глюкуроновою кислотою, що не кон`югованій білірубін НЕ віділяється з сечею. Лише при нефротичним сіндромі з неселективних протеїнурією ВІН может попасти в січу.
Залізо зв`язується білком трансферином и переноситися кров`ю до кісткового мозком. Довгань гідролізується Катепсин селезінкі до амінокіслот.
Білірубін в пространстве Діссе звільняється від альбуміну, з помощью легантінів (x, y, z Білки) проходити через сінусоїдну мембрану в гепатоцит. У ендоплазматичного ретікулумі звільняється від транспортних білків и знешкоджується: з с помощью уредін-дифосфат-глюкороніл-трансферази (УДФГТ) прієднується спочатку до 1 молекули глюкуронової кислоти, утворюється білірубінмоноглюкуронід. Це ще токсична Речовини. Потім з`єднується з іншими молекулами глюкуронової кислоти, утворюється білірубін-діглюкуронід - нетоксична Речовини. Для з`єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою потрібні певні умови - нормальна Ph, Достатньо Кількість АТФ и УДФГТ. Если умови погані, друга молекула глюкуронової кислоти не прієднується. З помощью Реакції Еберляйна визначаються в крови моно- та діглюкуронід білірубіну. У нормі моноглюкуроніду білірубіну - 20%, діглюкуроніду - 80%. Если діглюкуроніду білірубіну менше 80%, це свідчіть за патологічні Зміни в гепатоціті, Які клінічно Ще не проявляються.
Білірубін діглюкуронід наближається до жовчної мембрану и самостійно або у виде міцелі (білірубін + холестерин + (холестерол) + жовчні кислоти + фосфоліпіді) проходити через жовчну мембрану гепатоцита у жовчні ходи, капілярі та протоки. Для его віділення через мембрану нужно Достатньо Кількість ЕНЕРГІЇ, мембранозалежніх ферментів (лужної фосфатази, 5-нуклеотидази,? -глютамілтрансферазі, Сорбітдегідрогеназі та ін.), Особливо при віділенні білірубіну діглюкуроніду у складі міцелі. При недостатній кількості АТФ, мембранозв`язуючіх ферментів міцела НЕ зможу пройти через жовчну мембрану, розвінеться внутрішньопечінковій холестаз. Жовчні кислоти Із гепатоцита потрапить у кров, відкладуться в шкірі, подразнюватімуть Нервові Закінчення, віклічуть свербіж кожи. Внутрішньопечінковій холестаз может буті без жовтяніці и з жовтяніцею.
У жовчніх протоках, в тонкій кішці відщеплюється глюкуронова кислота, утворюється мезобіліноген (тобто уробіліноген). У дистальних відділах тонкої и в товстій кишках с помощью анаеробної мікрофлорі утворюється стеркобіліноген, Який в дистальних відділах товстої кишки (зокрема в прямій кішці) окіслюється до стеркобіліну и дает коричневий (жовте) забарвлення калу. У нормі за добу віділяється 300 мг стеркобіліну.
Частина мезобіліногену (уробіліногену) всмоктується в тонкій кішці, попадає у V. portae и з струмом крови переноситися в печінку, де розпадається до нетоксичних ди и трініролів.
Таким чином, в нормі в загальне коло кровообігу и в січу мезобіліноген (уробіліноген) НЕ попадає!
Если порушена функція печінкі, або остання перевантажено непрямим білірубіном (гемолітічна анемія, ее кризу) и не может захватіті и знешкодіті мезобіліноген (уробіліноген), тоді ВІН потрапляє у велике коло кровообігу, в нирки, віділяється з сечею, окисли до мезобіліну (уробіліну). ВІН надає сечі темного кольору. Мезобілін (уробілін) в сечі - це всегда патологія.
Лише невелика частина стеркобіліногену всмоктується в ніжніх відділах товстої кишки, попадає через гемороїдальні вени в нижню підлозі вену и далі віділяється з сечею нирки. У сечі окіслюється до стеркобіліну и дает солом`яно-жовтий колір сечі. У нормі за добу віділяється 4 мг стеркобіліну.
На превеликий жаль, в клінічній практике стеркобілін, Який є в нормі в сечі, назівають уробіліном. Це невірно.
В крови в нормі по Ендрашеку 20 мкмоль / л Загальна білірубіну, з них кон`югованого (зв`язаного, прямого) 5 мкмоль / л (25%), некон`югованого - 15 мкмоль / л (75%). Если Кількість прямого білірубіну в крови збільшується (например, до 10 мкмоль / л), це свідчіть про захворювання печінкі. Если Кількість непрямого білірубіну зроста более 15 мкмоль / л, це свідчіть за гемоліз або дефіціт легантіну. Отже, Порушення пігментного обміну можна поставити до з`явиться жовтяніці, яка з`явиться при загально білірубіні 43мкмоль / л и более.
Коли в 5 разів более від норми підвіщується прямий (зв`язаний, кон`югованій) білірубін, це может свідчіті за холестаз, у 10 разів - за гепатит.
Прямий білірубін віділяється з сечею при підвіщеній концентрації его в крови.
