Печінкова жовтяниця з некон`югірованная билирубином - диференційний діагноз жовтяниці
Білірубін утворюється з гема і надходить у кров у зв`язку з альбуміном. Ця форма білірубіну нерастворима в воді. У печінкових синусоїдах білірубін переноситься з плазми крові в гепатоцит. Під час проходження через мембрану гепатоцита білірубін звільняється від зв`язку з альбуміном. На шляху від кровоносної капіляра до жовчного він з`єднується з глюкуроновою кислотою. Ця реакція здійснюється на мікросомах гепатоцитів і каталізується ензимом глюкоронілтрансферази.
Будь-яка причина, здатна порушити захоплення білірубіну гепатоцитами або його кон`югацію з глюкуроновою кислотою, призведе до накопичення в крові некон`югованого білірубіну. Цей білірубін дає непряму реакцію з реактивом Ванденберга, він не розчиняється у воді і не виявляється в сечі. Накопичення в крові некон`югованого білірубіну є обов`язковою ознакою вроджених негемолитическими желтух, серед яких в даний час розрізняють синдроми Жильбера, Криглера - Найяра, Люсі - Дріскол і деякі інші (придбані) жовтяниці.
синдром Жильбера. Накопичення некон`югованого білірубіну в крові найчастіше проявляється у вигляді синдрому Жильбера, описаного вперше в 1901 р Ця вроджена негемолітична жовтяниця розвивається внаслідок порушення захоплення білірубіну на судинному полюсі гепатоцита і внаслідок порушення його транспорту до микросомам ЕПР гепатоцитів. У деяких хворих вдається виявити ще й не різко виражений дефіцит глюкоронілтрансферази. Друга із зазначених різновидів хвороби протікає помітно важче першої.
Хворіють частіше жінки. Клінічні ознаки хвороби з`являються вперше зазвичай в періоді статевого дозрівання. Коли хвороба з`являється після зазначеного віку, її необхідно диференціювати від постгепатитних гипербилирубинемии. У найлегших випадках синдрому Жільберазахват і виділення бромсульфталеіна і бенгальського рожевого печінковими клітинами не порушені (Ло et al., 1974).
Хвороба передається у спадок по аутосомно-домінантним типом, тому розпитування хворого про желтухах у родичів може надати значну допомогу в діагнозі страждання. При обстеженні хворих на синдром Жильбера виявляються помірна жовтяниця і астенічний синдром. Вміст білірубіну в кров`яної сироватці коливається від 0,02 до 0,04 г / л. Інфекція, важка фізична або розумове навантаження супроводжуються посиленням жовтяниці. Під час загострення хвороби помітно посилюється вираженість астенічного синдрому з його характерними скаргами на швидку стомлюваність, дратівливість. Розміри печінки і селезінки залишаються нормальними.
Обговорюючи діагноз синдрому Жильбера, необхідно враховувати, що, незважаючи на тривалу жовтяницю, ці хворі не відчувають свербежу. Функції печінки у них залишаються без змін, сеча не містить білірубіну, а призначення кортикостероїдів не супроводжується зниженням концентрації білірубіну в крові.
Вміст непрямого білірубіну в крові у 3-4% хворих, які перенесли вірусний гепатит, залишається підвищеним протягом 1 / 2-2-3 років. Цю Постгепатитних гипербилирубинемию часто приймають за рецидив гепатиту. Постгепатитних гіпербілірубінемія зустрічається частіше у молодих чоловіків, протікає з періодичним посиленням і ослабленням жовтяниці і закінчується завжди благополучно. Загострення хвороби викликаються фізичними і емоційними навантаженнями, прийомами алкоголю. В основі синдрому лежить порушення здатності гепатоцитів захоплювати білірубін з крові і транспортувати його до микросомам.
Печінка при Постгепатитних синдромі часто буває злегка збільшеною, але функції його залишаються нормальними. Пункційна біопсія не виявляється ні ознак паренхіматозної дегенерації печінкових клітин, ні ознак запалення в стромі органу. Негемолітична жовтяниця з підвищеним вмістом непрямого білірубіну в крові може спостерігатися і після токсичного гепатиту, і після призначення екстракту чоловічої папороті.
