Ферментопатичні гипербилирубинемии

Ферментопатичні гипербилирубинемии (доброякісні пігментні гепатози) - Гіпербілірубііеміі переважно за рахунок некон`югованій (непрямий) фракції жовчного пігменту, пов`язані з генетично зумовленими дефектами ферментів печінки, що беруть участь в кон`югації, транспортуванні і частково - екскреції білірубіну. Протікають, як правило, доброякісно, без грубих морфологічних змін печінки і вираженого гемолізу.

Епідеміологія
Некон`югірованная гіпербілірубінемія досить поширена, особливо серед молодих чоловіків. У різних країнах гіпербілірубінемія спостерігається у 1-5% населення.

До особливостей найбільш поширеного захворювання цієї групи - хвороби Жильбера (сімейна некон`югірованная негемолітична гіпербілірубінемія) відносять чоловіча стать, молодий вік і убогість загальноклінічних проявів.

Серед некон`югованих гіпербілірубінемія основну масу складають хвороба Жильбера і примикають до неї синдроми. Решта гіпербілірубінемій зустрічаються дуже рідко (синдроми Криглера - Найяра, Дубина - Джонсона, Ротора). Точних статистичних даних про частоту цих синдромів немає.

У 54 чоловіків зі стабільною некон`югованій гіпербілірубінемією, з нормальними показниками інших основних функціональних тестів і відсутністю в сироватці крові маркерів вірусного гепатиту В були проведені пункційна біопсія печінки і весь комплекс необхідних досліджень. Результати стаціонарного обстеження цих хворих: хвороба Жильбера - у 34 (63%), в це число входять і так звана постгепатитних гіпербілірубінемія (23 людини). У решти 20 осіб виявлені гіпербілірубінеміческая форма хронічного персистуючого гепатиту (можливо, поєднання персистуючого гепатиту з хворобою Жильбера) у 11 чоловік (20,4%), алкогольні гепатопатии у 5 (9,2%), реактивний гепатит (можливо, в поєднанні з хворобою Жильбера) у 3 (5,6%) і хронічний активний гепатит у 1 людини (1,8%).

Етіологія і патогенез
Порушення обміну жовчних пігментів, що протікають з гіпербілірубінемією, можуть бути викликані різними причинами:
1) збільшенням продукції некон`югованій форми пігменту в основному за рахунок підвищеного гемоліза-
2) зниженням захоплення печінкою некон`югованого білірубіну із сироватки крові-
3) порушенням кон`югації білірубіну в печінки-
4) виходом білірубіну з пошкодженого гепатоцита (наприклад, при різко вираженому цитолізі) прямо в кров-
5) порушенням секреції жовчі з гепатоцита в жовчний капілляр-
6) порушенням циркуляції жовчі по внутрішньопечінковий і позапечінкових жовчних шляхів.

Перші три порушення тягнуть за собою підвищення рівня в сироватці крові переважно некон`югіроваyного білірубіну, другі три - преімущестаенно кон`югованої форми білірубіну. У цьому розділі в основному будуть обговорюватися гіпербілірубінемій, пов`язані з другою, третьою і п`ятою причинами.

Доброякісно поточні жовтяниці були описані вперше в 1901 р A. Gilbert і P. Lerboullet під назвою «простий сімейної холемии». У походження короткочасних, транзиторних гіпербілірубінемія важливу роль відіграють інтоксикації алкоголем і ліками (сульфаніламідні препарати, левоміцетин, індоцід, екстракт чоловічої папороті і ін.). Іншою причиною транзиторних гіпербілірубінемія у практично здорових людей є різні інтеркурентних інфекції (пародонтальні гранульоми, хронічний тонзиліт та ін.). Дещо рідше серед причин виявляються минущі порушення кровообігу після фізичних навантажень або травм. Нарешті, нерідко гіпербілірубінемія з`являється після важких перевтоми, а також голодування, проведеного з лікувальною метою.

Хвороба Жильбера відноситься до спадкових захворювань, що передаються по аутосомно-домінантним типом. У патогенезі захворювання відіграють роль, по-перше, порушення транспортної функції білків (глутатіонтрансферази і ін.), Що доставляють некон`югірованная-ний білірубін до гладкому ЕПР (микросомам) гепатоцита і, по-друге, неповноцінність ферменту мікросом УДФ-глюкуронілтрансферази, за допомогою якого здійснюється кон`югація (з`єднання) білірубіну з глюкуроновою та іншими кислотами.

Окремі дослідники зближують хвороба Жильбера з варіантом гемолітичної хвороби. Проти цієї концепції свідчать відсутність анемії, своєрідні порушення функції печінки - зокрема, уповільнений кліренс нікотинової кислоти і рифампіцину, а також тісний зв`язок в окремих сім`ях між синдромом Криглера - Найяра і Жильбера, що говорить на користь однотипності патології цих двох станів. Правда, деяке зниження тривалості напівперіоду життя еритроцита до сих пір не знаходить пояснення.

У розвитку синдрому Люсі - Дріскол провідна роль відводиться 3-а-20-прегнандіол материнського молока, блокуючого УДФ-глюкуронілтрансферази.

Класифікація

I. гіпербілірубінемія за рахунок некон`югованого білірубіну.
1.1. Хвороба Жильбера і пов`язаною з нею синдром Калька (постгепатитних варіант).
1.2. Синдром Криглера - Найяра, I і II тип.
1.3. Синдром Люсі - Дріскол.

2. гіпербілірубінемії за рахунок некон`югованого і кон`югованого білірубіну.
2.1. Синдром Дубина - Джонсона.
2.2. Синдром Ротора.

Примірна формулювання діагнозу:
1. Хвороба Жильбера (постгепатитних варіант).
2. Синдром Дубина - Джонсона (клінічно безсимптомний).