Загальнопрійнятою класифікацією жовтяніць є класифікація А.Ф. Блюгер
Розрізняють:
ІІ. Паренхіматозні.
ІІІ. Підпечінкові жовтяніці.
Паренхіматозні жовтяніці в свою черга діляться на 4 підтіпі:
- паренхіматозні цітолітічні
- цітолітічно-холестатічні
- холестатічні
І. Надпечінкова жовтяніця зумовлена підвіщенім розпад еритроцитів або їх недозріліх попередніків. Наслідком цього є Підвищення Утворення білірубіну, вівесті Який печінка Повністю нездатна.
Головною причиною надпечінкової жовтяніці є спадкові та набуті гемолітічні анемії. Кроме того, вона может буті при значних гематомах. При гемолітічніх анеміях (надпечінковій тип жовтяніць) колір кожи лимонно-жовтий, інтенсівність забарвлення збільшується во время криз. В анамнезі могут буті вказівки на наявність подібніх захворювань у родічів, з`явилися жовтяніці Вперше у дитячому віці, ее підсілення во время перебування на холоді. При обстеженні Хворов спостерігається спленомегалія та Інколи гепатомегалія. В крови: анемія, ретикулоцитоз, зниженя осмотічної резістентності еритроцитів, Підвищення вмісту непрямого білірубіну, незв`язаного з глюкуроновою кислотою. Рівень жовчніх кислот не підвіщеній- білірубін в сечі відсутній. У сечі з`явиться мезобіліноген (уробіліноген), Який окислюватися до мезобіліну (уробіліну) и розцінюватіметься як результат перевантаження гепатоцитів непрямим білірубіном. До захоплення мезобіліногену (уробіліногену) и переробки последнего до ди- и тріпіролів у гепатоцитів "руки не доходять". Січа буде мати темне забарвлення. Кал темний, Реакція на стеркобілін різко позитивна. Із других ДОСЛІДЖЕНЬ часто позитивна Реакція Кумбса, віявляються теплові та холодові антитіла в сіроватці крови, підвіщеній рівень сіроваткового заліза. При цьом Враховується тип гемолізу - інтра- та екстрасудінній.
ІІ.1. Паренхіматозні (внутрішньопечінкові) жовтяніці І типу доброякісні ферментопатічні це:
- синдром Жильбера, Який розвівається внаслідок генетично обумовлених зниженя уредін-дифосфат-глюкоронілтрансферазі (успадковується за аутосомнодомінантнім типом) або внаслідок дефекту в процесі зв`язування білірубіну з легантінамі (транспортними білкамі x, y i z) i транспортування его з простору Діссе в гепатоцит. В крови незначна підвіщується Кількість непрямого білірубіну без ознака гемолізу - до 70 мкмоль / л, Рідко до 140 мкмоль / л. В основному хворіють хлопці. Періодічно вінікає жовтяніця во время фізічного НАВАНТАЖЕННЯ, при перебігу інфекційніх та других Важко хвороб, при переохолодженні, при голодуванні. Печінкової недостатності НЕ буває. Прогноз добрий.
- синдром Калька з`являється после перенесеного Гостра вірусного гепатиту, в Основі патогенезу лежить ті ж, что и при сіндромі Жильбера, но прояви ізольованої непрямої гіпербілірубінемії знікають через 1,5 місяця. Слід діференціюваті з рецидивом вірусного гепатиту.
- Синдром Кріглера-Найяра - Гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну як результат вродженого дефіціту уредін-дифосфат-глюкоронілтрансферазі. Розрізняють два типи:
- І тип зустрічається лишь у новонароджених (успадковується аутосомно-рецесивний), характерізується відсутністю уредін-дифосфат-глюкоронілтрансферазі, значний непрямий гіпербілірубінемією, что віклікає ядерної жовтяніцю и смерть від неврологічніх ускладнень відразу ж после народження.
- ІІ тип (успадковується за аутосомнодомінантнім типом) зустрічається у дорослих, віклікається недостатністю синтезу та низька актівністю уредін-дифосфат-глюкоронілтрансферазі, характерізується незначна, невіраженою жовтяніцею. За рахунок Зменшення моноглюкуроніду, буде Зменшення діглюкуроніду білірубіну. Неврологічні Симптоми відсутні, жовтяніця зменшується під Вплив фенобарбіталу.
- Синдром Люсі-Дріскіла - Жовтяніця зустрічається у дітей, если у молоці матері з`являється 3-a-20-b-прегналдіала - токсична Речовини.
- Синдром Добіна-Джонсона - Спадкового хвороба, обумовлена порушеннях транспорту кон`югованого білірубіну з гепатоцитів через жовчно-білірубінову мембрану в жовч, яка проявляється в основному жовтяніцею з помірнім збільшенням в крови зв`язаного білірубіну, успадковується за аутосомно-домінантнім типом. При лапароскопії печінка и селезінка ма ють чорний колір, Який обумовлення порушеннях катаболізмом норадреналіну в печінці, в результате з норадреналіну утворюється Меланін. При біопсії и в центрі часточок - грубозернистий зеленкуватий-коричневий пігмент.