Сімейна негемолітична жовтяниця новонароджених (синдром Криглера - Найяра) відноситься до числа надзвичайно рідкісних хвороб. Концентрація непрямого білірубіну в крові при цьому синдромі підвищується внаслідок порушень процесу його кон`югації з глюкуроновою кислотою. Розрізняють дві форми болезпі. В одних випадках в печінкових клітинах, отриманих при аспіраційної біопсії, відзначається повна відсутність глюкоронілтрансферази, в інших - виражене зниження її активності.
Незабаром після народження у дитини з`являється жовтяниця, інтенсивність якої поступово наростає. При повній відсутності глюкоронілтрансферази концентрація білірубіну в крові швидко досягає 0,2-0,4 г / л. Накопичення його в базальних гангліях головного мозку супроводжується тяжкою неврологічною симптоматикою. Білірубін при цьому типі синдрому в жовч не надходить. Діти вмирають, зазвичай не досягнувши віку 1 року.
Знижена активність глюкоронілтрансферази передається як рецесивна ознака. Жовтяниця у цих дітей виявляється менш важкою. Ядра головного мозку не пошкоджуються. Невелика кількість білірубіну кон`югує з глюкуроновою кислотою і надходить в жовч. Ознак гемолізу не виявляється, і всі функціональні проби печінки виявляються нормальними, включаючи і бромсульфалеіновой пробу.
Описані випадки важкої сімейної негемолитическими жовтяниці, при якій активність глюкоронілтрансферази в печінкових клітинах здорових тварин пригнічується кров`яної сироваткою хворих дітей (Сінді Люсі - Дріскол). Негемолітична жовтяниця немовлят може бути і придбаної. Описані випадки тривалої негемолитическими жовтяниці, що розвилася в зв`язку з годуванням дитини грудним молоком. Накопичення в крові непрямого білірубіну викликалося придушенням активності глюкоронілтрансферази За-20 | 3-прегнандіол, який був виявлений в грудному молоці годувальниці.
Тимчасове підвищення концентрації в крові некон`югованого білірубіну спостерігається іноді після прийому алкоголю, під час терапії протизаплідними пігулками, що містять естрогени, під час менструації, вагітності, а також під час терапії засобами, які виділяються з гепатоцита темп ж транспортними системами, що і білірубін. До числа їх відносяться: рифадин, морфін, контрастні засоби, що застосовуються для холангиографии і холецистографии.
Печінкові і м`яса птиці форми жовтяниці з накопиченням в крові некон`югованого білірубіну можуть бути розмежовані безпосередньо біля ліжка хворого. При всіх непечінкові формах завжди спостерігаються постійно високі цифри ретикулоцитів. Високий ретикулоцитоз дозволяє надійно виключити вроджені та набуті негемолітичні жовтяниці з накопиченням в крові непрямого білірубіну. Більш-менш виражений гемоліз супроводжується анемією. Важливість цієї ознаки в діагностичному відношенні видно з того, що стара назва «гемолітична жовтяниця» було замінено новим - «гемолітична анемія».
Не менш важливе диференційно-діагностичне значення мають і інші ознаки, які неважко виявити біля ліжка хворого. Особливо велике значення слід надавати розмірами селезінки. При гемолітичних жовтяниці вона, як правило, збільшена, а при вроджених негемолитическими желтухах завжди має нормальні розміри.
Раптове підвищення температури тіла при гемолітичної анемії завжди супроводжується появою або помітним посиленням болю в животі, суглобах, кістках кінцівок або хребетного стовпа. Слідом за лихоманкою відзначається посилення жовтяниці, підвищення ретикулоцитоза і розвиток більш важкої анемії. Іноді спостерігається гемоглобінурія, яка вказує на внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів. Перераховані ознаки невідомі при печінкових желтухах з накопиченням в крові пекон`югірованного білірубіну.