- синдром Ротора - Гіпербілірубінемія за рахунок зв`язаного білірубіну. Печінка и селезінка НЕ збільшені. Печінкові Клітини НЕ містять в Собі пігменту.
ІІ.2. Паренхіматозні цітолітічні жовтяніці вінікають внаслідок органічного Ураження гепатоцитів. Вміст гепатоцитів попадає в кров. Підвіщеній прямий и непрямий білірубін в крови. Підвіщується Активність протоплазматічніх ферментів (АЛТ, АСТ, глютаматдегідрогеназа, фруктозодіфосфатальдолаза, аргіназа, кетозомонофосфатальдолаза). У сечі может буті зв`язаний білірубін, в калі мало стеркобіліну. Цітолітічні жовтяніці - один з найчастішіх сіндромів Гостра и хронічніх пошкоджень печінкі. Буває при Гостра та хронічному гепатіті, інфекційному мононуклеозі, лептоспірозі, алкогольних Ураження печінкі, цироз, гепатоцелюлярна раці, цієї токсичної медикаментозних гепатитах (ізоніазіл, індометацин, парацетамол та інші нестероїдні протізапальні), шоковій печінці, гострій серцевій недостатності, хронічній серцевій недостатності ТОЩО.
ІІ.3. Паренхіматозні цітолітічно-холестатічні жовтяніці - Важкі жовтяніці з скроню гіпербілірубінемією и кон`югованого та некон`югованого білірубіну та явіщамі внутрішньопечінкового холестазу. Зустрічаються при Важко перебізі вірусніх гепатітів В, С, дельта, F та ін., Гострив алкогольних гепатитах, особливо на фоні цироз печінкі, хронічніх активних вірусніх гепатитах, хронічному аутоімунному гепатіті та медикаментозних гепатитах (аймалін, тубазид, аміназін, рифампіцин,? -меркантопурін , циметидин, піперазін та ін.), первинна біліарному цірозі печінкі. Підвіщена Активність цітолітічніх та мембранозалежніх ферментів.
ІІ.4. Холестатічні жовтяніці зустрічаються при Гостра та хронічніх вірусніх гепатитах, гострив медикаментозних гепатитах (тестостерон, анаболічні стероїди, протізаплідні препарати та ін.), у вагітних в последнего тріместрі вагітності, при алкогольних гепатитах. Если причина не віяснена, то це ідіапатічній доброякісній рецидивуючий холестаз.
При холестатичних жовтяніцях переважає кон`югованій білірубін у крови. Клініка нагадує механічну жовтяніцю, но механічніх перешкоду немає. Ускладненій Перехід білірубіну з гепатоцита в жовчній прохід, як самостійно, так и в складі міцелі. Завдяк последнего - свербіння кожи. В крови підвіщується Кількість мембранозалежніх ферментів. Темного кольору січа вказує на віділення кон`югованого білірубіну. Стеркобіліну в калі Небагато.
ІІІ Підпечінкова жовтяніця (механічна) розвівається при перешкоді току жовчі Із жовчніх Шляхів в дванадцятіпалу кишку. Етіологічні фактори: обтурація конкрементами, пухлина, паразитами, збільшенімі лімфовузламі, післяопераційне звуження Загальна жовчного протоку, атрезія жовчніх Шляхів та ін. В крови підвіщеній білірубін в основному за рахунок зв`язаного, ахолія калу. У сечі НЕ буде ні стеркобіліну, ні мезобіліну (уробіліну), может буті зв`язаний білірубін.
Поряд з аналізом клінічного перебігу захворювань, велику Рамус Надаються результатами УЗД, біохімічнім Показники обміну білірубіну: цітолітічному та холестатичним синдромам, данім ФГДСЮ лапароскопії, біопсії, контрасное та ізотопнім методам дослідження.
Діференційній діагноз слід Проводити самперед между типами та варіантамі жовтяніць, з врахування етіологічного фактору та варіантів перебігу хвороби у кожного конкретного хворого.
Тактика лікаря Залежить від варіанту (типу) жовтяніці, ступенів ее враженості, етіології, наявності ускладнень та основних (супутних) захворювань, функціонального стану печінкі та віразності гепатоцелюларної недостатності
Основними методами лікування могут буті як консерватівні, так и хірургічні. Підхід діктується етіологічнім фактором жовтяніці, ступені компенсації порушених функцій, загально станом хворого та ін.
Дози медікаментів залежався від ступенів віразності та характеру жовтяніці, ее причини, функціонального стану печінкі, віку хворого та ін.
Санаторно-курортне лікування прізначається обмежена, ВРАХОВУЮЧИ етіологічній фактор та стадію перебігу захворювання.
Вирішення вопросам експертизи непрацездатності Залежить від захворювання, что прізвело до Виникнення синдрому жовтяніці, щаблі гепатоцелюлярної недостатності, віку, професії хворого.
Печінкова кома - Гостра дістрофія печінкі, портосистемного енцефалопатія -порушення свідомості, Пожалуйста пов`язане з глибоким прігніченням Функції печінкі.
